商业保险机构参与新农合经办的条件与对策——基于6个典型地区的调研

目的：通过分析商业保险机构参与新农合经办的效果,为商业保险机构介入新农合管理提出对策和建议。方法：选择新乡、江阴等商业保险机构参与新农合经办业务的六个市区进行现场调研,并与全国同期新农合运行指标进行了对比分析。结果：商业保险机构运行以来,新农合参合率不断提高,农民受益幅度得到提升,医疗费用得到了控制,农村卫生服务体系得到发展;但同时存在管理费到位滞后、人员不稳定、监管不到位等问题。结论：当基金超支严重、管理能力不足、信息系统不健全时,适宜引入商业保险机构经办新农合业务。商业保险机构更适合于大病补偿保险、新农合补充保险等业务。政府要通过招标方式选择保险公司,并对保险公司进行有效监管。     

中国人寿承办安阳市新农合大病补充医疗保险的效果分析

目的：了解安阳地区中国人寿承办新农合大病医保的实施效果,为决策提供参考。方法：采用文献归纳法、专题小组讨论和专家咨询法,进行效果分析。结果：采用保险合同模式委托商业保险公司经办,成效和问题并存。结论：通过对安阳地区中国人寿承办新农合大病医保的效果进行了分析,得出商业保险机构参与新农合管理可以更好的达到多方共赢局面的结论。     

广西城镇居民大病保险实施效果评价 ：基于第一批试点地区的分析

目的:对广西第一批试点城镇居民大病保险的地区进行效果评价。方法:采用文献阅读、政策查阅、定量数据收集方法,收集自试点以来的两年内,即2013—2014年柳州市和钦州市城镇居民大病保险具体政策制定、基金使用情况、大病补偿情况、大病医疗费用等资料和数据,运用Excel和SPSS 18.0对资料进行描述性统计分析及比较分析。结果:大病保险效果显著,2013—2014年柳州市城镇居民大病保险基金利用率分别为118.83%和174.42%,基金结余率分别为-18.83%、-74.42%,实际报销比例分别为61.07%、61.08%。钦州市基金利用率分别为92.83%和76.33%,基金结余率分别为7.17%、23.67%,实际报销比例分别为53.29%、54.81%。结论:大病保险极大地减轻了医保病人大额医疗费用支出负担,有效缓解了"因病致贫,因病返贫"。但大病保险基金压力过大,存在支付赤字问题,大病保险覆盖范围及保障力度也待扩大加强,应逐步探索建立与商业保险机构的合作机制,进一步加强对商业保险机构、医疗机构和医疗费用的监管,健全和完善大病保险政策。     

中国人寿承办安阳市新农合大病补充医疗保险的效果分析

自2003年新型农村合作医疗制度在全国试点以来,商业保险参与新农合也同时开始试点。发展新农合大病保险不仅对建立多层次医疗保障体系十分必要,而且对新农合制度的实施也很重要。河南省2014年开展了大病医疗互助补充保险的试点工作,并要求采用保险合同模式委托商业保险公司经办。笔者通过对安阳地区中国人寿承办新农合大病医保的效果进行了分析,得出商业保险机构参与新农合管理可以更好地达到多方共赢局面的结论。     

新型农村合作医疗大病保险政策各方利益主体间的博弈分析

目的:明确新型农村合作医疗大病保险各方利益主体间的博弈关系,为新型农村合作医疗大病保险政策的平稳有序推进提供理论参考。方法:运用博弈论对政府、商业保险机构、定点医疗机构和大病参合农民之间的博弈关系进行系统分析。结果:政府与商业保险机构之间、政府与定点医疗机构之间属于合作博弈,大病参合农民在博弈中倾向于选择合作策略。定点医疗机构与商业保险机构、大病参合农民之间倾向于非合作博弈。结论:商业保险机构与定点医疗机构应该迅速建立密切合作的战略关系。政府在加强对商业保险机构、定点医疗机构大病参合农民监管约束的同时,应尽快建立有效的激励机制。     

商业保险公司参与经办新农合的效果分析

目的:为商业保险公司经办新农合对经办成本、基金和患者的管理等产生的影响提供证据。方法:收集了商业保险公司参与经办新农合(商保模式)最广泛的两省所有区县2009—2012年新农合报表数据;现场收集了部分县新农合运行的全部费用及全部经办人员信息。商保模式与政府经办的县按照1:2进行匹配,逐年对比经办数据。结果:商保模式的经办费用更高、经办人员更多。商保模式的筹资比例更高、补偿比例更低、住院率更高、基金结余更多。患者和医保基金流向城市医院的情况,两省表现出相反的结果。讨论:(1)商保模式下,政府依然会设置新农合管理办公室,也就需要一定的人员和经费,因而该模式的经办成本更高。从侧面反映了新农合经办人力和经费的不足。(2)商保模式下,筹资水平高、住院实际补偿比例低、基金结余高,可能反映了商业保险公司的管理工作更细致到位,但这仅仅是一种可能的解释。(3)两省患者县外就医比例和资金流向呈现不同结果,可能反映了不同保险公司经办能力的差异。(4)商业保险公司参与新农合经办的程度有限,无法有效激励其行为。     

荷兰健康保险制度改革经验及启示

文章对荷兰健康保险制度改革的历史过程以及现状进行描述分析,总结荷兰健康保险制度改革的特点：建立基于管理型竞争的强制性私立健康保险;私立保险方竞争获得更多的参保人员;政府对保险方和提供者的行为进行监管并提供相关信息;建立了风险均等化制度,消除不同保险方的风险差异。荷兰健康保险制度改革为我国健康保险制度进一步完善提供一些借鉴：消除不同健康保险制度的差距,保障一致性;建立风险均等化制度,调整不同基金池间的风险;商业保险机构参与经办健康保险管理服务;加强医保第三方对供方行为的制约和监督。     

政策分析视角下我国医保基金监管主体的变迁

目的 梳理不同时期我国医保基金监管主体及其变迁过程,为深化我国医保基金监管体制机制改革提供参考。方法 运用社会网络分析法对国家级政策文本进行量化分析,挖掘我国医保基金监管的核心主体。结果 共纳入63条政策,得到195条监管主体编码。医保基金监管雏形时期的监管主体主要是保险经办机构,依赖医保基金监督组织;探索时期的监管主体主要是行政部门与保险经办机构,开始重视社会参与;发展时期的监管主体以医保行政部门及其经办机构为主、相关部门协作,社会主体参与明显,第三方专业机构成为重要主体。结论 我国医保基金监管主体体现了由职责分散到职能集中统一、由多头监管到多部门综合联动、由政府主导到社会市场力量引入的变迁逻辑。多元主体协同参与是未来医保基金监管的发展趋势,不断提升医保基金监管协同治理能力很有必要。     

北京市新型农村合作医疗大病保险实施效果及基金流向研究

目的:评估北京市新农合大病保险制度实施效果及基金使用情况。方法:通过对北京市SY区、PG区和FS区新农合大病患者医疗负担调查数据进行分析,测算大病保险报销前后实际报销比例变化情况;从病种、医疗机构级别及经济收入水平三个维度分析大病保险基金使用情况。结果:新农合大病保险制度在一定程度上缓解了农村居民的疾病经济负担;新农合大病保险基金主要流向了二、三级医疗机构,补偿的病种比较集中,受益公平性良好。结论:新农合大病保险制度在筹资、补偿以及监管方面有待进一步完善。     

商业保险机构参与长期护理保险经办模式比较——基于北京市海淀区、青岛市的分析

本文从公私合作角度比较商业保险机构参与长期护理保险经办的两种典型模式的异同及应用前景。本文选取了北京市海淀区、青岛市作为典型模式代表。两种模式中商保机构均是由市区政府招标引入,并委托相应机构进行监管,但海淀区模式中商保机构参与度比青岛市模式更深;在盈亏承担方面,海淀区模式比青岛市模式的商保机构承担更多盈亏风险。两种模式的应用前景方面,海淀区模式适合在人口多、经济发达、管理水平高的大城市推广,而青岛市模式更适合在人口规模较小、商业保险机构独立承办风险较大、监管能力较弱的城市实行。     

商保经办医保 专业化怎么发挥

<正>"建议将城乡居民基本医疗保险、大病保险、意外伤害医疗保险等整合,统一交由一家保险公司承办。以此,更好地发挥商业保险公司专业化运做、集约化管理的优势,节约经办资源,降低经办成本。"为强化商业保险机构对医疗机构诊疗行为和医疗费用的监督和评价,有效降低不合理医疗费用支出,增强医保基金使用的科学性和合理性,探索建立政府主导、市场运作、管办分开、适度竞争、管理科学、便民惠民的城乡居民     

山东省某市新农合大病保险补偿20类大病费用分布情况及效果评价

目的分析山东省某市新农合大病保险所补偿20类大病患者费用分布情况,并对大病保险防止家庭灾难性卫生支出效果进行评价,为今后大病保险测算工作提供依据。方法运用SPSS19.0对40617名大病患者的医疗费用及补偿情况进行描述性统计分析,并对大病与年龄、医疗费用进行对应分析。结果大病保险基金补偿在不同年龄组人群、大病病种间差异较大,以老年人和慢性病为主;保险补偿后的部分大病患者家庭灾难性卫生支出发生率仍在40%以上。结论在按病种补偿机制不变条件下,建议大病医疗保险按年龄别和疾病别划分不同补偿比例,实施"分档补偿",在医保基金有限的条件下,可考虑划分出"老年人群大病保险补偿比例"等。     

大病保险实施效果评价指标体系构建及应用

目的:分析江苏省苏北某县大病保险的实施效果与条件,为完善大病保险制度提出可行性建议。方法:采用专家咨询法及层次分析法构建评价指标体系,运用综合指数法从参保、筹资、支付等角度对大病保险实施效果进行综合评价。结果:2016年样本县大病保险收益率为0.5%,实际补偿比为47%,基金支付比例为110%,结余率为-10%,县居民大病保险的基金可持续能力较弱。结论:应通过完善筹资机制,确定合理的报销范围和报销比例,加强监督管理机制等措施提高大病保险的基金保障能力,降低基金风险。     

新型农村合作医疗大病保险的实施效果评估：给予CFPS的数据分析

目的：从大病支出的发生概率和经济负担两个方面评估新农合大病保险的实施效果。方法：基于2014年中国家庭追踪调查（CFPS）的农户数据,运用两部分模型分析大病保险推行后大病支出的发生概率和经济负担的变化情况。结果：新农合大病保险没有降低大病支出的发生概率,但显著地减轻了中部和东部地区患病农民的经济负担。结论：新农合大病保险在中部和东部地区取得了较好的实施效果,而在西部地区的效果较差;针对大病常发的农村地区,应建立预防保健体系,进一步优化西部地区大病保险的实施方案,提高补偿水平。     

广西某市城乡居民大病保险实施现状分析

[目的]分析广西某市大病保险实施现状及存在问题,为大病保险政策和实施方案的进一步完善、保障效用的进一步增强提供数据支撑和科学的决策依据。[方法]收集样本城市2014年和2017年大病保险相关数据,从政策实施、基金运行、保障效果3个方面对大病保险数据通过SPSS软件进行统计分析,对大病保险实施现状进行分析评价。[结果]大病保险参保人数年均增长率达到28.77%,基金收入和补助人数年均增长率分别达到16.22%、68.79%;门诊大病就诊人次、人数和门诊大病医疗费支出年均增长率为87.99%、161.96%、126.55%。[结论]实施三年来,样本城市大病保险政策落实较好,保障范围和力度显著扩大,减轻了大病患者就医负担,但依旧存在覆盖范围和保障力度不足,监管不到位、筹资机制不健全等问题。     

江苏省新农合大病患者医药费用及政策分析

[目的]对江苏省2011年新型农村合作医疗大病患者医药费用及补偿情况进行分析,为制定大病保险政策提供依据。[方法]根据2011年江苏省新农合统筹地区大病患者就医补偿报表等资料,测算大病保险实施后,病人受益情况,并根据2009年以来新农合费用变化趋势,测算大病保险合理筹资额。[结果]医院级别越高,产生的大病患者越多;县外就医病人、高费用段病人,获大病保险补偿额较高,实际补偿比提高较多,受益明显;大病患者年均增长率为17%,实施大病保险后,人数增速将更快;大病患者中心脑血管疾病病人自付费用较高,意外伤害病人数较多,恶性肿瘤病人的自付费用和人数均较多。[结论]2014年江苏大病保险可按人均30元筹资;相关卫生行政部门应加强对省、市级医疗机构监管,有效控制大额费用增长;设立疾病治疗费用合理分摊,减少基金对癌症晚期、植物人等无效治疗费用的补偿水平;做好宣传教育工作,提高参合人员交通安全意识、合理饮食、拥有良好生活方式,降低交通事故和肿瘤发生频率,节约大病保险基金。     

大病保险效果分析及对策建议——基于成都市某三甲医院的实践

目的依据成都市大病保险报销规则,以成都某三甲医院2012-2013年住院患者数据为例模拟分析大病保险对个人负担的影响效果及影响关键因素,进而提出政策建议。方法用SAS9.2对2012-2013年城乡居民大病报销情况进行模拟,并用多重线性回归方法探讨大病保险带来的报销增长率影响因素。结果大病保险实行后,不同性质科室的城乡居民报销比例平均增长1.24%(非手术科室)、1.25%(手术科室),增长率与费用内部构成有关,以材料费、药品费的影响效应最大。结论大病保险对降低城乡居民高额医疗费用负担的效果有限,建议有针对性调整起付标准和"三大目录"政策限定,同时需加强医疗行为监管和医院与医保经办机构的合作。     

新农合大病保险制度受益归属与实施效果分析——以吉林省为例

目的:对吉林省新农合大病保险实施效果进行评价,并对其受益归属进行分析,最终对吉林省新农合大病保险政策的完善提出参考建议。方法:对相关人员进行深入访谈,了解大病保险运行现状;收集吉林省2013年大病保险患者的所有数据,对9个地区实施效果进行对比分析;运用Spearman秩相关分析方法对大病保险受益归属进行分析。结果:新农合大病保险实施效果良好,对大病患者经济负担减轻作用显著,经过大病保险报销,患者自付费用平均减少4 336.52元,实际补偿比提高11.15个百分点;统计分析结果显示,大病保险受益程度与经济水平呈弱相关,受益公平性较好,但略偏向富人。结论:应完善、细化新农合大病保险报销方案,提高不同地区受益公平性,以达到缓解“因病致贫、因病返贫”的目的。     

城乡居民大病保险经办运行机制探讨——以厦门为例

城乡居民大病保险是对社会基本医疗保险的有效补充,是社会医疗保险体系的自我完善。本文对大病保险经办运行的理论基础作了分析,以厦门为例介绍其政府主导、专业运作的方式,提出了大病保险经办运行机制几个需要深入讨论的问题。     

基于超效率DEA的安徽省商业保险机构经办基本医疗保险的效率研究

目的:评价安徽省商业保险机构经办基本医疗保险的效率,为医保管理体制改革提供参考。方法:采用超效率DEA模型,对2016年安徽省开展商业保险经办基本医疗保险业务试点地区的效率进行评价。结果:综合技术效率有效的试点地区占被评价试点地区的40%,30%的试点地区处于规模递增阶段,40%的地区处于规模递减阶段。结论:应注重提高商业保险机构经办基本医疗保险的管理水平,提高经办人员服务能力。