活体右半肝移植肝中静脉取舍选择与供受者的安全性

目的 根据术前CT评估供体残余肝脏比例(RLV%)和评估移植物重量与受者体重比(GRWR),参考肝中静脉解剖情况等因素制定术前肝中静脉(MHV)切取分配方案,研究这种分配方案对活体肝移植供、受体安全的影响,并为今后临床工作提供参考.方法 同一外科小组连续73例活体右半肝肝移植病例按术前肝中静脉分配方案,切取肝中静脉28例,不切取肝中静脉45例.对供受者性别、年龄、体重、手术时间及失血量等基本资料,移植物重量、无肝期、供肝冷保存时间、围术期供受者存活率、小肝综合征发生率以及供受者术后肝功能恢复情况等移植物相关资料进行比较.结果 两组供者术中均未输注血制品,术后均无死亡及小肝综合征发生病例.1例受体术后6 d出现移植肝急性肝坏死转尸体肝移植后痊愈,1例发生小肝综合征保守治疗后痊愈,受者围手术期死亡1例(术后30 d),死亡原因为全身播散性感染并发呼吸功能衰竭旭肝功能已恢复正常.切取MHV组与不切取MHV组之间受者年龄、供体体重小于受体病例所占比例、实际GRWR、移植物重量、移植物冷保存时间、受体术后ALT最高值问差异有统计学意义.结论 这种以术前CT评估供者残肝比例和评估GRWR为分类标准,重点参考MHV解剖因素的MHV取舍方案对供、受者均是安全的.     

活体肝移植的几点关键外科技术

目的:探讨活体肝移植的几点关键外科技术。方法:2001年1月至2002年3月底,实施活体肝移植11例,其中左半肝8例,左外叶1例,成人右半肝2例;根据术前CT、血管造影和术中B超确定肝切除线,超声电刀离断肝实质,经门静脉灌注原位获取。受体手术采用保留腔静脉的全肝切除。移植肝原位植入.肝静脉重建采用扩大成型吻合技术,显微技术吻合肝动脉,胆道重建采用端端吻合,置“T”管引流。结果:11例供体术后顺利康复出院,未发生严重并发症。11例受体中,1例发生肝动脉血栓形成需再次肝移植,1例因不可逆转的严重排斥反应,于术后72 d死亡。10例受体康复出院,肝功能、铜氧化酶恢复正常。结论:活体肝移植对供体是相对安全的。管道重建技术是活体肝移植的重要环节。术前、术中了解供体的解剖变异并正确处理,可降低并发症发生率。     

活体肝移植肝中静脉的重建

活体肝移植是由健康人切取部分肝组织做为供肝进行肝移植的一种方法。近年来研究发现,采用不包括肝中静脉干的右半肝移植,如果不重建肝中静脉,移植后会引起肝中线右侧附近的肝段（V5和V8）淤血。反过来,重建肝中静脉就能有效减少肝静脉淤血的区域。如果含肝中静脉右半肝供肝,特别是供体残肝体积〈35%时术后发生肝功能衰竭的可能性很大。因此,既要避免小肝综合征和移植物失功,又要确保供体的安全,是成人活体肝移植能否推广的关键。肝中静脉重建是解决这一难题的最好方法之一。     

小肝移植物与小肝综合征

小肝移植物和小肝综合征是限制成人活体肝移植进一步应用的重要因素。小肝移植物是指移植物与受者质量比小于0.8%或移植物体积与受者标准肝体积比小于40%。小肝综合征是指移植物不能满足受者的功能需要,引起肝功能障碍,包括凝血病、腹水、长期胆汁淤积和脑病,甚至伴有肺功能衰竭和肾功能衰竭,如果不行再次肝移植常会导致受者死亡。小肝综合征的发生与多种因素有关,如移植物大小、潜在病变、再生能力、流入道、流出道情况,受者病情轻重等。门静脉过度灌注、静脉病变、肝动脉缓冲效应在小肝综合征早期和晚期的临床和组织病理学表现中起重要作用。小肝综合征的防治措施,主要集中在两个方面:选择更大的移植物和进行门静脉压力和血流的调控。门静脉压力和血流的调控,可能是成功采用更小移植物进行成人活体肝移植的关键所在。     

肝移植供体肝脏的获取与修剪

获取功能良好、机械损伤轻微的供肝是临床肝移植成功的关键［１］。供肝的切取通常有标准切取和快速切取两种方法。标准切取法是针对脑死亡供者施行的取肝技术。快速切取法是针对心脏刚停跳的新鲜尸体或血流动力学不稳定的脑死亡供体施行的取肝技术。鉴于我国目前供肝的获取现状 ,绝大部分供肝通过快速切取法而获得。我院１９９３年至２００１年７月共获取肝脏７３例 ,成功开展肝移植术６５例。现将快速切取及修剪供肝的经验作一小结。１．供肝来源我院行快速切取法取肝共７３例 ,男∶女为５２∶２１ ,年龄１８～４０岁 ;其中联合取肾脏７１…     

应用尸体静脉移植物重建成人右半肝活体肝移植肝静脉

目的:探讨尸体静脉移植物在成人间右半肝活体肝移植肝静脉重建中的应用价值。方法:对我院器官移植研究所2007年6月至2008年1月收治的9例成人间右半肝活体肝移植病例,采用在4℃UW液中保存7 d 以内的尸体静脉移植物重建供肝Ⅴ、Ⅷ段肝静脉粗大属支以及右肝下静脉,回顾分析相关资料,总结处理经验。结果:利用尸体静脉移植物重建肝Ⅴ、Ⅷ段肝静脉以及右肝下静脉流出道的例数占同期实施的成人间活体肝移植的81.8%(9/11),其中架桥重建1支肝静脉6例,架桥重建2支肝静脉2例,架桥重建3支肝静脉1例。9例患者中,1例患者术后14 d死于肾功能衰竭和肺部感染,超声检查血流通畅,未发现架桥静脉血栓,余8例患者术后随访9～15个月,架桥肝静脉累计通畅率为:3个月72.7%(8/11)、6个月54.5%(6/11) 和9个月36.5%(4/11),移植肝脏再生均衡,右肝端面Ⅴ或Ⅷ段无明显充血和肝萎缩坏死,肝功能正常。结论:采用在4℃ UW液中保存7 d以内的尸体静脉移植物重建肝Ⅴ、Ⅷ段肝静脉粗大属支以及右肝下静脉是一种简单、安全和有效的成人间右半肝活体肝移植肝静脉重建方法。     

提高供肝灌注切取质量减少肝移植手术后胆道损伤并发症

[目的]探讨肝移植术供肝的灌注、切取和修整方法,以进一步减少肝移植手术后胆道损伤并发症。[方法]总结分析2002年5月-2005年5月采用不同方法快速原位灌注、快速切取以及修剪的437例供肝。[结果]437例供肝无1例原发肝脏无功能发生,但67例患者发生轻重不同的胆道损伤并发症,其中3例患者行二次肝移植治愈,其他患者行胆道引流和胆道镜治疗治愈或好转。[结论]合理的供肝灌注、切取和修剪,可有效的减少肝移植手术后胆道损伤并发症。     

彩色多普勒超声在活体肝移植术中的应用价值

目的 探讨彩色多普勒超声在活体肝移植术中的应用价值.方法 选用彩色多普勒手术专用探头,在33例亲体肝移植术中观察记录肝中静脉及其分支结构的解剖信息,监测11例供肝植入血管重建后疑似肝血流异常病例的血管血流通畅情况.结果 术中确认37例供体(其中双供体肝移植4例)肝中静脉全程走行并指导供肝切除分界线的选择;手术结束前发现1例肝动脉部分血栓形成、1例肝动脉痉挛、1例门静脉扭曲、1例门静脉急性血栓形成、1例门静脉远端陈旧性机化血栓未彻底取除、1例门静脉吻合口成角狭窄.结论 在活体肝移植术中运用彩色多普勒超声可以指导选择最佳的肝脏切面,避免损伤重要结构,准确的评估血管吻合后血流的通畅情况.     

活体猪肝移植供肝切取方法探讨

目的：探讨猪活体肝移植供肝切取的方法及临床应用价值。方法选取10例体重在10 kg 左右的杜洛克幼猪,在全麻下切取其左外叶,并进行模拟灌注。结果入选10例幼猪手术全部成功,无术中死亡,切取的猪肝左外叶完整,模拟灌注效果满意。结论在活体猪肝移植的实践中,猪肝左外叶是比较合适的供肝移植物,对于没有条件进行人体肝移植的医疗单位来讲,可以明显提高肝胆外科医生对于肝脏解剖的深入认识,提高手术操作水平,具有较高的实践价值。     

肝移植肝肾联合快速切取体会

目的：探讨提高和完善供肝切取修整与保存技术,提高器官利用率,减少肝移植术后近、远期并发症的发生。方法：2000年1月～2010年5月我院实施肝肾联合快速切取手术32例,快速切取技术采用原位腹主动脉、门静脉系统UW或HTK液灌注,整块切取肝脏、双侧肾脏。结果：供肝热缺血时间为3～6min,平均4min,冷缺血时间3～17h,平均8h,肝动脉解剖变异4例,术中肠系膜上静脉插管26例,门静脉插管4例,肠系膜下静脉插管2例。供肝均进行了肝移植手术,无肝脏弃用。1例行肝肾联合移植,1例行劈离式肝移植。结论：脑死亡供者肝肾联合快速切取技术能够可最大限度地缩短热缺血时间,有效避免变异血管损伤,为移植手术的成功提供了可靠的保证。     

Small-for-size graft in liver transplantation

Controversies on small-for-size (SFS) graft in liver transplantation have evolved in parallel with the history of living donor liver transplantation for adults. It is true that the liver regenerates rapidly within a limited threshold. But 'normal' liver weight itself is variable and the influences of variable liver graft and extrahepatic factors are not negligible in pathological condition. Clinical features of 'SFS syndrome' are neither specific nor inevitable in low-weight liver and many other factors than actual graft weight contribute to their occurrence. Among them, early elevation of portal venous pressure highly probably plays a key role. In the clinical trials of surgical modification and local pharmacological manipulation targeting portal hemodynamics and tissue congestion, it may be the time to discard an excessive fear for SFS grafts and to minimize unnecessary withdrawal from the opportunity of transplantation.     

肝肾联合供体快速切取技术的探讨

目的 探讨适用于临床的肝肾联合供体快速切取方法.方法 对48例肝肾联合供体快速切取资料作回顾性分析.结果 成功获取可利用的肝脏44个,肾脏96个.施行44例同种异体肝脏移植.1例出现原发性移植肝无功能,1例术后出现DIC.其余均平稳渡过围手术期.结论 原位灌注肝肾联合供体快速切取技术是理想的肝肾切取方法,不仅充分利用了供体器官,而且可缩短热缺血时间,提高移植器官保存质量,降低器官的废弃率.     

肝移植术后营养支持对移植肝功能影响

目的:探讨非全肠外营养(TPN)、传统TPN及添加丙氨酰谷氨酰胺(Ala-Gln)的TPN对肝移植后移植肝功能的影响。方法:将35例肝移植患者随机分3组:术后未经TPN(饮食组)、不添加Ala-Gln的TPN组(传统组),添加Ala-Gln的TPN组(二肽组)。TPN于术后第2天予以等热量(每千克体重104.6kJ)、等氮量(每千克体重0.16g)共7天。监测术后第2、9天肝功能指标。结果:移植后第9天,二肽组的胆碱酯酶(CHE)与饮食组和传统组比较有更显著的升高(P<0.01);传统组、二肽组的载脂蛋白B(APOB)与饮食组比较有更显著的升高(P<0.01);二肽组的天门冬氨酸氨基转移酶(AST)与饮食组和传统组比较有更显著的下降(P<0.01、P<0.05)。结论:肝移植术后进行TPN治疗,有利于移植肝合成功能的改善和缺血再灌注损伤的修复;而添加Ala-Gln的TPN治疗则更为有利。     

3例同种异体肝移植供肝切取护理体会

目的：探讨肝移植术供肝取中如何减少肝热缺血时间的护理配合措施。方法：术前完善各项准备工作，术中快速、敏捷、准确配合，快速完成插管灌注，使供肝得到及时保护，妥善保存供肝。结果：3例肝移植均获成功，供肝切取手术顺利，平均热缺血时间5.5min，最短一次热缺血时间仅4.5min。结论：保证供肝的活性是肝移植成功与否的关键所在，需要多方配合，其中手术护理配合也起着重要的作用。     

银杏叶提取物预处理对大鼠移植肝的保护作用

目的探讨在大鼠移植肝缺血再灌注损伤中TNF-α,IL-1的表达及银杏叶提取物的保护作用.方法采用Kamadas袖套法建立大鼠原位肝移植模型.将大鼠随机分成假手术组(SO组)、生理盐水对照组(NS组)、银杏叶提取物预处理组(EGb组).观察移植肝再灌注后2 h、6 h和24 h肝组织中TNF-α、IL-1含量及血清ALT、AST活性和肝组织学变化及银杏叶提取物对上述指标的影响.结果移植肝缺血再灌注损伤时血清ALT、AST含量,肝组织TNF-α、IL-1活性明显升高(P＜0.01),肝细胞形态学发生异常变化.银杏叶提取物预处理组,上述指标的异常变化均明显减轻,其差异有显著性(P＜0.01).结论TNF-α、IL-1是肝缺血再灌注损伤(Hepatic Ischemia/Reperfusion Injuq,HIRI)的重要发病因素,银杏叶提取物可通过降低TNF-α、IL-1,减轻HIRI.对供肝有保护作用.     

供鼠营养状态对移植肝脏功能影响的实验研究

目的:探讨供鼠术前营养状态对移植肝脏功能的影响.方法:采用肝脏常温离体循环灌注模型观察术前禁食与否对肝脏功能的影响.保存时限为12,24h,观察再灌注0,30,60,120 min后肝功能指标、胆汁分泌量及组织学的变化.结果:保存12 h组,在再灌注后120 min后ALT、LDH值达到高峰,保存24 h组,高峰提前至再灌注后60min.两实验组相比,未禁食组灌出液中ALT、LDH含量均明显低于禁食组(P＜0.05).随保存时间延长,胆汁分泌量减少.灌注120min胆汁分泌总量,未禁食组明显多于禁食组.组织学变化可见未禁食组肝脏损伤明显较禁食组轻.结论:术前供鼠良好营养状态可减轻肝脏保存损伤,并促进再灌注后功能恢复.     

不同灌注方式对供肝质量的影响

目的探讨不同的灌注方式对供肝质量的影响并阐明其作用机制。方法通过体外、体内两种实验方法检验。54只大鼠用于体外实验,采用不同的灌注液(HCA液 UW液)冷灌注供肝,按8,16,32 h时间冷保存肝脏,然后检测相应冷保存时限后,经肝脏灌注的灌洗液中丙氨酸转氨酶(ALT)的变化,并动态观察肝脏保存前后重量差、组织学的改变;48只大鼠用于体内实验,采用kamada的双套管法,设单纯UW液灌注作为对照组,实验组是先用HCA液再用UW液灌注的方法灌注冷保存后(12,24 h)进行原位肝移植,移植12 h后抽血检测反映肝功能变化的ALT、以及肝脏病理改变。结果①体外实验显示冷保存8 h,灌注液中ALT值,3组间差异无显著性(P>0.05),但冷保存16,32 h后的ALT值对照组均明显低于实验组1、实验组2,差异有显著性(P<0.05);16 h冷保存后肝重量差显示,实验组1、实验组2肝重量差均小于对照组,差异有显著性(P<0.05),但3组冷保存32 h后的肝脏均较保存前加重,差异无显著性(P>0.05)。②体内实验提示肝脏冷保存12,24 h后移植,实验组的ALT值高于对照组,组间差异有显著性(P<0.05);肝脏病理支持前述的改变。结论体外、体内的实验均显示:先予HCA液、再用UW液的灌注模式,和单纯UW液灌注方法相比较,前者的方法在抑制肝脏水肿、维持肝细胞机能稳定等方面作用较差,且随冷保存时间的延长,这种供肝灌注模式的负面影响更加明显。     

银杏叶提取物在大鼠肝移植缺血再灌注损伤中的预处理效用

目的:探讨银杏叶提取物对大鼠移植肝缺血再灌注损伤模型的预处理效用.方法:采用Kamada's袖套法建立大鼠缺血再灌注原位肝移植模型.将大鼠随机分成假手术组(SO组)、生理盐水对照组(NS组)、银杏叶提取物预处理组(EGb组).各组分别观察移植肝再灌注后2 h、6 h和24 h肝组织中TNF-α、IL-1含量及血清ALT和AST含量和肝组织学变化.结果:SO组与NS组血清ALT和AST含量,肝组织TNF-α和IL-1活性明显升高(P＜0.01),肝细胞形态学发生异常变化.EGb预处理组,上述指标的异常变化均明显减轻,与NS组比较差异有显著性意义(P＜0.01).结论:银杏叶提取物可通过抑制Kuffer氏细胞激活减少释放TNF-α和IL-1始动因子并调控缺血再灌注因子水平达到保护供肝作用.     

三七总皂甙对大鼠肝移植缺血再灌注损伤的保护作用

目的探讨三七总皂甙对大鼠肝移植I／R损伤的影响及可能机制。方法SD大鼠随机分为3组：假手术(SO)组，生理盐水灌注(NS)组，三七总皂甙灌注(PNS)组。于供肝再灌注后2h处死动物取出肝脏标本，检测肝细胞凋亡及BCL-2，MDA水平。结果假手术组肝细胞凋亡少见，NS组与PNS组与SO组比较，肝细胞凋亡显著增高。PNS组与NS组比较，肝细胞凋亡显著降低。肝细胞BCL-2蛋白的阳性表达，PNS组与NS组和SO组比，差异有显著性。MDA含量：PNS组与NS组和SO组比，差异有显著性。结论PNS预处理对肝脏缺血／再灌注损伤(I／R)具有保护作用，其可能机制为抑制氧自由基生成，上调调控基因BCL-2蛋白的表达抑制肝细胞凋亡。     

缺血预处理对小型猪肝移植的影响

目的 通过分析小型版纳猪供肝经过缺血预处理后产生的保护效应,为缺血预处理的临床应用提供理论依据.方法 将实验用小型版纳猪25只随机分成正常对照组、缺血再灌注组、缺血预处理组.通过速率法检测血清AST、ALT的活性变化,采用HSP70免疫印迹法检测HSP70的表达量,观察光镜和电镜下细胞形态学损害.结果 缺血预处理组HSP70表达量明显增加(P＜0.01),由光镜和电镜下的病理可以看到缺血预处理组的急性排斥反应和缺血再灌注损伤明显减轻,术后血清AST、ALT在缺血预处理组和缺血再灌注组与正常对照组相比均明显增加(P＜0.01),但缺血预处理组比缺血再灌注组明显减少,减少有显著性差异(P＜0.01).结论 经过2个循环10 min的缺血预处理,对供肝产生了明显的保护效应.缺血预处理对HSP70的表达起正性调控作用.