两种经皮气管切开术应用于心脏外科术后患者的临床效果比较

目的 对比研究经皮导丝扩张钳技术（GWDF）和经皮单步扩张气管切开（SSDT）两种经皮气管切开术应用于心脏外科术后患者中的临床效果。方法 选取2011年10月至2013年8月行正中开胸心脏手术术后符合气管切开指征的患者60例,分为GWDF组和SSDT组,每组各30例,对两组的手术时间、扩张次数、出血量和手术并发症等进行比较。结果 SSDT组操作时间明显短于GWDF组[（6.5±2.2）min vs（9.3±3.1）min,P=0.02],扩张次数明显少于GWDF组[（1.10±0.05）次 vs（1.53±0.22）次,P=0.001],手术出血量明显少于GWDF组（P=0.000）,总的严重并发症发生率明显低于GWDF组（P=0.000）。结论 SSDT与GWDF相比操作方便、手术时间短、创伤小、并发症少,可作为心脏术后危重患者气管切开的首选。     

急性A型主动脉夹层术后肾衰竭的危险因素分析

目的 探讨急性A型主动脉夹层术后急性肾衰竭（acute renal failure,ARF）的危险因素。方法 回顾性分析2002年1月至2013年3月间接受手术的266例急性A型主动脉夹层患者资料,根据患者术后是否发生ARF分为ARF组和无ARF组,比较两组间一般临床特征间的差异,并采用多因素条件logistic回归方法分析术后ARF的独立危险因素。结果 18例（6.77%）患者术后发生ARF。两组患者在术前心功能不全（NYHA Ⅲ～Ⅳ级,P=0.024）、肾功能不全（P=0.002）、术中体外循环时间≥190 min（P=0.000）、主动脉阻断时间≥90 min（P=0.015）及术后二次开胸止血（P=0.004）、脑损伤（P=0.013）和急性呼吸功能障碍（P=0.000）的人数分布差异有统计学意义。ARF组患者的体外循环时间、主动脉阻断时间和围术期红细胞输注量高于无ARF组,差异有统计学意义（P均<0.05）。多因素条件logistic回归分析显示术前肾功能不全（OR=6.978,95% CI为1.874～25.997）、体外循环时间≥190 min（OR=5.663,95% CI为1.621～19.781）、围术期大量输注红细胞（OR=1.071,95% CI为1.030～1.113）和术后急性呼吸功能障碍（OR=4.853,95% CI为1.467～16.053）是术后ARF发生的独立危险因素。结论 ARF是多种因素共同作用导致的严重并发症。术后早期应严密观察患者病情变化,及时进行ARF评估并个体化干预,以减少住院死亡率并改善预后。     

房颤对主动脉瓣置换术患者早期预后的影响

目的 分析房颤对主动脉瓣置换术患者早期预后的影响。方法 回顾性分析2000年1月至2011年12月在第二军医大学长海医院胸心外科接受主动脉瓣置换术（不合并其他瓣膜手术）的961例18岁以上患者的临床资料。根据术前有无房颤,将患者分为房颤组（n=54）和无房颤组（n=907）,比较两组患者术前、术中情况及术后早期结果,分析房颤对早期预后的影响,并通过logistic回归分析确定患者早期死亡的危险因素。结果 与无房颤组相比,房颤组患者年龄高（P<0.001）、NYHA心功能Ⅳ级比例高（P=0.039）、左室射血分数低（P=0.017）、合并肺动脉高压比例高（P<0.001）。房颤组在术后早期死亡率、呼吸机通气时间以及低心排综合征、心脏骤停或室颤、急性肾衰竭发生率等方面均高于无房颤组,差异有统计学意义（P均<0.05）。年龄、NYHA心功能Ⅳ级、房颤、体外循环时间>120 min是术后早期死亡的独立危险因素。结论 房颤对主动脉瓣膜置换术患者早期预后有不良影响,房颤患者的术后早期死亡率及有关并发症发生率均高于无房颤患者。     

免疫型肠内营养对颅脑损伤患者炎性反应水平和免疫功能的保护性作用研究

目的 探讨早期免疫性肠内营养对颅脑损伤患者机体炎性反应和免疫功能的影响。方法 自2015年1月~2016年10月纳入笔者医院所收治的颅脑损伤患者92例,将其随机对照的方法分为研究组（46例）和对照组（46例）。对照组给予常规肠内营养支持治疗,研究组在此基础上联合谷氨酰胺、鱼油及精氨酸。比较两组患者一般临床资料及营养指标、炎性指标、免疫指标和临床预后的差异。结果 两组患者入院时一般临床资料比较,差异无统计学意义（P均>0.05）。两组患者在第1天和第7天血清营养指标,炎性因子浓度和免疫功能指标差异均无统计学意义（P>0.05）。至第14天,研究组血清白蛋白（t=2.578,P=0.012）显著高于对照组;血清CRP浓度（t=4.431,P=0.000）和血清PCT浓度（t=3.486,P=0.001）显著性低于对照组;血清IgA浓度（t=2.801,P=0.006）及IgG浓度（t=3.386,P=0.001）显著性高于对照组。研究组Glassgow评分（t=2.655,P=0.009）,APACHEⅡ评分（t=1.983,P=0.049）,SOFA评分（t=2.847,P=0.005）较前均明显改善,ICU天数显著性低于对照组（t=3.366,P=0.001）;但两组30天病死率差异无统计学意义（χ²=0.555,P=0.456）。结论 免疫型肠内营养可以更有效地降低机体炎性因子水平,提高机体免疫功能,从而改善患者预后。     

术前早期肠内营养对老年胃癌患者术后免疫功能及预后的影响

目的 探讨术前早期肠内营养（EEN）对老年胃癌患者术后营养状况、免疫功能及预后的影响。方法 将64例择机行胃癌根治术的患者随机分为观察组和对照组,各32例。观察组分别于术前7天、术后早期给予EEN,对照组仅在术后早期给予相同的EEN。比较患者手术前后营养指标、免疫指标的变化及预后。结果 术前1天,观察组ALB、HB较术前7天明显升高（P<0.05）;术后1天,两组各营养指标均较术前明显下降（P<0.05）,但观察组明显高于对照组（P<0.05）;术后7天,两组各营养指标均有不同程度恢复,而观察组ALB、PA及HB水平均明显高于对照组（P<0.05）;术前1天,观察组CD4⁺、CD8⁺、IgG、IgM较术前7天明显升高（P<0.05）;术后1天,两组CD4⁺、CD8⁺、CD4⁺/CD8⁺和IgA、IgG、IgM均明显下降（P<0.05）;术后7天,两组各免疫功能指标均较术后1天升高（P<0.05）,而观察组除IgA外,其余免疫指标均与术前7天水平差异无统计学意义,且各免疫指标水平均显著高于对照组（P<0.05）。随访1年,观察组感染的发生率较对照组明显降低（P<0.05）。结论 老年胃癌患者术前及术后给予EEN支持治疗,更有利于改善术后营养状态和免疫功能,减少术后感染,提高手术疗效及预后。     

制备低剂量四氯化碳诱导小鼠慢性肝损伤模型的探讨

目的 通过注射低剂量四氯化碳（carbon tetrachloride,CCl₄）建立B/C小鼠肝损伤模型。方法 正常B/C小鼠随机分为正常对照组、油对照组、CCl₄模型组。正常对照组常规饲养;油对照组腹腔注射鲁花花生油（10 μL/g,1次/3天,连续6周）;CCl₄模型组腹腔注射0.5% CCl₄（10 μL/g,1次/3天,连续6周）。第6周,各组小鼠检测血清AST、ALT浓度,HE及Masson染色后观察小鼠肝脏结构、细胞形态及纤维化程度。结果 第6周CCl₄模型组小鼠血清ALT（P=0.00）、AST（P=0.00）浓度极显著性增高,HE及Masson染色显示CCl₄模型组小鼠肝上皮细胞呈广泛性空泡样变及大量坏死,肝小叶内出现明显的条索样纤维增生,其纤维化程度评分显著性升高（P =0.00）,纤维显色积分光密度值极显著性增高（P =0.00）。结论 注射低剂量CCl₄可以诱导B/C小鼠肝损伤模型,实验模型具备肝损伤和肝纤维化病理特征。     

平均血小板体积与精索静脉曲张相关性研究

目的 探讨平均血小板体积（MPV）与精索静脉曲张之间的关系,为研究精索静脉曲张发病机制提供借鉴。方法 收集我院2012年4月至2013年2月收治的精索静脉曲张患者资料（n=50）,并选取非精索静脉曲张的良性疾病男性患者作为对照（n=46）,检测两组MPV等相关参数并分析其与精索静脉曲张的相关性。结果 两组平均年龄分别为（23.50±5.08）岁和（24.67±4.33）岁（P=0.599）。精索静脉曲张组MPV高于对照组,两组间差异具有统计学意义（P=0.030）。MPV与精索静脉曲张等级具有相关性（r=0.497,P=0.03）。结论 精索静脉曲张患者血MPV升高,静脉曲张程度与MPV呈正相关。     

不同剂量谷胺酰胺肠内营养对重度颅脑损伤患者血浆二胺氧化酶和D-乳酸的影响

目的 探讨不同剂量谷氨酰胺肠内营养对重度颅脑损伤患者血浆二胺氧化酶（DAO）和D-乳酸的影响。方法 将安徽省立医院南区2015年2月至2015年12月神经外科住院的60例重度颅脑损伤患者以完全随机化法分成3组：不含谷氨酰胺肠内营养组（C组）,低剂量0.3 g/（kg·d）谷氨酰胺肠内营养组（L组）,高剂量0.6 g/（kg·d）谷氨酰胺肠内营养组（H组）,每组20例。于肠内营养支持的第1天、第8天、第15天晨空腹采血,检测血浆DAO及D-乳酸水平,并比较其变化。结果 3组患者第1天血浆DAO及D-乳酸水平变化不明显,差异无统计学意义（P>0.05）。在第8天、第15天,L组和H组患者血浆DAO及D-乳酸水平低于C组,差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 添加谷氨酰胺肠内营养有助于改善重度颅脑损伤患者的肠黏膜功能,且随着谷氨酰胺剂量增加,保护作用加强。     

短波视蛋白在豚鼠频闪光诱导性近视和形觉剥夺近视眼模型中的表达差异

目的 观察豚鼠频闪光诱导性近视和形觉剥夺近视模型中短波视蛋白（S-opsin）表达差异,并初步探讨原因。方法 36只普通级2周龄豚鼠随机分成三组：频闪组（FLM组,n=13）,形觉剥夺组（FDM组,n=12）,对照组（n=11）。FLM组,饲养笼具安装有频闪仪（频率0.5 Hz）,笼具内装有发光二极管;FDM组豚鼠右眼用半透明眼罩遮盖,并确保豚鼠眼睑能正常活动;对照组豚鼠不予特殊处理。在造模第1天（0周）和第6周测量豚鼠右眼屈光度、眼轴长度和角膜曲率半径,并通过免疫荧光法观察S-opsin表达。结果 第0周,FLM、FDM组与对照组屈光度、眼轴长度、角膜曲率半径差异均无显著性（P > 0.05）。造模6周后,与对照组相比,FLM组、FDM组屈光度变化值、眼轴长度变化值差异均有显著性（P < 0.05）,而角膜曲率半径变化值差异无显著性（P=0.358）,提示成功建立近视模型。FLM组与FDM组相比,屈光度变化值、眼轴长度变化值、角膜曲率半径变化值差异均无显著性（P > 0.05）。免疫荧光结果显示：FLM组视蛋白灰度值>对照组视蛋白灰度值>FDM组视蛋白灰度值,任意两组进行比较,差异均有显著性（P < 0.001）。结论 频闪光和形觉剥夺均能建立近视模型,频闪光诱导性近视模型中S-opsin产生增加,而形觉剥夺性近视模型中S-opsin产生减少,说明两种近视模型的发生机制可能不同。     

母代高脂饮食诱导子代在小鼠生命早期出现糖脂代谢紊乱且具有雄性易感性

目的 探讨孕期和哺乳期的高脂饮食能否导致子代在生命早期出现糖脂代谢紊乱。方法 成年雌性C57BL/6J小鼠与正常饮食雄性小鼠进行交配,孕鼠随机分为高脂饮食组和正常饮食组,在孕期和哺乳期喂养高脂饲料或正常饲料,至交配后第一代鼠断乳时（3周龄）观察其糖脂代谢相关性指标以及肝脏病理表现。结果 较正常饮食组子鼠相比,高脂饮食子鼠出生体重更低（P<0.05）。在断乳时,高脂饮食组雄性子鼠体重较重（P =0.038）,腹腔糖耐量实验 30 min和60 min血糖明显升高（P值分别为<0.001和<0.01）,糖耐量曲线下面积较大（P=0.0016）,HOMA-IR值较大（P<0.05）,雌性子鼠腹腔糖耐量实验在30 min血糖高于正常组（P<0.01）,而糖耐量曲线下面积和HOMA-IR值在两组之间无明显统计学意义。雄性和雌性子代小鼠空腹胆固醇水平高脂饮食组均高于正常饮食组（P值分别为<0.0001和0.0004）,而两组雄性和雌性子代小鼠空腹胰岛素和甘油三酯水平差异均无显著性（P 均>0.05）。另外,在断乳时高脂饮食子鼠出现肝脏脂肪变性,雌性和雄性子鼠无明显差异。结论 母鼠孕期和哺乳期高脂饮食能够诱导子代在生命早期就能出现糖脂代谢紊乱并且雄性子鼠更易出现肥胖、糖耐量异常、胰岛素抵抗。     

EFFECTS OF ENTERAL AND PARENTERAL NUTRITION ON GASTROENTERIC HORMONES AND GASTRIC MOTILITY AFTER SUBTOTAL GASTRECTOMY

Objective To investigate the effects of enteral nutrition （EN） and parenteral nutrition （PN） on gastric motility and gastroentefic hormones after subtotal gastrectomy. Methods Forty-one patients underwent gastrectomy were randomly divided into EN group （n=20） and PN group （n=21 ）. From the first postoperative day to the seventh day, patients received either EN （EN group） or PN （PN group） with isocalofic （84.9kJ·kg^-1·d^-1） and isonitrogenous （0.11g·kg^-1·d^-1） intake. Serum gastrin （GAS）, plasma mofilin （MTL）, and plasma cholecystokinin （CCK） were measured on preoperative day, the first and seventh postoperative day. Electrogastrography （EGG） was measured on preoperative day and the seventh postoperative day. Results Compared with preoperafion, blood GAS, MTL, and CCK levels of 41 patients decreased significantly on the first day after subtotal gastrectomy （ P 〈 0. 001 ）, but returned to the preoperative levels one week later. EGG after gastrectomy showed that gastric basal electrical rhythm was significantly restrained （ P 〈 0. 001 ）. On the seventh day after subtotal gastrectomy, plasma MTL and CCK levels in EN group were higher than those in PN group （ P 〈 0.05 ）. There was no difference in GAS level between two groups. EGG in EN group was better than that in PN group postoper- atively. Conclusions The levels of gastroentefitic hormones and the gastric motility decrease significantly after subtotal gastrectomy. In contrast with PN, EN can accelerate the recovery of MTL, CCK, and gastric motility after subtotal gastrectomy.     

临床护理路径在腹腔镜胃癌根治术后早期肠内营养中的应用及评价

目的评价临床护理路径(clinical nursing pathways,CNP)在行腹腔镜胃癌根治术后早期肠内营养护理中的应用。方法将54例行腹腔镜胃癌根治术患者随机分为实验组和对照组,每组27例,分别按临床护理路径方法和常规护理方法进行护理,对比两组不同护理方法的效果。结果实验组平均住院天数、住院费用及肛门排气时间均少于对照组(P<0.05),实验组患者对护理质量的满意度高于对照组(P<0.05),营养状况改善情况优于对照组(P<0.05)。结论在腹腔镜胃癌根治术后早期肠内营养护理中应用临床护理路径效果显著,值得临床推广应用。     

早期肠内营养支持在全胃切除术后患者中的应用

目的探讨早期肠内营养在全胃切除术后患者中应用的可行性和治疗效果。方法将40例胃癌需作全胃切除术的病人随机分为肠内营养组（EN,20例）和肠外营养组（PN,20例）。于术后24小时给予等氮、等热量营养支持,观察两组病人术后肠鸣音恢复、肛门排气时间和并发症的发生情况、手术前后营养指标、平均住院日及平均住院费用的差异。结果两组病人术后营养支持前后的营养指标均有明显改善（P〈0.05）;EN组与PN组间血糖相比有明显差异（P〈0.05）;EN组术后肠道功能恢复时间（42.20±16.07h）较PN组术后肠道功能恢复时间（66.40±20.82h）要早（P〈0.05）;同时平均住院费用明显减少（P〈0.05）。结论早期肠内营养支持应用于全胃切除术后患者是安全可行的方法,既能促进患者肠道功能尽早恢复,改善了病人术后营养状况,又节约了医疗费用。     

胃大部分切除术后胃癌患者血清胃泌素、血浆胃动素和胃动力变化

目的研究胃大部分切除术后胃癌患者血清胃泌素(GAS)、血浆胃动素(MTL)和胃动力的变化情况。方法以39名健康志愿者(对照组)和39例限期胃癌根治术患者(胃癌组)为研究对象,采用放射免疫法检测了对照组及胃癌组患者术前,术后第1、7天空腹血清GAS和血浆MTL水平;采用胃电图(EGG)观察了胃癌组患者术前和术后第7天的胃动力变化情况。结果胃癌组患者术前血清GAS和血浆MTL水平明显高于对照组(P均=0.000),胃癌Ⅲ期患者的血浆MTL水平明显高于Ⅱ期患者(P<0.05)。胃大部分切除术后第1天胃癌患者的血清GAS和血浆MTL水平较术前明显下降(P均=0.000),并于术后1周恢复到术前水平。EGG检测结果显示,胃癌患者术后胃动力异常发生率明显高于术前(χ2=18.692,P<0.01)。结论胃癌患者的血清GAS和血浆MTL水平在胃大部分切除术后存在一过性降低。胃大部分切除术可能影响胃癌患者的胃动力。     

胃癌全胃切除术后早期肠内营养支持的临床效果

目的 分析胃癌全胃切除术后早期肠内营养支持的临床效果。方法 选取2017年9月至2019年7月我院收治的胃癌全胃切除术患者68例,随机分为研究组和对照组,每组各34例。对照组采用完全肠外营养支持,研究组采用早期肠内营养支持,观察比较两组患者的临床效果、肛门排气时间、排便时间以及住院时间;并比较两组治疗过程中发生的不良反应。结果 研究组患者总有效率为91.18%,明显高于对照组的73.53%,差异有统计学意义(P0.05);研究组患者肛门排气时间、排便时间及住院时间均明显短于对照组,差异有统计学意义(P0.05);研究组患者不良反应总发生率为5.88%,明显低于对照组的17.65%,差异有统计学意义(P0.05)。结论 胃癌全胃切除术患者经早期肠内营养支持效果理想,能缩短住院时间,降低不良反应发生的可能性,可有效增强治疗效果,临床上应进一步推广使用。     

胃大部切除手术后行肠内营养患者的护理

目的探究胃大部分切除手术后行肠内营养患者的护理方法。方法选取胃大部分切除手术患者64例并随机分为实验组和对照组,实验组给予术后肠内营养治疗并配合全方位的护理措施,对治疗结果及护理方法与患者的反馈进行详细记录与比较分析。结果实验组在肠道功能恢复时间、肛门排气时间、住院时间方面均优于对照组（P〈0．05）。两组患者出现低蛋白血症、伤口感染、腹胀、腹泻等并发症的几率相比,实验组优于对照组（P〈0．05）;同时实验组患者术后肠内营养效果显著,疗效明显优于对照组,差异有统计学意义。结论胃大部分切除手术后行肠内营养患者的护理方法疗效显著,安全可靠,值得临床推广使用。     

精氨酸强化的肠内营养对胃癌术后患者免疫营养的影响

目的探讨精氨酸强化的早期肠内营养支持对胃癌术后患者免疫、营养状况的影响。方法40例胃癌术后患者随机分为试验组和对照组各20例。两组患者均在术后经鼻空肠管进行等热量等氮、持续14d的营养治疗。对照组采用常规肠内营养支持,试验组在此基础上添加精氨酸（15～20）g／d,其剂量为0．3g／（kg·d）。在营养治疗前、营养治疗第8天、第15天清晨抽取患者空腹静脉血,检测血清白蛋白、前白蛋白、总蛋白、转铁蛋白、IgA、IgG、IgM、CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋,并观察住院天数、胃肠道反应等指标。结果在营养治疗15d后,机体达到了更好的免疫营养反应状态;试验组白蛋白、总蛋白、IgA、CD4＋、CD4＋／CD8＋水平显著高于对照组并且住院天数明显低于对照组（P〈0．05）。结论胃癌术后早期给予精氨酸强化的肠内营养,可增强机体免疫功能、提高营养状况、缩短住院天数;干预持续15d效果更明显。     

早期经鼻肠管持续滴注肠内营养对胃癌术后近期营养状态及机体组成的影响

目的探讨早期鼻饲肠内营养对胃癌术后近期营养状态及机体组成的影响。方法选择择期手术胃窦癌患者31例,手术方式均为远端根治性胃大部分切除（毕Ⅱ式吻合,无远处转移及种植）,随机分为治疗组（16例）和对照组（15例）。治疗组于术后24h后开始经鼻饲空肠营养（百普力）,第1天输注500ml,第2天开始加至1000ml,第3天1500ml,连续使用至术后第10天。对照组术后3d完全周围静脉营养(热量25kcal·kg^-2·d^-1,糖脂比6:4,氮热比1:120)。术后第4天予以半量静脉营养,不足部分依靠患者自主进食,术后第7天,停用营养支持,完全依赖自主进食。分别于术前、术后第10天检测血清白蛋白、前白蛋白、体质量及机体组成[脂肪群（FM）、非脂肪群（FFM）]。结果 2组术后前白蛋白、白蛋白均较术前明显下降,2组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;2组术后体质量、FM、FFM均较治疗前下降（P<0.05）,对照组患者术后体质量、FFM下降较治疗组更加明显（P<0.05）,而FM下降2组之间比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗组术后食欲、饮食量、餐后饱胀评分较对照组更佳（P<0.05）,而灼心感、呕吐、腹泻差异无统计学意义（P>O.05）;术后并发症2组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论胃癌术后早期被动的经鼻肠管持续滴注肠内营养可明显改善机体营养状况及机体组成。     

腹腔镜胃癌患者术后体温控制对快速康复的影响

目的：探索术后保温对胃癌患者行腹腔镜胃大部切除术后快速康复的影响。方法：将2015年1月至2018年10月间在宁波市医疗中心李惠利医院行腹腔镜胃大部切除的66例患者随机分为对照组和实验组。对照组采用常规围手术期护理，麻醉复苏及回病房途中常规保暖措施；实验组采用常规围手术期护理，麻醉复苏及回病房途中采用一系列保暖措施。观察2组患者术后0.5、1、2、3、5、7 h的血压、心率、耳温、术后拔管时间、进食/排气时间、术后住院时间及胃瘫发生率。结果：与对照组比，实验组患者术后耳温提 高、心率减慢；术后进食/排气时间提前，住院时间缩短（P＜0.05），术后胃瘫率降低（P＜0.05）。结论：胃癌患者行腹腔镜胃大部切除术后保温可以缩短术后住院时间，加速患者术后康复。     

胃癌全胃切除术后早期肠内营养支持的临床效果观察

目的 探讨胃癌全胃切除术后早期肠内营养支持的临床疗效.方法 将60例行全胃切除术的胃癌患者,随机分为治疗组与对照组各30例.所有患者在综合治疗基础上,对照组术后每日行完全肠外营养支持治疗直到经口进食;治疗组术中留置鼻空肠营养管,术后先行静脉营养支持,第2天开始经鼻空肠营养管滴入肠内营养制剂.观察比较两组术后肠功能恢复首次排气、排便时间;两组患者术后第1、7天的血清白蛋白和血清前白蛋白变化情况;平均住院时间及费用.结果 治疗组肠功能恢复首次排气、排便时间短于对照组（P＜0.01）.两组患者手术后第1天血清白蛋白和血清前白蛋白水平与手术前比较均明显下降,两组间差异无统计学意义（P＞0.05）.两组治疗第7天时血清白蛋白和血清前白蛋白水平均升高,以治疗组更明显（P＜0.05）.治疗组平均住院时间及费用均少于对照组（P＜0.05）.结论 早期肠内营养支持能够促进胃肠功能恢复、改善营养状况、降低医疗费用以及缩短住院时间,是胃癌全胃切除术后的首选营养途径,值得推广应用.