理性选择机械瓣膜和生物瓣膜

人工心脏瓣膜置换是严重瓣膜病变的主要外科治疗手段之一。机械瓣膜因耐久性好、无需再次手术等优点而广泛应用。随着医疗技术的进步,生物瓣膜因无需终身抗凝、使用寿命长等优势冲击着机械瓣的应用地位。然而,如何正确地选择人工瓣膜种类,尤其是对于55~65周岁的患者如何把握生物瓣的使用仍是困扰外科的一大难题,本文就如何理性选择人工瓣膜种类提供更有效、更科学的依据。     

胎儿严重肺动脉瓣狭窄或闭锁的产前超声心动图诊断评估、右心室发育评估及宫内介入治疗的结局随访

目的探讨胎儿室间隔完整型严重肺动脉狭窄(critical pulmonary stenosis with intact ventricular septum,CPS/IVS)或室间隔完整型肺动脉闭锁(pulmonary atresia with intact ventricular septum,PA/IVS)的产前超声心动图诊断、右心室发育评估及宫内介入治疗的结局随访。方法回顾性分析广东省人民医院2016年9月至2018年12月6例产前超声心动图诊断为PA/IVS或CPS/IVS(1例诊断PA/IVS,5例为CPS/IVS)行胎儿肺动脉瓣球囊成形术(fetal pulmonary valvuloplasty,FPV)胎儿的产前超声心动图诊断、右心室发育评估及结局随访资料。结果 6例胎儿诊断孕周为(26.48±2.15)周。6例胎儿术前三尖瓣环/二尖瓣环比值(tricuspid valve annulus/mitral valve annulus,TV/MV)分别为0.53、0.82、0.71、0.85、0.77、0.71,右心室纵径/左心室纵径比值(right ventricle length/left ventricle length,RV/LV)分别为0.42、0.63、0.52、0.61、0.75、0.61,三尖瓣流入时间/心动周期长度比值(tricuspid valve inflow duration/cardiac cycle length,TVID/CCL)比值分别为0.26、0.35、0.39、0.44、0.44、0.35,肺动脉瓣环/主动脉瓣环(pulmonary valve annulus/aortic annulus,PV/AV)比值分别为0.85、1.03、0.85、0.86、1.20、0.78。动态观察2周后,6例胎儿右心室各指标未见明显增长,于(29.45±1.19)周行FPV术,均取得技术性成功(100%),无宫内死亡,孕妇及胎儿无严重并发症。FPV术后,6例胎儿术后1～2周内TV/MV、RV/LV、TVID/CCL明显增长,术后2～6周增长趋于稳定,而PV/AV则在术后2～4周增长较明显。6例患儿分娩胎龄为(37.74±1.17)周,出生体质量(3.04±0.24)kg,于生后(15.33±7.31)d完成行一期手术,其中2例行外科手术,4例12的严重感染所致的多器官功能衰竭。存活的5例患儿血氧饱和度95%,无右心衰竭症状。结论产前可通过超声评估CPS/IVS、PA/IVS胎儿右心室发育状况,筛选宫内介入治疗适应证,适时进行FPV,可促进右心室小梁部及三尖瓣发育,争取患儿生后实现双心室循环。     

妊娠期体外循环

妊娠并发心脏病内科治疗无效，往往需要建立体外循环开展心脏手术。妊娠不再是体外循环的绝对禁忌证，妊娠期母体体外循环中胎儿的危险大于母体，对胎儿的保护要予以重视。     

体外膜肺氧合技术在人工心脏瓣膜置换术后泵衰竭中的应用

目的研究心脏瓣膜置换术后泵衰竭应用体外膜肺氧合(extra corporeal membrane oxygenation,ECMO)支持治疗的效果,为重症心脏瓣膜病患者围术期循环辅助管理提供参考。方法选取东莞康华医院2012年3月至2018年8月收治的心脏瓣膜置换术患者867例,其中18例患者术后出现泵衰竭应用ECMO继续进行循环支持治疗的资料。观察分析患者血浆乳酸、脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)、肌酐浓度、血管活性药物:肾上腺素及多巴胺使用剂量和心指数在ECMO建立时、运行24 h及撤机时的变化。结果18例泵衰竭应用ECMO支持治疗的心脏瓣膜置换术后患者的血浆乳酸、BNP、肌酐浓度及肾上腺素、多巴胺药物使用剂量在应用ECMO支持治疗即时、运行24 h及停止时呈现显著降低趋势,而心指数则出现逐步升高趋势,差异有统计学意义(P<0.05)。围术期因ECMO严重并发症导致多器官功能衰竭而死亡6例。结论应用ECMO支持治疗人工心脏瓣膜置换术后泵衰竭,可有效辅助治疗循环衰竭,进而降低外科换瓣患者手术死亡率。     

小儿体外循环搏动灌注的研究进展

本文介绍了心脏外科中体外循环搏动灌注技术的理论基础,搏动灌注中涉及的常用血流动力学参数以及体外循环各设备对其的影响,回顾了自该技术提出以来的动物实验成果,着重汇集了小儿体外循环临床研究的主要成果,对多器官的影响以及对预后的改善,并分析了其对临床工作的意义及指导作用,最后提出了目前搏动灌注研究存在的问题。     

库存红细胞清洗在新生儿及小婴儿体外循环手术中的应用

目的 对比体外循环(CPB)心脏手术中接受洗涤及未洗涤的库存红细胞(PRBC)对血清钾离子浓度(K+)及乳酸浓度(LAC)的影响.方法 选取复杂先天性心脏病(先心病)行CPB心脏手术的新生儿及小婴儿为研究对象,排除术前血乳酸大于3.0mmol/L的病婴.对照组(15例)接受未洗涤的PRBC进行CPB预充及术中添加,试验组(15例)接受用血液回收机(Medtronic Autolog)洗涤过的PRBC.在CPB前、CPB 3、15min、CPB复温、停止CPB前、术毕、术后4、24h比较血K+及LAC浓度.结果 洗涤PRBC显著降低供血中K+浓度[从(19.3±0.9)mmol/L降至(1.1±0.3)mmol/L,p<0.001]及IAC浓度[从>15mmol/L降至(7.8±1.2)mmol/L,P<0.001].对照组预充液的K+及ILAC浓度显著高于试验组[K+(9.0±0.5)rranol/L对(2.6±0.1)mmol/L,P<0.001;LAC浓度(9.5±0.5)mmol/L对(4.7±1.1)nrml/L,P<0.001].CPB 3min、CPB复温时对照组血清K+浓度显著高于试验组[CPB 3 min(5.6±0.9)mmol/L对(3.5±0.4)mmol/L,P<0.01;CPB复温时(4.8±0.7)mmol/L对(3.7±0.6)mmol/L,P<0.01];其余时点对照组K+浓度高于试验组,差异无统计学意义.CPB 3、15 min、CPB复温、停止CPB前、术毕、术后4 h对照组IAC浓度高于试验组,但差异无统计学意义.结论 洗涤PRBC降低血清钾及乳酸负荷,可预防cPB中高血钾.在新生儿及小婴儿复杂先心病CPB手术中应考虑应用清洗PRBC.     

含血停搏液中添加注射用心肌肽在重症瓣膜外科术中的应用研究

目的探讨重症心脏瓣膜外科手术中含血停搏液内添加注射用心肌肽的心肌保护作用。方法对2016年1月至12月93例术前左心室射血分数(LVEF)小于50%的瓣膜外科手术进行回顾性分析,根据是否使用心肌肽分为心肌肽组(47例)和对照组(46例)。主要瓣膜外科手术有主动脉瓣置换37例、主动脉瓣置换+二尖瓣置换/成形12例、主动脉瓣置换+二尖瓣置换/成形+三尖瓣成形44例。心肌肽组仅在第一次含血停搏液中一次性添加心肌肽3 mg/kg,对照组在含血停搏液中不添加心肌肽。从围术期LVEF变化、心肌酶谱[肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)、乳酸脱氢酶(LDH)]变化、肝肾功能、ICU时间、血管活性药物使用等方面评价心肌肽的心肌保护作用。结果心肌肽组与对照组在患者年龄、体重、体外循环时间和主动脉阻断时间、ICU时间等均无显著性差异(P0.05);心肌肽组患者术后24 h、48 h超声评价显示LVEF恢复程度均显著优于对照组(P0.05),心功酶谱结果示术后48 h心肌肽组的CK和LDH恢复程度显著优于对照组(P0.05),术后24 h CKMB恢复程度心肌肽组显著优于对照组(P0.05)。两组患者肝肾功能指标无显著性差异(P0.05)。入ICU时血管活性药物指数比较,心肌肽组显著低于对照组(P0.05)。两组患者均无死亡。结论含血停搏液中添加心肌肽在重症瓣膜外科手术中具有一定的心肌保护作用。     

搏动灌注对体外循环期间血流剪切力及血管内皮糖萼功能的影响

目的研究应用搏动灌注对体外循环期间血流剪切力(FSS)及血管内皮糖萼(VEG)功能的影响。方法选取体外循环下瓣膜置换手术患者40名,随机分为搏动灌注组及平流灌注组,每组患者20名,比较两组患者临床预后指标、FSS、VEG及炎症反应标志物[多配体蛋白聚糖-1(syndecan-1)、硫酸乙酰肝素及趋化因子C-C型配体2(CCL2)],分析血管壁峰值剪切力(PWSS)与VEG标志物的相关性。结果两组患者ICU停留时间、住院时间等临床指标无明显差异;在主动脉开放前、停机后两个时间点,搏动组患者的PWSS均较平流组显著较高(P<0.05);搏动组患者停机后syndecan-1及CCL2的水平较低(P<0.05);搏动组患者在主动脉开放前、停机后硫酸乙酰肝素水平较低(P<0.05);PWSS与syndecan-1及硫酸乙酰肝素的水平呈负相关(P<0.01)。结论搏动灌注有利于维持体外循环期间FSS,对于VEG的保护及缓解血管内皮炎症反应具有积极意义。