全椎板截骨再植椎管扩大成形术治疗胸椎黄韧带骨化症

目的总结胸椎黄韧带骨化症导致胸椎椎管狭窄的影像学特点，探讨改良椎管减压术的临床疗效。方法胸椎黄韧带骨化症31例，男18例，女13例；年龄26—73岁，平均45．7岁。术前均行MR、CT检查以明确诊断。合并颈椎管狭窄3例、腰椎管狭窄5例，颈胸腰椎管狭窄同时存在者2例；合并胸椎后纵韧带骨化和椎间盘突出症9例。单节段3例，双节段12例，三节段11例，四节段以上5例。局限型6例，连续型17例，跳跃型8例。共94个病变节段，其中上胸段(T1～T4)23个节段、中胸段(T5～T8)19个节段、下胸段(T9-T12)52个节段。手术采用全椎板截骨原位再植椎管扩大成形术。对9例合并胸椎后纵韧带骨化和椎间盘突出者，在后方减压的同时，行切除椎管前方突出椎间盘的环脊髓减压及后路钉棒系统内固定。术后疗效评价参照Epstein标准。结果24例患者随访6—63个月，平均15个月。术后疗效优14例、良7例、可3例，优良率87．5％。1例因术后停用脱水药物过早引起下肢瘫痪症状加重；2例出现下肢静脉血栓；2例硬脊膜撕裂。结论MR结合CT检查是诊断胸椎黄韧带骨化症最有效的手段，全椎板截骨再植椎管扩大成形术安全可靠，疗效满意。     

胸腔镜联合半椎板切除治疗胸椎管哑铃型肿瘤

目的:探讨胸腔镜联合半椎板切除治疗胸椎管哑铃型肿瘤的临床疗效。方法:2007年6月至2009年1月收治6例胸椎管哑铃型肿瘤患者,男4例,女2例。年龄25～63岁,平均35.5岁,均采用胸腔镜联合后正中入路半椎板开窗切除病变。术后随访观察临床疗效并行MRI检查,观察肿瘤切除情况及对脊柱稳定性的影响。结果:6例患者均手术全切肿瘤,无1例死亡。手术时间3～5h,平均3.8h;术中失血量80～300ml,平均130ml。伤口均一期愈合,无脑脊液漏及切口、胸腔感染发生。病理检查结果示神经鞘瘤5例,脊膜瘤1例。术后患者症状均有不同程度缓解,5例有胸背疼痛患者疼痛消失,3例术前有脊髓压迫症状者,其中2例完全恢复,1例双下肢瘫痪者术后肌力恢复至4+级。复查MRI均未见肿瘤残留。随访6个月～2年,所有患者均未见肿瘤复发及脊柱不稳定。结论:应用胸腔镜联合半椎板开窗切除胸椎管哑铃型肿瘤有较好的临床疗效。     

后路椎间盘切除治疗下胸椎椎间盘突出症

目的 探讨后路椎板切除减压、经关节突关节椎间盘切除、椎间植骨融合并节段性内固定治疗下胸椎椎间盘突出症的疗效.方法 2000年6月至2010年6月,采用后路椎板切除减压、经关节突关节椎间盘切除、椎间植骨融合并节段性内固定治疗下胸椎椎间盘突出症患者36例,男23例,女13例;年龄22～61岁,平均42岁;病程21天至69个月,平均22个月.病变位于T10-11间隙12例,T11-12间隙15例,T12L1间隙9例.所有患者均行X线及MR检查,31例患者行CT检查,其中中央型突出25例,旁中央型7例,外侧型4例.采用Otani等评分系统进行术后疗效评估并计算临床优良率,评价治疗效果.结果 手术时间135～220 min,平均155 min;术中出血量350～800 ml,平均460 ml.所有患者均顺利完成手术,无神经症状加重及意外发生.12例发生脑脊液漏,予硬脊膜连续缝合或补片修补.2例巨大型椎间盘突出患者术后双下肢肌力减退,予激素、脱水、高压氧及营养神经药物治疗后肌力逐渐恢复.术后2周行X线检查示无内固定松动.随访时间14天至48个月,平均4个月.根据Otani等评分标准,优12例,良18例,可5例,差1例;临床优良率83.3%.结论 后路椎板切除减压、经关节突关节椎间盘切除、椎间植骨融合并节段性内固定是治疗下胸椎椎间盘突出症安全有效的术式.     

经单侧椎板"微孔"入路椎管内原发肿瘤的显微切除

目的 探讨椎管内原发肿瘤的微创治疗与脊柱功能保护的关系。方法 24例椎管内原发肿瘤位于颈段、胸段、腰段硬膜内或硬膜外腔，直径为0．9～3．0cm。精确定位下，根据肿瘤位置和大小情况，用磨钻磨开单侧椎板形成“微孔”，经此入路用显微手术全切除肿瘤。结果 经手术切除以及术后病理证实，神经纤维瘤、神经鞘瘤、脊膜瘤分别为9例、12例、3例，肿瘤全切除。术后3d均可转身运动，术后1周鼓励下床；无需要颈托、腰围等保护。术后3个月MR检查未见肿瘤残存或复发；随访6个月CT检查未见脊柱骨性结构变形。结论 单侧椎板“微孔”入路手术切除肿瘤彻底，是椎管内原发肿瘤的一种疗效较好的微创治疗方法。     

椎板截骨原位回植固定术在多节段胸椎黄韧带骨化症中的应用

[目的]观察胸椎椎板截骨原位回植+微型钛板固定术在治疗连续多节段胸椎黄韧带骨化症(multi-level of ossification of the ligamentum flavum,M-OLF)的临床疗效.[方法]采用经关节突内侧截骨法将椎板及其附属结构整块取下,将骨化黄韧带清除后再将椎板原位回植,并辅以微型钛板双侧固定,完成椎管减压及重建.共15例患者获得完整临床随访,其中男6例,女9例;年龄41～69岁,平均55.7岁,两节段黄韧带骨化者3例,三节段10例,四节段2例.记录并分析术后神经功能恢复情况及手术节段曲度变化.[结果]所有患者均无脊髓及神经根损伤等情况发生.随访时间23 ～ 46个月,未出现内固定物松动、脱出及椎板移位.JOA评分(11分法)由术前的(5.7±1.5)恢复至术后3个月的(8.8±2.5)及末次随访时的(9.3±2.7),差异具有统计学意义(P＜0.01)),神经功能改善率为(67.9±13.5)％.Cobb角由术前的(13.4±4.1)°增加至术后3个月的(14.1±3.9)°及末次随访的(15.2±4.6)°,术后与术前比较均无显著性差异(P＞0.05),局部Cobb平均增加(1.8±1.1)°.术中共发生脑脊液漏4例,经缝合及人工硬脊膜覆盖后愈合良好;术后1例出现下肢深静脉血栓,1例发生肺部感染,经积极治疗后均好转出院.[结论]胸椎椎板截骨原位回植+微型钛板固定术是治疗M-OLF的一种有效术式,它可避免术后瘢痕组织对脊髓产生再次压迫,同时也可有效防止胸椎后凸畸形的发生.     

手术治疗胸椎管狭窄症的效果分析

目的:探讨胸椎管狭窄症患者手术治疗的近期疗效.方法:2003年3月～2009年6月手术治疗胸椎管狭窄症患者21例,其中后路椎板切除减压术16例.经胸膜外或腹膜后侧前方入路椎间盘切除或椎体次全切除、植骨融合固定术4例,经胸腔侧前方人路椎体次全切除椎间植骨融合前路钢板固定术1例.观察并发症发生情况,记录术前、术后2周和末次随访时的神经功能Frankel分级及胸椎JOA评分,测量手术节段后凸Cobb角.结果:平均手术时间1.56min,平均术中出血量280ml,术中无血管损伤.6例发生术后并发症,其中单纯脑脊液漏2例,神经根损伤并脑脊液漏1例,硬膜外血肿1例,一过性神经功能损伤加重2例,均经处理后治愈.随访6～75个月.平均21个月,术后2周Frankel分级10例改善、11例无变化.末次随访时Frankel分级13例改善、8例无变化.术后2周、末次随访时JOA评分较术前改善(P<0.05),术后2周和末次随访时的平均改善率分别为42.8%、63.1%,优良率分别为28.6%、71.4%,总有效率均为85.8%.末次随访时多节段椎板切除减压患者手术节段后凸Cobb角较术前增加(P<0.05).结论:对胸椎管狭窄症患者采用后路椎板切除减压为主的手术治疗可获得较好的近期效果,但手术并发症发生率较高,多节段椎板切除可导致后凸角明显增加.     

后路椎板切除入路手术治疗椎管内神经鞘瘤的疗效

目的:探讨后路椎板切除入路手术治疗椎管内神经鞘瘤的临床疗效。方法:我院2005年1月~2011年1月收治71例椎管内神经鞘瘤,男39例,女32例,年龄25~99岁,平均51.6岁;颈段22例,胸段24例,腰、骶段25例,3例肿瘤位于髓内,66例位于髓外硬膜下,2例位于硬膜外。均行后路椎板切除入路手术治疗,术中57例采用半椎板切除,6例行全椎板切除,2例行多节段半椎板切除,6例行半椎板联合患侧关节突关节切除以完全暴露肿瘤组织,切除肿瘤;其中载瘤神经根与肿瘤无法分离而一并切除者9例;14例行全椎板切除或多节段半椎板切除或半椎板联合患侧关节突切除者采用脊柱内固定及植骨融合术。术后随访8~70个月,观察临床疗效,复查X线片观察脊柱稳定性及植骨融合情况,复查MRI观察肿瘤有无复发。结果:手术时间2~6h,平均3.5h;术中出血量300~800ml,平均450ml。71例患者肿瘤均获完全切除,术后均经病理检查证实为神经鞘瘤。术中无脊髓神经损伤。术后12例患者出现不同程度脑脊液漏,4例患者出现脊髓缺血再灌注损伤,给予对症治疗后康复。随访期内(8~70个月)全部患者临床症状及神经功能均有明显改善,复查MRI未见肿瘤残留或复发。14例采用脊柱内固定及植骨融合术患者植骨融合,内固定稳定。随访期间所有患者未见椎体滑脱、失稳现象。结论:后路椎板切除入路能充分暴露肿瘤,有利于完全切除肿瘤,采用此入路手术治疗椎管内神经鞘瘤临床疗效满意。     

后路有限椎板切除术治疗胸椎管内髓外肿瘤的疗效分析

目的 评价后路有限椎板切除治疗胸椎管内髓外肿瘤的疗效和可行性。方法 回顾性分析我院2009年7月至2017年5月收治的85例胸椎管内髓外肿瘤病人的临床资料。采用后入路全椎板切除+椎弓根螺钉内固定术的36例纳入全椎板切除内固定组,采用后入路有限椎板切除、无内固定的49例纳入有限椎板切除组。比较两组病人的手术时间、失血量、住院费用、术后日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association, JOA）评估治疗分数、胸椎后凸Cobb角变化、术后脑脊液漏发生率。结果 两组术后随访6~36个月,全椎板切除内固定组的平均随访时间为（20.36±8.61）个月,有限椎板切除组的平均随访时间为（21.73±7.33）个月。有限椎板切除组的手术时间为（2.37±0.22） h,失血量为（313.3±32.8） ml,住院费用为（1.63±0.24）万元,均低于全椎板切除内固定组,差异均有统计学意义（t=16.799,t=21.620,t=24.071,P均＜0.001）;两组的JOA评分优良率、胸椎后凸Cobb角变化、脑脊液漏发生率比较,差异均无统计学意义（χ²=0.091,t=-0.809,χ²=0.186,P均＞0.05）。结论 后路有限椎板切除术治疗胸椎管内髓外肿瘤与全椎板切除内固定术相比,疗效、术后并发症、术后胸椎后凸变化情况相近,但手术时间、术中失血量、住院费用明显低于后者,是一种有效、经济、安全的治疗方法。     

保留关节突椎板切除术治疗胸椎管内肿瘤

[目的]探讨保留关节突椎板切除术在治疗胸椎管内肿瘤临床应用中的价值。[方法]纳入本科2012年2月～2014年10月期间收治的5例胸椎管内肿瘤患者,诊断明确且均接受后路手术治疗,5例患者均行保留关节突2/3以上的椎板切除术,在此基础上行胸椎管内肿瘤摘除。手术疗效采用日本骨科协会(JapaneseOrthopaedicAssociation,JOA)评分标准进行评估计算,改善率=[(随访得分-术前得分)/(17分-术前得分)]×100%,根据脊柱Cobb角有无增大,判断脊柱稳定情况。[结果] 5例患者均获得随访,随访时间12～48个月。JOA评分从术前的平均(7.52±1.24)分(5～10分)提高至术后的(16.54±1.74)分(16～17分),平均改善率为94.70%。所有患者未出现Cobb角增大。脊柱矢状位力线无明显改变,未出现脊柱不稳,随访时脊柱活动度较术前无明显改变。[结论]保留关节突的椎板切除术能够在保留脊柱稳定性的情况下实现胸椎管内肿瘤的摘除,是胸椎管内肿瘤摘除术的可靠手术方法。     

胸椎黄韧带骨化症的手术治疗

目的：对胸椎黄韧带骨化症诊断及手术治疗方法的探讨。方法：9例胸椎黄韧带骨化症患，均进行手术切除，其中累及T3、4 4个节段，T10、11 6个节段，T11、12 8个节段，主要表现为下肢麻木无力，感觉异常，胸腹部束带感。经后路切除椎板及骨化灶。结果：9例随访1～49个月，平均19个月，术后优良率66．6％，1例无改善，2例加重。结论：手术是胸椎黄韧带骨化症治疗的重要手段。     

胸椎管狭窄症后路椎板切除减压疗效欠佳的原因及对策

目的 探讨胸椎管狭窄症后路椎板切除减压疗效欠佳的原因及对策。方法 1994～1998年,后路椎板切除减压治疗胸椎管狭窄12例。结果 随访30～84个月,平均59个月,可5例,差7例。结论 胸椎管狭窄症应采用病灶切除的直接减压。     

钉棒治疗胸腰椎爆裂型骨折

[目的]评价钉棒系统治疗胸腰椎多节段脊柱骨折的临床疗效。[方法]19例多节段胸腰椎骨折患者，其中男14例，女5例；骨折分类采用目前综合分类法，本组病例中Ba．ml T11 1例，Ba．m．p2T11 2例，Ba．ml T12 1例，Ba．m．p2T12 3例，Ba．m，p3T12 1例，Ba．ml L1 4例，Ba．m．p2 L1 3例，Fa．m．p3（T12，L1）2例，Sa．m．03 L2 1例，Ba．m．p1 L2 1例。均采用前路切开复位，选择性椎管减压，钉棒系统内固定及前外侧植骨融合进行手术治疗。[结果]全组病例随访6～15个月，平均10．5个月，未发现内固定物松动、离断，无继发性脊柱后凸畸形加重，椎体高度由术前平均48．14％恢复至术后平均92．14％，2例完全性及11例不完全性脊髓损伤者，术前术后采用JOA评分显示，脊髓神经功能获改善。术后随访X线片显示所有病例植骨块均已融合，无植骨块塌陷及高度丢失现象。[结论]前外侧入路椎管减压充分，钉棒系统能有效复位椎体骨折，重建脊柱稳定性，是胸腰椎不稳定性骨折合并脊髓神经损伤手术的理想选择。     

胸椎手术并发症原因分析及治疗对策

目的探讨胸椎手术并发症的原因及治疗方法。方法分析1994年1月～2003年9月我院接受胸椎手术治疗的204名患者的临床资料。手术后获随访184例，男性111例，女性73例。年龄13～75岁，平均32．4岁。随访4～84个月，平均随访27个月。脊柱畸形34例，胸椎肿瘤38例，退变性疾病47例，创伤69例，胸椎结核16例。手术方式：全脊椎切除、椎体全切、全椎板切除、全椎板截骨原位回植、椎间盘切除、畸形矫正、病灶清除等。植骨方式：椎体间自体肋骨、髂骨植骨、自体骨钛网植骨、椎板关节突间植骨。结果本组共出现并发症40例，其中神经系统功能障碍加重4例，脊髓反应性水肿3例，脊前动脉综合征4例，硬膜撕裂7例，脑脊液漏3例，胸膜破裂血气胸3例，定位错误1例，椎体滑脱1例，下肢深静脉血栓形成5例，刀口感染4例，内植物断裂3例，钛网下沉移位1例，脱钩1例。神经系统功能障碍加重者2例，经治疗无恢复，其余病人均获得良好疗效。对于脑脊液漏、胸膜破裂、脊髓反应性水肿、下肢深静脉血栓形成、脱钩，经过及时治疗，获得满意的疗效。结论标准化的手术操作、规范化的术前准备和术后处理是预防和治疗胸椎手术并发症的关键。     

黄韧带骨化所致胸椎管狭窄症的临床特征

目的 总结黄韧骨化所致胸椎管狭窄症的诊断和治疗特点,探讨有关的发病因素。方法 １９７８～１９９７年手术治疗黄韧带骨化所致胸椎管狭窄症患者３５例,男２１例,女１４例,平均年龄５１岁。发病部位：Ｔ１０～Ｌ１三个椎间盘水平３０例,占８５．７％。重体力劳动者３２例,占９１．４％。有明显诱因者１６例,占４５．７％。３５例患入床症状呈多样化,但感觉定位体片明确：出现锥体吵征者１５例,占４２．９％,未出现者１３     

胸椎黄韧带骨化症的手术方法选择

目的 探讨不同类型胸椎黄韧带骨化症的手术方法.方法 1994年1月至2008年6月,手术治疗56例胸椎黄韧带骨化症患者,男40例,女16例;年龄43～76岁,平均58.1岁;病程3个月至5年,平均13.4个月.通过CT及MR检查观察骨化累及节段、分布特点、骨化巢形态、椎管狭窄程度以及脊髓压迫程度等.患者均采用全椎板整块或分解切除加后外侧融合术进行治疗.术后手术疗效采用日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)评分进行评价.结果 术后患者均获得随访,随访时间18～70个月,平均25个月.JOA评分由术前平均(6.25±2.47)分(0～10分)改善至末次随访时(7.53±3.20)分(0～11分).术后恢复率为-116.7%～100%;56例中优25例,良20例,可6例,差5例,优良率80.4%.CT扫描显示根据骨化巢形态胸椎黄韧带骨化分为外侧型6例,弥漫型17例,厚结节型33例.6例外侧型患者采用整块全椎板切除法,手术优良率为83.3%(5/6);弥漫型患者中,采用整块全椎板切除法11例、椎板分解切除法6例,手术优良率分别为81.8%(9/11)、83.3%(5/6);厚结节型患者中,采用整块全椎板切除法4例、椎板分解切除法29例,手术优良率分别为50%(2/4)、82.8%(24/29),并各有2例术后疗效差.结论 全椎板整块切除加后外侧融合适用于治疗外侧型、弥漫型胸椎黄韧带骨化,而全椎板分解切除法加后外侧融合适用于厚结节型胸椎黄韧带骨化.     

椎管内肿瘤的诊断及手术治疗

探讨椎管内肿瘤的临床特点及手方法。方法１０３例椎管内肿瘤患者均经手术治疗,颈椎行单开门术暴露椎管,胸椎行全椎板切除,腰椎椎则行次全椎板切队鹘椎椎管内外哑铃型肿瘤分别采用颈前路和肋骨横突切除术入路。结果随访８２例平均随访时间３．５年,优良率为８１．７％。     

雷米芬太尼导致术后痛觉过敏的剂量依赖关系

目的 观察雷米芬太尼引起术后痛觉过敏的剂量依赖关系.方法 择期腹部手术患者300例随机均分成五组.各组维持麻醉的雷米芬太尼剂量分别为0.1μg·kg~(-1)·min~(-1)(R_(0.1)组),0.2 μg·kg~(-1)·min~(-1)(R_(0.2)组)、0.3μg·kg~(-1)·min~(-1)(R_(0.3)组)、0.4μg·kg~(-1)·min~(-1)(R_(0.4)组)、0.5μg·kg~(-1)·min~(-1)(R_(0.5)组).分别于术前(T_0)和静脉停止泵注雷米芬太尼后1 h(T_1)、1.5 h(T_2)、2 h(T_3)、3 h(T_4)、6 h(T_5)、12 h(T_6)、24 h(T_7)、48 h(T_8)应用机械压力法测定各组患者胫骨前皮肤的疼痛阈值,同时在T_1～T_8时记录患者VAS评分;记录患者术后镇痛药物的使用情况.结果 R_(0.3)、R_(0.4)、R_(0.5)组机械压力痛觉阈值T_1～T_5时较T_0时明显降低(P<0.05或P<0.01),R_(0.4)、R_(0.5)组T_6时仍然偏低(P<0.05).T_4～T_8时五组VAS评分均低于T_1时(P<0.05或P<0.01);T_1～T_6时R_(0.3)、R_(0.4)、R_(0.5)组VAS评分较R_(0.1)组明显升高(P<0.05或P<0.01),T_7时R_(0.4)、R_(0.5)组VAS评分仍然偏高(P<0.05或P<0.01).结论 雷米芬太尼剂量达到0.3μg·kg~(-1)·min~(-1)时可以降低患者机械压力痛觉阈值,并导致痛觉过敏.     

经关节突入路治疗胸椎间盘突出症

目的 探讨经关节突入路治疗胸椎间盘突出症的手术方法及疗效.方法 1994年10月至2009年8月,治疗33例胸椎间盘突出症患者,男27例,女6例;年龄18～72岁,平均41.8岁;病程12天至36个月,其中病程＜1个月者13例;9例因外伤而出现下肢麻木、无力,其余发病无明显诱因,病程缓慢,呈进行性发展.单纯椎间盘突出15例,合并后纵韧带骨化6例,合并黄韧带骨化或肥厚12例.病变共发生在45个椎间盘,其中发生于下胸段(71.11%,32/45)最多,上胸段(17.78%,8/45)次之,中胸段(11.11%,5/45)最少.手术采用经一侧或两侧关节突关节进入切除突出椎间盘和骨化的后纵韧带,对于合并黄韧带骨化或肥厚的患者同时行后路全椎板截骨原位回植术.其中19例采用单侧钉棒固定,14例采用双侧钉棒固定.结果 29例患者获得随访,随访时间12～63个月,平均37个月.疗效评价参照Epstein和Schwall标准,优15例,良10例,改善2例,差2例,优良率86.21%(25/29),总有效率93.10%(27/29).3例出现并发症:其中运动障碍加重2例,经甲基泼尼松龙冲击、脱水剂、神经营养药物及高压氧治疗后1例恢复至术前水平,1例虽有所恢复,但未达到术前水平;内固定断裂1例,术后18个月取出内固定.术后CT及MRI均显示回植椎板融合成形良好,手术减压满意.结论 经关节突入路切除突出的胸椎间盘可获得满意疗效.     

黄韧带骨化所致胸椎管狭窄症的诊断及手术治疗

目的：总结黄韧带骨化所致胸椎管狭窄症的诊断和治疗特点。方法：1995年9月－2000年12月手术治疗黄韧带骨化所致胸椎管狭窄症患12例，男8例，女4例，平均年龄55岁。该病常见于下胸椎，临床表现为多椎管狭窄引起的胸髓压迫症，其影像学检查具有特征性表现。所有病例均行整块半关节突全椎板切除术。结果：11例随访6－62个月，平均23个月。根据评定标准，优6例，良2例，中2例，差1例，优良率72．7％。结论：临床表现结合MRI和CT检查，是诊断胸椎黄韧带骨化的重要手段，整块半关节突全椎板切除术为治疗的有效术式。     

局灶性胸椎黄韧带骨化症的诊治效果分析

目的探讨局灶性胸椎黄韧带骨化（ossification of the ligamentum flavum,OLF）致椎管狭窄的临床特点、手术治疗效果及影响因素。方法对手术治疗的21例胸椎OLF病例进行回顾性研究分析,手术均采用后路椎板（半椎板或全椎板）切除减压术。采用改良胸椎日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association,JOA）评分法和Epstein标准评估最终随访临床效果。分析患者年龄、术前病程、椎管面积残余率和术前胸椎JOA评分与手术疗效相关性。结果术后随访平均34.3个月。JOA评分术前平均7.7分;末次随访时平均10.2分,改善率为75.8%。Epstein标准：优13例,良5例,可3例。患者椎管面积残余率、术前胸椎JOA评分与手术疗效均呈正相关,相关系数分别为0.41（P〈0.05）、0.53（P〈0.05）。结论局灶性OLF临床表现较复杂,必须根据临床特点、影像学及电生理检查进行综合分析并作出诊断。后路椎板切除减压术是治疗局灶性胸椎OLF并椎管狭窄症的有效方法。患者椎管狭窄程度、术前胸椎JOA评分是影响手术疗效的重要因素。