乙状窦后锁孔入路的解剖及临床研究

锁孔神经外科已成为现代微创神经外科重要方向之一。桥脑小脑角区位置深,操作空间小,解剖结构复杂,该部位手术历来是神经外科医师面临的巨大挑战。本文通过探讨乙状窦后入路相关解剖和临床应用研究,进一步理解锁孔理念及其发展前景。乙状窦后锁孔入路处理桥小脑角区多种病变具有明显的优势,且与其他入路互补性强。内镜辅助进一步扩大了乙状窦后锁孔入路的多用途性。     

改良乙状窦前入路切除岩斜区肿瘤

目的介绍一种新的、改良的乙状窦前入路的开颅方法。方法对124例岩斜区肿瘤,通过颞枕小脑幕上下双骨瓣开颅、改良乙状窦前入路手术方式,探讨传统乙状窦前入路和改良乙状窦前入路的优缺点。结果124例改良乙状窦前入路,手术中无静脉窦破裂出血的发生,术后无颅骨缺损、局部积液的发生。手术操作安全、简便、易于掌握。结论改良乙状窦前入路在传统入路基础上,通过对开颅骨瓣的改良,避免了手术中静脉窦损伤、手术后颅骨达到完全解剖复位,不仅使局部美观,还有效地降低了术后并发症的发生。     

经岩骨入路的显微外科解剖和临床应用

合理选择手术入路和娴熟的显微外科技术是神经外科医生手术治疗岩斜区病变的前提。经岩骨入路，或经岩-颞下-乙状窦前人路是处理岩斜区病变的主要科路之一。我们从2000年2月-2004年2月在10例(20侧)尸头上学习和模拟Al-Mefty等描述的经岩骨入路，同期在临床上运用该入路手术切除岩斜区肿瘤16例，取得良好效果。现报告如下。     

扩大乙状窦后入路的显微外科解剖学研究

目的研究扩大乙状窦后入路对桥小脑角区病变手术暴露的改善情况。方法在10例(20侧)成人湿性尸头上模拟枕下乙状窦后入路,进一步显露横窦、乙状窦,模拟扩大乙状窦后入路,分别以内听道口、三叉神经腔口(Meckel腔口)、斜坡中点为参照点,测量其在两种入路中与骨窗上下缘、内外侧缘所成最大角度及距离,并观察扩大乙状窦后入路对桥小脑角区重要神经、血管结构的显露状况。结果扩大乙状窦后入路骨窗外侧缘中点到内听道口、Meckel腔口、斜坡中点的距离较枕下乙状窦后入路显著缩短(均P<0.05);骨窗上下缘、内外侧缘与参照点所成最大角度均扩大,具有统计学差异(均P<0.05)。结论扩大乙状窦后入路有利于增加手术暴露范围、扩大手术视角,提高桥小脑角区大型肿瘤的全切除率以及保护重要的神经、血管。     

枕下乙状窦后入路骨瓣开颅的技巧研究

目的探讨枕下乙状窦后入路骨瓣开颅的手术方法及技巧。方法对采用枕下乙状窦后入路骨瓣开颅手术的22例桥小脑角区病变资料进行回顾性分析。结果骨瓣开颅术均顺利完成，无一例损伤乙状窦和横窦，均获得满意的术野显露。骨瓣形成平均用时55min，术后无一例发生切121脑脊液漏和颅内感染。结论枕下乙状窦后入路骨瓣开颅术安全、可行，骨瓣复位后保持了原有的解剖结构。术中关键点是根据颅骨表面解剖标志定位，以良好地显露及避免损伤乙状窦和横窦。     

乙状窦后和乙状窦前入路微创显露颈静脉结节的虚拟现实对比研究

目的在构建虚拟现实解剖模型基础上,量化比较乙状窦后和乙状窦前入路微创显露颈静脉结节的显微解剖特征。方法 15例(30侧)尸头行CT和MRI扫描,影像数据输入虚拟现实系统构建颅后窝三维解剖模型。在颅盖和颅底中选择骨性标志点模拟乙状窦后和乙状窦前入路微创路径,观察和测量两种手术路径中解剖结构显露情况,采用配对t检验进行比较分析。结果乙状窦后入路由横窦下方开颅,包含小脑半球和小脑前下动脉,到达颈静脉结节时,路径包含舌咽、迷走、副神经和岩下窦。乙状窦前入路由乳突磨除岩骨,经过颈静脉球下端和颈内静脉,到达颈静脉结节时,包含部分副神经。测量手术路径和后组脑神经体积:乙状窦后入路乙状窦前入路;路径中骨性结构和静脉体积:乙状窦前入路乙状窦后入路,差异均有统计学意义(P0.05)。乙状窦后入路中包含小脑半球体积为(2750.50±123.27)mm3、小脑前下动脉体积为(78.72±1.75)mm3,乙状窦前入路不包含上述结构。结论乙状窦后入路有利于显露后组脑神经,显露过程应注意保护小脑和小脑前下动脉。乙状窦前入路显露颈静脉结节时,受到磨除岩骨操作和保护静脉窦的限制,适于处理累及颈静脉孔的病变。     

远外侧入路

1远外侧入路的发展背景 由于部位深在、神经血管结构复杂和暴露困难等方面的原因,枕骨大孔的腹侧、下斜坡及上颈髓腹侧面等部位的病变一直是神经外科手术的难点。传统枕下正中、枕下乙状窦后入路暴露脑干背外侧面的效果良好,但暴露脑干及颅颈交界区的腹侧不满意,需过多牵拉脑干、上颈髓和颅神经,术后并发症多见^[1-3]。经岩部入路只能到达斜坡上段及中段一部分^[4],而经耳蜗入路由于并发症太多现已逐渐弃用^[5]。     

经静脉入路栓塞治疗横窦-乙状窦区的硬脑膜动静脉瘘

目的评价经静脉入路栓塞治疗横窦-乙状窦区硬脑膜动静脉瘘(DAVF)的安全性和有效性。方法经静脉入路到达患侧的横窦-乙状窦,用微弹簧圈填塞病变静脉窦,同时闭塞瘘口。结果经静脉入路治疗横窦-乙状窦区DAVF共16例。病变累及横窦-乙状窦交界处者11例、横窦者3例、乙状窦者2例。根据Cognard分类,IIa型3例,IIb型1例,IIa b型12例。单纯应用静脉入路7例,经静脉入路前先采用经动脉途径栓塞者8例,经静脉入路栓塞治疗后再经动脉途径栓塞者1例。瘘口完全闭塞13例,瘘口残留3例,但瘘口流量已减少95%以上。15例(94%)在栓塞治疗后临床症状消失,1例栓塞后出现颅内出血死亡,未见其他并发症。随访4～23个月,临床症状无复发。11例行造影复查:3例残留瘘口者2例消失,1例曾行3次造影复查瘘无明显变化,由于无临床症状,未再行栓塞治疗;另外8例造影复查未见复发。结论对于适当选择的横窦-乙状窦区DAVF病例,经静脉入路闭塞病变静脉窦是一种安全有效的治疗方法。     

面肌痉挛微血管减压术的切口改良及疗效分析

目的讨切口改良对减少面肌痉挛微血管减压手术的术后并发症的意义。方法自2004年1月至2011年4月采用微血管减压手术治疗面肌痉挛患者723例,其中2009年8月以前518例患者采用传统乙状窦后入路,2009年8月以后205例患者采用改良乙状窦后入路。比较不同手术入路并发症的发生率差异,并统计学分析。结果 2009年8月以前518例患者采用传统乙状窦后入路,其中出现10例脑脊液漏,脑脊液漏修发生率0.02%,2009年8月以后205例患者采用改良乙状窦后入路,未发生一例脑脊液漏。改良组并发症发生率低,且两组手术入路并发症的发生率差异有统计学意义(P<0.05)。结论对于实施微血管减压术的面积痉挛患者,采取改良乙状窦后入路,可减少并发症的发生率。     

瓣状肌肉切口、骨瓣开颅在枕下乙状窦后入路手术中应用的体会

目的探讨枕下乙状窦后入路手术的方法及临床应用。方法回顾分析经枕下乙状窦后入路瓣状肌肉切口和骨瓣开颅手术的32例桥小脑角区病变病人的临床资料。结果全部患者均获得满意术野显露,术野显露平均用时45min;无脑脊液漏和皮下积液发生,术后1例发生颅内感染,经抗炎治疗后恢复。全部患者半年后随访,切口愈合良好,局部肌肉无明显萎缩。结论枕下乙状窦后入路瓣状肌肉切口和骨瓣开颅可有效降低手术后脑脊液漏、皮下积液和颅内感染的并发症,是安全可行的手术方法。     

骨瓣开颅和复位在枕下乙状窦后手术入路中的应用

目的探讨枕下乙状窦后入路骨瓣开颅和复位的手术方法及临床应用。方法对31例桥小脑角区病变经枕下乙状窦后入路骨瓣开颅手术病人的病历资料进行回顾分析。结果骨瓣开颅均顺利完成,获得了满意的术野显露,骨瓣切除平均用时48 min。术后无一例发生脑脊液感染和发热,1例拆线后第2天发现脑脊液通过裂开的切口外漏,经及时处理,7 d后痊愈出院。结论枕下乙状窦后入路骨瓣开颅是安全、快捷、可行的。骨瓣复位可以降低术后脑脊液漏和感染的发生。     

乙状窦前和乙状窦后入路微创显露膝状神经节的虚拟现实比较

目的：通过虚拟现实技术比较乙状窦前和乙状窦后入路微创显露膝状神经节的显微解剖特征。方法对15例尸体头颅行M RI和C T扫描,将影像数据输入虚拟现实系统,构建颞骨三维解剖模型,在颅盖和颅底选择骨性标志点勾勒乙状窦前和乙状窦后入路显露膝状神经节的手术路径。观察两种路径的解剖结构空间形态和顺序,测量解剖组织体积,采用配对 t检验进行比较分析。结果乙状窦前入路由乳突开始磨除岩骨,避开乙状窦和颈静脉球,经过面神经垂直段、听骨链、迷路,到达膝状神经节时,显露面神经。乙状窦后入路由横窦下方开颅,经过小脑半球,到达内听道时磨除岩骨,经过面听神经复合体,到达膝状神经节,路径中包含听骨链和迷路。手术路径和迷路体积测量：乙状窦后入路＞乙状窦前入路;面听神经复合体和听骨链体积：乙状窦前入路＞乙状窦后入路,差异均有统计学意义（P ＜0．05）。乙状窦后入路中小脑半球体积为（462．72±20．87）mm3,乙状窦前入路不包含小脑半球。两种路径中骨性结构（不包含听骨链）体积的差异无统计学意义（P＞0．05）。结论在磨除岩骨显露膝状神经节的路径中,乙状窦前入路有助于减少迷路损伤范围,乙状窦后入路有助于减少听骨链损伤范围并显露面听神经复合体。     

枕下乙状窦后入路骨瓣开颅的临床应用

目的 探讨枕下乙状窦后入路手术中改咬骨窗为骨瓣成形开颅并复位的应用。方法 回顾性总结我院自2003年6月至2006年12月26例枕下乙状窦后入路骨瓣开颅患者临床资料。具体操作方法：取乙状窦后入路，在后颅窝钻3个孔，铣刀锯下骨瓣，术毕严密缝合硬脑膜，骨瓣复位，用蛇牌颅骨锁2枚固定，不放置外引流。结果 骨瓣开颅顺利，骨瓣成形过程中出血量少，未发生横窦和乙状窦损伤，均获得满意的手术显露，骨瓣切除平均用时36min。脑组织保护好，术后无脑脊液漏、皮下积液、皮下血肿和颅内感染，未见手术部位硬膜外和硬膜下血肿发生，枕大神经解剖保存率达80％。结论 在显微神经外科基础上，枕下乙状窦后入路骨瓣成形开颅和复位是安全、快捷、可行的方法．值得推广应用。     

经颞下乙状窦前入路切除岩斜区肿瘤12例

岩斜区肿瘤基底位于内听道以内岩尖斜坡区域。其位置深在,周期重要结构毗邻,手术入路受到岩锥阻挡,肿瘤残留率及致残率均较高。传统的乙状窦后入路(枕下入路)和颞下人路在处理肿瘤时因岩锥阻挡及手术径路过深造成显露、操作困难。乙状窦前(迷路后、经迷路)入路已渐成为传统入路的重要替代和选择之一。我科于2000年2月至2002年3月,经乙状窦前入路切除岩斜区肿瘤12例,现将手术情况及结果报告如下。     

乙状窦沟及周围骨性结构CT观察的临床意义

目的通过CT测量了解乙状窦的优势引流、位置变异以及周围骨性结构的方法,以探讨桥小脑角和上、中斜坡区病变手术入路的选择。方法对54具成年人颅骨标本进行CT扫描,测量其眶耳线平面,并对比观察乙状窦的优势引流、位置的变异,乳突的气化程度、范围,颈静脉球窝的位置、大小,以及中耳、内耳门的结构。结果54具标本中乙状窦沟右侧大于左侧者45具(83.3%);左侧大于右侧者6具;双侧近似者3具。乙状窦沟前壁至外耳道后壁距离平均为13.5mm。颈静脉球窝于双侧眶耳线平面上的总出现率为37.0%(40/108)。结论头部CT测量可较为完整地了解乙状窦沟及其周围骨性结构,对桥小脑角和上、中斜坡区病变手术入路的选择具有参考价值。当一侧乙状窦前移时,上、中斜坡区中线的病变可考虑于非优势引流侧施行手术,而桥小脑角病变则可选择乙状窦后入路手术。     

乙状窦沟及周围骨性结构CT观察的临床意义

目的 通过CT测量了解乙状窦的优势引流、位置变异以及周围骨性结构的方法，以探讨桥小脑角和上、中斜坡区病变手术入路的选择。方法 对54具成年人颅骨标本进行CT扫描，测量其眶耳线平面，并对比观察乙状窦的优势引流、位置的变异，乳突的气化程度、范围，颈静脉球窝的位置、大小，以及中耳、内耳门的结构。结果 54具标本中乙状窦沟右侧大于左侧45具(83．3％)；左侧大于右侧6具；双侧近似3具。乙状窦沟前壁至外耳道后壁距离平均为13.5mm。颈静脉球窝于双侧眶耳线平面上的总出现率为37．0％(40／108)。结论 头部CT测量可较为完整地了解乙状窦沟及其周围骨性结构，对桥小脑角和上、中斜坡区病变手术入路的选择具有参考价值。当一侧乙状窦前移时，上、中斜坡区中线的病变可考虑于非优势引流侧施行手术，而桥小脑角病变则可选择乙状窦后入路手术。     

神经内镜下桥小脑角区手术入路的解剖学研究

目的 探讨神经内镜下桥小脑角区3种手术入路的应用价值.方法 在神经内镜下分别模拟枕下乙状窦后小脑外侧锁孔入路、枕下乙状窦后幕下小脑上锁孔入路、枕下乙状窦后绒球下锁孔入路,确定到三叉神经出入脑干区(REZ)、面神经REZ及舌咽神经REZ的手术路径及解剖定位标志.结果 枕下乙状窦后小脑外侧锁孔入路可探查三叉神经REZ、面神经REZ、舌咽神经REZ,解剖定位标志为Meckel囊、内耳门、颈静脉孔、三叉神经、面神经、前庭蜗神经和舌咽神经.枕下乙状窦后幕下小脑上锁孔入路可探查三叉神经REZ至Meckel囊,解剖定位标志为岩静脉、三叉神经和Meckel囊.枕下乙状窦后绒球下锁孔入路可探查舌咽神经REZ、面神经REZ,解剖定位标志为第四脑室脉络丛和小脑绒球.结论 对三叉神经显微血管减压术,幕下小脑上锁孔入路优于小脑外侧锁孔人路.对面神经、舌咽神经显微血管减压术,绒球下锁孔入路优于小脑外侧锁孔人路.     

岩斜坡区脑膜瘤的显微手术治疗

目的 探讨岩斜坡区脑膜瘤的显微手术入路和保护神经的方法. 方法 广东省三九脑科医院神经外科自2007年1月至2011年12月显微手术切除岩斜坡脑膜瘤31例,其中乙状窦后入路22例,联合颞枕下入路9例.回顾性分析患者的临床资料和手术疗效. 结果 本组肿瘤全切20例,次全切除11例,无手术死亡病例.10例(32.26％)患者术后出现新增神经功能障碍,随访3个月,除外展神经未能解剖保留的病例外,余病例颅神经功能障碍情况均有改善. 结论 经乙状窦后入路或联合颞枕下人路切除岩斜坡区脑膜瘤效果良好,选择合适的操作间隙有利于肿瘤切除和减小神经损伤.     

改良的乙状窦前入路应用解剖学研究

目的探讨经岩乙状窦前入路的微创化改良技术操作方法及其优点。方法根据Fukushima观点对传统经岩乙状窦前入路进行微创化改良，并在15例国人成人头顷湿标本双侧分别随机模拟传统经岩乙状窦前入路和改良入路，并进行解剖学比较研究。结果改良的乙状窦前1入路手术中，只需磨除少量的岩骨后部骨质，显露乙状窦前方4mm的硬膜区，切开硬膜和小脑幕即可充分显露岩斜区，且其颞枕骨窗面积较传统入路显著缩小（P〈0．05），但两者手术最大视角和操作深度无显著差异（P〉0．05）。结论改良的乙状窦前入路较传统入路更简便、安全、微创，是岩斜区肿瘤手术治疗的较佳入路。     

岩斜部脑膜瘤锁孔术后炎症因子变化及治疗效果研究

目的探究岩斜部脑膜瘤锁孔术后炎症因子及治疗效果。方法分析2010年1月~2013年1月27例在我院接受岩斜部脑膜瘤切除术患者的临床资料,观察组(16例)采用乙状窦后锁孔入路手术,对照组(11例)采用常规枕下乙状窦后入路手术。结果分析2010年1月~2013年1月27例在我院接受岩斜部脑膜瘤切除术患者的临床资料,观察组(16例)采用乙状窦后锁孔入路手术,对照组(11例)采用常规枕下乙状窦后入路手术。结论乙状窦后锁孔入路手术治疗效果优于常规枕下乙状窦后入路手术,具有术后炎症反应较小、患者术后恢复情况佳、复发率低等优点。