原发直肠胃肠间质瘤多中心临床诊治分析

目的 分析原发直肠胃肠间质瘤（GIST）临床病理特征，探讨其外科诊治策略。方法 回顾分析2000年1月至2019年12月国内11家医疗中心行手术治疗的340例原发直肠GIST病人临床病理及随访资料。统计资料包括病人基本信息、实验室检查、影像学检查、术前治疗、手术及术后情况、术后病理学检查结果及随访数据。应用倾向性评分匹配的最近邻匹配法减少组间基线水平差异；采用Kaplan-Meier法（Log-rank检验）计算生存率。结果 340例病人中，男性211例（62.1%），女性129例（37.9%），中位确诊年龄54（16～84）岁；初诊时肿瘤中位直径为5.1 cm，肿瘤下缘距肛缘中位距离为5.0 cm。2000-2010年、2011-2013年、2014-2016年及2017-2019年期间局部切除术比例分别为31.3%、34.3%、42.6%、38.2%；术前治疗比例为6.0%、7.5%、33.7%、47.2%；基因检测比例为7.2%、9.0%、30.7%、32.6%；中高危病人辅助治疗比例为21.1%、24.2%、45.9%、47.1%。340例病人中126例（37.1%）行局部切除术，214例（62.9%）行根治性切除术；倾向评分匹配前，局部切除组病人肿瘤直径小（P<0.001），核分裂象少（P<0.001），肿瘤距肛缘距离近（P<0.001），术前治疗比例高（P=0.036）；在手术时间、肛门保留率、术后并发症及术后住院时间方面优于行根治性切除术病人。倾向评分匹配后，两组分别纳入74例病人，两组病人性别、年龄、肿瘤距肛缘距离、肿瘤直径差、核分裂象及术后并发症差异无统计学意义（均P>0.05），局部切除组在手术时间、肛门保留率及术后住院时间方面优于行根治性切除病人。340例病人中位随访时间为52（1～215）个月，随访率（89.4%）。其中59例（17.4%）复发，3年、5年无复发生存率为88.4%、81.6%。倾向评分匹配前后局部切除组与根治性切除组病人预后差异均无统计学意义（P=0.856，P=0.065）。结论 直肠GIST主要位于下段直肠，多发生于中老年男性；在保证完整切除前提下，局部切除术短期疗效优于根治性切除术，长期疗效两者相当。     

胆囊癌手术质量控制

根治性手术切除是外科医生改善胆囊癌病人长期预后最为有效的治疗手段。手术的终极目标是：在病人可耐受的前提下、最大程度的实现R0切除,即所有切缘阴性以及转移淋巴结的彻底清扫。严格的手术质量控制是达成这一目标的核心步骤,主要包括：（1）详尽的术前评估,尽可能地明确术前分期（第7版AJCC胆囊癌TNM分期）。（2） 结合探查及术中冰冻病理学检查进一步完善分期,并相应的选择手术切除及淋巴结清扫范围。（3） 遵循肿瘤外科的规范化的手术操作要求。（4） 规范化的术后标本管理及病人随访。此外,腹腔镜技术的发展为胆囊癌根治性手术提供了微创化的可能, 而新兴的可视化外科技术必将推动胆囊癌根治术的精准化进程。     

术前黄疸的胆囊癌患者的个体化护理策略

[摘 要] 目的 评估术前黄疸的胆囊癌患者实施不同手术的围术期护理及预后。方法 对第二军医大学附属东方肝胆外科医院2009年1月至2016年12月间伴有术前黄疸的56例胆囊癌患者行手术治疗的临床资料进行回顾性分析和总结。根据手术方式采取个体化护理方案,分析围术期医护满意情况。结果 56例患者中,36例行根治性手术切除,11例行姑息性性手术切除,9例仅行剖腹探查术。采用个体化护理方案后,患者的出院匿名调查满意度达100%,护患冲突发生率为0。行剖腹探查的9例患者均在术后10个月内死亡。行根治性手术切除的36例患者1年、3年、5年生存率分别为41.7%、11.1%和5.6%,明显优于姑息性切除组（P<0.001和P<0.001）。结论 术前黄疸的胆囊癌患者经术前评估有望获得R0切除时应尽量手术治疗,根据手术方式的不同采取围术期个体化护理策略获得良好的患护满意度。     

胰腺巨大囊性实质性肿瘤的诊断和治疗

目的 探讨胰腺巨大囊性实质性肿瘤术前有效的诊断和外科治疗方法。方法 回顾性总结分析巨大胰腺囊性实质性肿瘤（直径〉8cm）的术前诊断方法和手术治疗结果。结果 复旦大学华山医院外科自1999年至今收治15例直径〉8cm的胰腺囊性实质性肿瘤，均行根治性手术切除。病理诊断：实性假乳头状瘤9例，囊腺瘤4例，囊腺癌2例。结论 胰腺巨大囊性实质性肿瘤的诊治较为困难，螺旋CT、DSA结合肿瘤标记物检测有助于肿瘤的诊断和可切除性判断，手术切除仍是目前主要的治疗手段。     

胆囊癌新辅助治疗的现状和争议

胆囊癌是高度恶性的消化系统肿瘤，症状隐匿，进展快，预后差。尽管根治性切除手术是胆囊癌可能治愈的唯一方法，但多数病人确诊时已失去手术机会。近年来肿瘤的新辅助治疗已应用于许多消化系统恶性肿瘤，包括胰腺癌。胆囊癌的新辅助治疗涉及化疗、放疗、免疫治疗和分子靶向治疗。在进展期胆囊癌治疗中的病人应用，获得一定效果，使部分病人获得降期与R0切除的机会。但新辅助治疗仍面临诸多争议和挑战。如可切除性胆囊癌判断标准的不统一，无标准治疗方案，术后并发症发生率甚至高于直接手术病人，新辅助治疗的适应证和效果评估缺乏规范标准。因此，迫切需大量高质量前瞻性临床研究来解决这些争议和临床实际需要。     

肝硬化门静脉高压症合并恶性梗阻性黄疸的外科治疗经验

目的探讨肝硬化门静脉高压症合并恶,性梗阻性黄疸的临床特点与处理方案。方法对首都医科大学北京地坛医院肝胆外科2005-2008年收治的31例肝硬化门静脉高压症合并恶性梗阻性黄疸病人的临床资料进行总结。结果 31例均合并食管-胃底静脉曲张,26例中重度曲张病人术前行胃镜曲张血管治疗。18例行胆管引流,术后早期恢复良好,但均于随访期内死亡,死亡原因为胆管感染、胆管再阻塞、肿瘤进展、上消化道出血和肝功能衰竭。13例根治性切除病人无手术死亡病例,术后并发症未见明显升高,均恢复出院。随访期内2例胆囊癌根治术与2例根治性胰十二指肠切除术病人死于肿瘤转移。结论肝硬化门静脉高压症合并恶性梗阻性黄疸治疗困难,治疗方案需考虑肿瘤部位、手术解剖可切除性、肝脏储备功能、食管-胃底曲张静脉程度等。术前胃镜下曲张静脉治疗可预防术后上消化道出血,姑息性减黄治疗可近期改善生活质量,延长生命,远期疗效差。充分术前评估和术前准备可提高根治性切除安全性,远期预后与肿瘤性质有关。     

术前内镜引流在疑似可切除的肝门部胆管恶性肿瘤患者外科治疗中的价值

目的探讨术前内镜引流在疑似可切除的肝门部胆管恶性肿瘤患者外科治疗中的价值。方法我院在2010.1~2014.12期间,对收治入院的肝门部胆管恶性肿瘤患者进行全面的术前影像学评估,将评估后的病人分成3组:肿瘤可切除组;肿瘤肯定不能切除组;肿瘤疑似可切除组。可切除组采用手术治疗,肯定不能切除组采用内镜治疗(内镜治疗不成功者采用PTCD),对疑似可切除组采用术前内镜引流,1~2天后再行剖腹探查手术,术中探查能够切除肿瘤者则予以切除,不能切除者则直接关腹。本文主要对疑似可切除这一组病人(共17例)的临床资料进行回顾性分析和总结。结果本组17例中,男11例,女6例,年龄46~63岁,平均年龄52岁。术前Bismuth分型:Ⅱ型2例,Ⅲ型11例,Ⅳ型4例。术前影像学评估均不能确定肿瘤能否切除,外科手术前1~2天行内镜鼻胆管引流术(ENBD,11例)或内镜下塑料支架置入术(ERBD,6例)。术中探查提示:胆囊癌侵及肝门部胆管3例,均行姑息性胆囊切除术;肝癌侵及肝门部胆管4例,行左半肝切除联合右肝管空肠RY内引流术1例,3例行肿瘤活检术;原发性胆管癌10例,行根治性切除2例,姑息性切除2例,余6例仅行肿瘤活检。7例病人术后1~2周将鼻胆管引流改为塑料支架引流。全组1患者出院时均无胆道外引流管,黄疸有效缓解率为100%。结论对疑似可切除的肝门部胆管恶性肿瘤患者术前1~2天先行内镜引流,既可增加该类病人外科手术切除的机会,也可有效避免对术中明确不能切除的患者实施"U"型管外引流,从而最大限度地提高该类病人的生活质量。     

胆囊癌扩大根治性切除术的范围与术式选择

根治性切除仍是目前使胆囊癌病人有望获得治愈的唯一手段。胆囊癌侵袭性较高,因而扩大手术切除范围便成为现阶段外科治疗的必然选择。但胆囊癌扩大根治性切除相关手术风险巨大,对于晚期肿瘤疗效仍不令人满意。在保证手术安全的前提下,胆囊癌扩大根治性切除应力争获得R0根治。应根据病灶的大小、原发部位、周围脏器侵犯情况、肿瘤生长方式及是否有淋巴转移和血管侵犯,并充分考虑病人的身体状况、手术医生的业务能力和所在医疗机构的医疗条件,制定相应个体化的手术方案。     

胆囊癌转化治疗模式探索与思考北大核心CSCD

胆囊癌病人预后不佳。如何进一步精确评估手术可行性、提高外科根治性手术比例,是改善胆囊癌治疗效果的关键。以病人是否能从外科手术中获益为标准,可将处于局部进展状态而尚未发生远处转移的胆囊癌病人,进一步细分为临界可切除胆囊癌和局部进展期胆囊癌两种类型,并应对局部进展期胆囊癌开展转化治疗。随着综合治疗手段的进步,有望通过系统性治疗联合外科手术的转化治疗模式,提高此类病人的R0切除率,从而改善预后。     

伴破骨样巨细胞胰腺未分化癌的临床病理特征与治疗策略

目的探讨伴破骨样巨细胞胰腺未分化癌(UCOGCP)的临床病理特征与治疗策略。方法采用回顾性描述性研究方法。收集2004年1月至2019年1月北京大学第一医院收治的5例UCOGCP病人的临床病理资料;男1例,女4例;中位年龄为56岁,年龄范围为33~71岁。病人术前行实验室检查、影像学检查及活组织病理学检查。胰头部肿瘤行胰十二指肠切除术,胰体尾部肿瘤行胰体尾+脾切除术,均行标准范围淋巴结清扫。术后辅助治疗方案依据多学科讨论结果个体化制订。观察指标:(1)术前检查结果与治疗情况。(2)术后组织病理学检查情况。(3)随访情况。采用门诊和电话方式进行随访,了解病人肿瘤复发情况。随访时间截至2020年1月。正态分布的计量资料以x±s表示,偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数表示。结果(1)术前检查结果与治疗情况:5例病人中,1例术前CA19-9升高为65.43 U/mL,4例肿瘤标志物水平均为正常值。5例病人术前增强CT检查结果显示:4例为囊实性肿瘤,1例实性肿瘤边缘延迟强化伴中心坏死。5例病人磁共振成像检查T1序列、T2序列及加权弥散序列均表现为低信号。5例病人影像学检查评估结果显示:3例为可切除肿瘤;1例为局部进展期肿瘤,侵犯结肠、胃及部分小肠且伴门静脉癌栓;1例为胰头肿瘤伴同时性肝左外叶长径为0.4 cm孤立转移灶。PET-CT检查结果示肝左外叶高代谢病灶,术前经内镜超声引导下细针穿刺活组织病理学检查结果示UCOGCP。5例病人均行根治性手术治疗。3例可切除肿瘤病人中,2例行胰十二指肠切除术,1例行胰体尾+脾切除术;1例局部进展期胰体尾部肿瘤病人行胰体尾+脾+横结肠+胃部分切除+门静脉瘤栓取出术;1例胰头部肿瘤伴肝转移病人行胰十二指肠切除+肝左外叶切除术。5例病人中,2例术后行吉西他滨单药辅助化疗,1例行白蛋白结合型紫杉醇+吉西他滨联合化疗,1例行替吉奥单药化疗,1例未行辅助化疗。(2)术后组织病理学检查情况:5例病人中,4例大体标本呈囊实性,1例呈实性伴中心出血坏死。肿瘤长径为5.2 cm(2.0~14.0 cm)。5例病人手术切缘均为阴性。5例病人中,1例伴门静脉侵犯,2例伴脉管侵犯,3例伴神经侵犯,2例伴淋巴结转移(同一例病人可合并多处侵犯和转移)。5例病人中,4例可获取留存石蜡标本,重新行免疫组织化学染色检测,CD68及Vimentin均呈阳性,3例程序性死亡配体-1染色呈阳性,其中2例为5%阳性、1例为25%阳性。术后组织病理学检查结果示大量梭形组织细胞样肉瘤细胞间可见破骨样巨细胞,散在多形癌巨细胞。4例病人肿瘤突变负荷为3.23 Muts/Mb(2.61~21.77 Muts/Mb)。4例病人微卫星不稳定性检测为状态稳定。4例病人行二代基因测序,均携带胰腺导管细胞癌常见的KRAS基因突变,其中合并TP53胚系突变,合并TP53体细胞突变,合并TP53、BLM、CDKN2A体细胞突变,合并ARID1A体细胞突变各1例。(3)随访情况:5例病人均获得随访,随访时间为14~173个月,中位随访时间为46个月。随访期间,4例病人无病生存,1例病人术后第11个月肿瘤局部复发。结论UCOGCP临床罕见,影像学检查常表现为囊实性肿瘤,肿瘤组织程序性死亡配体-1常呈高表达。病人行根治性手术治疗预后良好,即使肿瘤已侵犯邻近脏器或远处转移,病人仍可从扩大根治性手术中获益。     

TNM分期在胆囊癌根治性切除术中地位和作用

胆囊癌是胆道系统常见的肿瘤，易发生血行、淋巴结及远处转移，外科根治性手术的完成比例不高，是胆囊癌病人生存率较低的原因。对于T1a期胆囊癌病人，目前主要以行腹腔镜胆囊切除术为主。对于T1b期肿瘤需要慎重对待，楔形肝脏切除联合区域淋巴结清扫可能尚未达到根治性切除的目的。对于T2期胆囊癌病人应重点强调区域淋巴结的清扫彻底和清扫质量。对于T3期以上的病人，更需重视R0切除的完成，在充分术前评估的情况下，半肝切除、右三肝切除及联合器官切除均可在考虑范围之内。借助精准化的胆道外科理念，合理的运用TNM分期，规范化胆囊癌的认识、诊断及治疗，完善胆囊癌根治术的范围策略，有望达到胆囊癌R0切除的目标，努力提高胆囊癌病人的生存率。     

胆囊癌切除范围研究进展

胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，早期诊断困难，恶性程度高，易发生转移和复发。以手术为主的综合治疗是改善胆囊癌病人生存的唯一方法，但仍存在若干争议，如T2期是否需要行肝段切除、扩大根治术是否可以延长晚期胆囊癌病人的生存时间、各期胆囊癌淋巴结清扫范围等。结合术中所见、病理学检查等判断胆囊癌的肿瘤分期，并依据分期规范切除范围和淋巴结清扫是提高R0根治切除率的关键，且扩大根治术可以改善晚期病人的预后。     

胆囊癌专题系列文章述评

我们会同<中华消化外科杂志>编辑部组织了4位国内著名的肝胆外科专家,撰写了本期"胆囊癌专题"的一系列文章.这些专家从不同的角度,探讨了胆囊癌这一难以治愈性疾病的诊断和治疗方法,期望引起国内同行的关注,积极开展更加深入的研究.     

胆囊癌专题系列文章述评

This is a series of four papers on "Gallbladder Cancer" written by the most famous hepatobiliary surgeons and oncologists in China. The titles of the papers are: ( 1 )" Preoperative management of patients with suspected gallbladder cancer"by CHEN Wei and LIANG Li-jian; (2)"Selection of surgical procedures for gallbladder cancer" by PENG Shu-you and HONG De-fei; (3) "Diagnosis and treatment of incidental gallbladder cancer" by JIANG Xiao-qing and QIU Ying-he; (4)"Comprehensive management of gallbladder cancer" by WANG Jian-dong and QUAN Zhi-wei. These papers emphasize on the following important points on gallbladder cancer: (1)Laparoscopic cholecystectomy is absolutely contraindicated when gallbladder cancer is known or suspected pre-operatively; patients with a pre-operative suspicion of gallbladder cancer should undergo laparotomy, exploration and cholecystectomy after proper pre-operative assessment; (2)With the exception of Tis and T1a tumors, all patients with resectable gallbladder cancer should receive radical cholecystectomy, and a R0 resection should be aimed at; ( 3 ) For patients whose cancer is an incidental finding on pathological review, a second radial resection should be carried out as soon as possible, except for Tis and T1a diseases;(4) There is very little role for chemotherapy and radiotherapy in the adjuvant or palliative treatment of gallbladder cancer; (5)Surgery is the only curative treatment for gallbladder cancer.     

胆囊癌相关基础研究现状与展望

胆囊癌是胆道系统常见恶性肿瘤,其恶性程度高,早期诊断困难,根治性切除率低,放化疗等现有综合治疗效果不理想,预后极差。因此,加强胆囊癌相关基础与临床转化研究具有重要意义。应加强在胆囊癌领域的多中心合作,进一步完善生物样本、临床病理学、预后及生物信息等多维度的大数据平台建设,结合数据分析手段,以期实现胆囊癌的早期诊断,个体化精准评估与治疗。     

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??Combined therapy of gallbladder carcinoma LUO Meng, XU Qing. Department of General Surgery, Renji Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200127, China
Corresponding author:LUO Meng,E-mail:forever.ye@gmail.com
Abstract The primary gallbladder carcinoma is the most common malignant tumors in the biliary system, which has poor prognosis with 5%~13% actuarial survival at 5 years. Resection is the certain means for patients with gallbladder carcinoma. The decision about the type of resection to be performed should be mostly based on patients’ status, tumor characteristics and Nevin stage. The early gallbladder carcinoma with Nevin I stage only need simple cholecystectomy. A more aggressive surgical approach, including resection of the liver, gallbladder bed and regional lymph nodes is advisable for patients with Nevin II to V tumors. Chemotherapy and radiation treatment are valid to prolong survival.     

胆囊癌的综合治疗

原发性胆囊癌是胆道系统中占首位的恶性肿瘤,预后差,5年存活率低,仅为5%~13%,手术切除是治愈胆囊癌的最有效方法,胆囊癌外科手术方式的选择主要取决于病人的一般情况、肿瘤局部病变情况和胆囊癌的分期,目前早期胆囊癌Nevin I期行单纯胆囊切除术,II~V期胆囊癌多需扩大切除范围包括肝脏、胆囊床切除,以及清扫包括胆囊三角淋巴结及周围的区域淋巴结,化疗、放疗均能有效延长病人生存期。     

围肝门外科技术治疗侵犯肝门胆囊癌的策略

侵犯肝门的胆囊癌兼有胆囊癌的生物学特性与肝门胆管癌的临床特点，具有肝门显露困难、切除器官多、合并肝门血管的切除与重建、胆肠吻合复杂、受肝脏功能制约等治疗难点，导致根治性切除率低，手术难度大、风险高，手术并发症发生率高，围手术期病死率高。围肝门外科技术体系通过精准的术前三维影像学评估和肝功能评估，采用顺逆结合的肝门显露路径，有利于术中再评估，能提高R0切除率，提高血管切除与吻合的安全性与质量，提高胆肠吻合的质量，降低围手术期并发症发生率与病死率。应重视围肝门外科技术与肿瘤学的结合，筛选手术获益人群。     

基于TNM分期的胆囊癌手术治疗

选择合适的手术方式使病人获得良好预后是目前胆囊癌外科治疗的重要研究方向。具体手术方式应根据胆囊癌分期而定,目前国内外最常用的是TNM分期。对于Tis、T1a 期胆囊癌病人行单纯胆囊切除术即可达到治愈目的,T1b、T2、T3、T4N0-1M0期胆囊癌病人可根据术中评估结果采取根治切除术或扩大根治切除术,从而达到R0切除。M1期病人行扩大根治切除手术意义已不大,可采取姑息手术治疗,以改善病人生活质量为目标。