淋巴结清扫在肝内胆管癌根治术中临床价值的多中心回顾性研究

目的探讨淋巴结清扫在肝内胆管癌根治术中的临床价值。方法采用倾向评分匹配及回顾性队列研究方法。收集2011年12月至2017年12月12家医疗中心收治的448例(海军军医大学附属东方肝胆外科医院279例、福建医科大学孟超肝胆医院32例、陆军军医大学第一附属医院21例、中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院20例、四川大学华西医院19例、浙江大学医学院附属第二医院18例、上海交通大学医学院附属仁济医院18例、首都医科大学附属北京友谊医院16例、首都医科大学附属宣武医院10例、华中科技大学同济医学院附属同济医院7例、首都医科大学附属北京天坛医院5例、川北医学院附属医院3例)肝内胆管癌患者的临床病理资料;男281例,女167例;中位年龄为57岁,年龄范围为22~80岁。448例患者中,143例术中常规行淋巴结清扫设为清扫组,305例术中未常规行淋巴结清扫设为对照组。观察指标:(1)倾向评分匹配情况及匹配后两组患者一般资料比较。(2)术中和术后情况。(3)随访情况。(4)生存分析。采用门诊、电话及邮件方式进行随访,了解患者生存和肿瘤复发情况。术后2年内每3个月随访1次,术后2~5年每6个月随访1次,5年后每1年随访1次。随访时间截至2018年10月31日或患者死亡。倾向评分匹配按1∶1最近邻匹配法匹配。正态分布的计量资料以±s表示,组间比较采用t检验;偏态分布的计量资料以M(范围)表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验;计数资料以绝对数表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用Kaplan-Meier法计算生存率并绘制生存曲线,采用Log-rank检验进行生存分析。单因素分析采用Log-rank检验,多因素分析采用COX回归模型。结果(1)倾向评分匹配情况及匹配后两组患者一般资料比较:448例肝内胆管癌患者中,286例(清扫组和对照组各143例)配对成功。倾向评分匹配前清扫组患者性别(男、女),合并肝炎,肝功能Child-Pugh分级(A级、B级),切缘距肿瘤距离(<1 cm、≥1 cm),肿瘤分化程度(高分化和中分化、低分化),肝切除方式(解剖性肝切除、非解剖性肝切除)分别为77例、66例,33例,96例、47例,70例、73例,105例、38例,79例、64例,对照组患者上述指标分别为204例、101例,121例,165例、140例,207例、98例,251例、54例,124例、181例,两组患者上述指标比较,差异均有统计学意义(χ2=7.079,11.885,7.098,14.763,5.184,8.362,P<0.05);经倾向评分匹配后清扫组患者上述指标分别为77例、66例,33例,96例、47例,70例、73例,105例、38例,79例、64例,对照组患者上述指标分别为79例、64例,29例,88例、55例,71例、72例,112例、31例,74例、69例,两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(χ2=0.056,0.329,2.158,0.014,0.936,1.400,P>0.05)。(2)术中和术后情况:倾向评分匹配后,清扫组患者手术时间、术中出血量、术中输血例数、术后并发症例数、术后住院时间分别为265 min(160~371 min)、300 mL(200~500 mL)、37例、46例、12 d(9~17 d),对照组患者上述指标分别为59 min(46~250 min)、200 mL(100~400 mL)、24例、25例、9 d(7~11 d),两组患者术中出血量、术中输血例数比较,差异均无统计学意义(Z=1.700,χ2=3.520,P>0.05);两组患者手术时间、术后并发症例数、术后住院时间比较,差异均有统计学意义(Z=6.520,χ2=8.260,Z=4.270,P<0.05)。(3)随访情况:清扫组143例患者获得随访,随访时间为18~26个月。清扫组患者1、3、5年总体生存率分别为66.9%、32.8%、25.0%,中位生存时间为22.0个月(18.0~26.0个月)。对照组143例患者获得随访,随访时间为11~32个月。对照组患者1、3、5年总体生存率分别为71.7%、38.0%、31.0%,中位生存时间为22.0个月(11.0~32.0个月)。两组患者总体生存情况比较,差异无统计学意义(χ2=0.466,P>0.05)。(4)生存分析:单因素分析结果显示切缘距肿瘤距离、肿瘤直径、肿瘤数目、微血管侵犯、病理学检查淋巴结转移是影响肝内胆管癌根治术患者预后的因素(χ2=10.662,9.477,16.944,6.520,11.633,P<0.05)。多因素分析结果显示切缘距肿瘤距离<1 cm、肿瘤直径>5 cm、肿瘤数目为多发、微血管侵犯和病理学检查淋巴结转移阳性是影响肝内胆管癌根治术患者预后的独立危险因素(风险比=0.600,1.571,1.601,1.750,1.723,95%可信区间为0.430~0.837,1.106~2.232,1.115~2.299,1.083~2.829,1.207~2.460,P<0.05)。结论淋巴结转移是影响肝内胆管癌根治术患者预后的独立危险因素。对淋巴结转移患者在肝内胆管癌根治术中行淋巴结清扫十分必要。     

使用双极射频切除止血设备Habib4X肝切除18例分析

目的 探讨双极射频切除止血设备Habib 4X在肝脏切除手术中的应用效果.方法 使用Habib 4X肝脏切除手术18例(腹腔镜肝切除1例次).原发性肝癌患者9例(其中合并肝硬化3例),胆囊癌3例,左肝内胆管结石,肝内胆管炎,左肝萎缩3例,巨大肝血管瘤3例.在开腹和腹腔镜肝切除手术中,使用手执式一次性射频消融设备Habib 4X,垂直插入肝脏,沿所需路线进行切割.在电极之间所产生可控的射频能量,对肝脏组织包括胆管和血管进行封闭,然后使用手术刀进行肝切除.结果 肝切除过程中均未行肝门血管阻断.术中平均出血量180ml(50～350ml),无输血病例,无胆漏发生,平均手术时间225min,无围手术期死亡病例.结论 严格选择手术适应证的前提下,Habib 4X切除肝脏是安全的,可以作为肝脏切除技术选择.     

肝细胞癌多学科诊疗临床思维方法的PBL教学体会

根据肝癌多学科诊疗纵向与横向思维特点,在博士研究生临床思维方法的训练中,引入了PBL教学模式,并针对肝癌诊断和治疗分别设计了6项问题,结合病例分析训练临床思维能力。该项PBL教学以肝癌诊疗相关问题为中心,通过横向与纵向思维相结合,完成临床诊疗思维过程的培训,体现出了临床思维具有灵活性、综合性和流畅性的特点。     

脾梗塞的诊断和治疗(附7例报道)

目的探讨脾梗塞的诊断和治疗方法。方法回顾性分析2005年1月至2010年4月期间7例脾梗塞患者的临床资料。结果 7例患者中有明确病因者5例,无明确病因者2例。7例患者均行增强CT检查明确诊断。除1例患者胰体尾囊腺癌侵犯脾动脉行胰体尾部、远端胃及全脾切除术外,其余6例均经保守治疗好转。结论增强CT检查对诊断脾梗塞有重要价值,大多数脾梗塞可经保守治疗痊愈。     

80岁以上高龄患者胆道外科急诊的特点和处理

当前社会老龄化趋势明显,高龄人群比例不断增加.医院急诊和住院患者老龄化,尤其对于超过80岁的高龄患者的处理,对当今医疗理念、诊治水平和卫生政策提出了新的要求和挑战.我们对近8年来,首都医科大学宣武医院急诊就诊并入院治疗的80岁以上高龄胆道外科患者的资料,进行了回顾性分析.     

放疗在胆囊癌中的研究进展

胆囊癌是一种恶性程度极高的消化道肿瘤,预后差,目前仅根治性手术切除能取得良好的治疗效果。放疗作为肿瘤辅助治疗和姑息性治疗的重要组成部分,已在多种恶性肿瘤的治疗中获得广泛应用,取得一定疗效。本文回顾既往文献,主要从胆囊癌术后放疗、术前新辅助放疗、术中放疗以及胆囊癌姑息性放疗4个方面综述放疗在胆囊癌中的研究进展。     

[读者来信]肝内胆管细胞癌射频消融治疗失败后行肝切除

To the editor: Radiofrequency ablation (RFA) is a potentially curative therapy for primary liver cancer (PLC) 1 besides hepatic resection. In this letter, we reported a case of PLC that was initially treated unsuccessfully with RFA. The tumor then was resected surgically.     

成人外伤性脾破裂非手术治疗55例分析

目的对非手术治疗外伤性脾破裂进行临床分析，为外伤性脾破裂临床治疗方法的选择提供初步证据。方法回顾1992年至2006年我院收治的包括选择性脾动脉栓塞和保守治疗的非手术治疗脾破裂患者55例，对治疗成功率、死亡率和并发症发生率进行分析比较，并评价其卫生经济学效益。结果治疗总成功率87．27％（48／55），元患者死亡。损伤严重程度分组，51例脾Ⅰ、Ⅱ级损伤，总有效率90．19％（46／51），再次栓塞或开腹手术5例。4例脾外伤Ⅲ级患者，2例非手术治疗成功，再次栓塞或开腹手术2例。治疗分组分析，传统保守治疗组保脾成功率为81．3％（26／32），选择性脾动脉栓塞组成功率为100％（23／23）（P=0．035）。选择性脾动脉栓塞组2例并发左侧胸腔积液，1例并发左下肺感染；保守治疗组1例并发脾周脓肿。选择性脾动脉栓塞组平均住院日较保守治疗组[（7．9±4．2．1）d比（11．9±4．4．6）d]明显缩短（P=0．045），但住院花费增加[（4216±668．4）元比（2616±437．8）元]（P〈0．05）。结论脾损伤Ⅰ、Ⅱ级患者适宜保脾治疗，选择性脾动脉栓塞术比传统非手术保守治疗疗效更为可靠，在医疗设备和经济条件允许的情况下建议考虑栓塞治疗。