1例胰腺钩突损伤诊治案例分析及文献复习

<正>胰腺钩突损伤属于胰头损伤,其解剖位置深,手术困难,该部位损伤的传统手术治疗方法为胰十二指肠镜切除术,但是胰十二指肠切除术创伤大,急诊行胰十二指肠切除手术的病死率、近期及远期并发症发生率均较高,近年来积极提倡应用损伤控制外科理念,减少术后并发症,加速患者康复~([1])。重庆医科大学附属第二医院肝胆外科近期收治胰腺钩突损伤患者1例,成功应用损伤控制外科理念,以胰腺钩突损伤部位精准引流而痊愈,现报道如下。     

组蛋白去乙酰化酶11在诱导大鼠肝移植免疫耐受中的作用

目的通过观察组蛋白去乙酰化酶11(histone deacetylase 11,HDAC11)及IL-10表达水平在3种大鼠肝移植模型中的变化,探讨肝移植免疫耐受形成的相关机制。方法纯系Lewis和BN大鼠各30只,建立肝移植排斥模型后将受体分为排斥组(Lewis-BN)、免疫抑制剂干预组(Lewis-BN)、耐受组(BN-lewis),每组10只。干预组于术后1~7 d以1 mg/kg肌肉注射他克莫司(FK506);分别于术后7 d处死受体。移植物排斥反应程度采用Banff评分标准;免疫荧光组织化学观察HDAC11表达情况;实时荧光定量PCR及Western blot测定肝组织HDAC11 mRNA和蛋白表达水平;酶联免疫吸附法检测血清IL-10及IFN-γ的含量。结果术后7 d,排斥组为严重的急性排斥反应,Banff评分Ⅲ级,干预组为Ⅱ级,耐受组为0~I级。排斥组HDAC11 mRNA及蛋白表达的水平明显高于干预组和耐受组(P<0.05),耐受组表达量最低,与干预组有统计学差异(P<0.05)。排斥组IL-10表达明显低于干预组和耐受组(P<0.05);而IFN-γ含量排斥组明显高于干预组和耐受组(P<0...     

阻断Kupffer细胞TIM-4诱导iTreg细胞的产生影响小鼠肝移植免疫耐受

目的 探讨阻断Kupffer细胞(Kupffer cells,KCs)T细胞免疫球蛋白黏蛋白4(T-cell immunoglobulin and mucin-domain-containing molecule 4,TIM-4)诱导小鼠原位肝移植术后iTreg细胞的产生及其相关机制.方法 建立小鼠原位肝移植急性排斥反应模型,分为sham组、control mAb组、TIM-4 mAb组.流式细胞仪检测KCs活化,Western blot检测肝脏TIM-4表达,TUNEL检测肝细胞凋亡指数(apoptotic index,AI).提取KCs,激光共聚焦检测KCs TIM-4表达,将KCs和提取的初始CD4+T细胞进行共培养,激光共聚焦检测Kupffer细胞TIM-4表达,分为control组、control mAb组以及TIM-4 mAb组;CFSE检测CD4+T细胞增殖,流式细胞仪检测CD4+ CD25+ Foxp3+T细胞,ELISA检测IL-4、IL-6、IL-13水平,Western blot检测STAT6表达.建立小鼠移植模型,分为3组:iTreg组移植模型注入iTreg细胞(预先用TIM-4 mAb处理的TIM-4+ KCs与初始CD4+T细胞共培养所诱导),sham组和单纯肝移植组(LT)注入相应的PBS作为对照,检测各组AST、ALT、TBIL水平,HE染色评价肝组织排斥活动指数(rejective activity index,RAI),观察小鼠生存率.结果 肝移植术后24、48、72 h KCs的活化分别为15.9％、21.6％、28.3％,术后1、3、7 dTIM-4蛋白表达水平明显高于sham组(P＜0.05);control mAb组AI值(29.23 ±2.56)明显高于sham组和TIM-4 mAb组[(0.40±0.49),(11.04 ±2.28),P＜0.05].KCs与CD4+T细胞共培养后,control、control mAb以及TIM-4 mAb组CD4+T细胞的增殖率分另别为32.5％、31.6％、17.2％,CD4+ CD25+ Foxp3+T细胞分化分别为12.4％、13.9％、28.1％,共培养上清液TIM-4 mAb组IL-4、IL-6、IL-13分泌水平明显低于control mAb (P＜0.05),且加入TIM-4 mAb明显降低了与TIM-4+ KCs共培养的CD4+T细胞p-STAT6蛋白表达(P＜0.05),外源性加入IL-4可明显增高CD4+T细胞p-STAT6蛋白的表达(P＜0.05).移植模型注入iTreg细胞,iTregz组肝功指标明显好转,与LT组比较差异有统计学意义(P＜0.05).肝组织病理学检查,iTreg组RAI平均得分为(3.97±0.67),明显低于LT组[(8.47±0.90),P＜0.05],且iTreg组小鼠平均存活时间延长.结论 阻断KCs TIM-4能够抑制初始CD4+T细胞IL-4/STAT6信号通路的激活,从而诱导更多iTreg细胞的生成,致使宿主对移植物产生免疫耐受.     

牛磺酸预处理抑制IRAK-4信号通路对大鼠移植肝脏再灌注损伤的保护机制

目的 观察牛磺酸预处理后SD大鼠移植肝脏的白细胞介素-1受体相关激酶-4(interleukin-1 receptor aasociated kinase-4,IRAK-4)表达水平的变化,探讨牛磺酸预处理抑制肝脏缺血再灌注损害的相关机制.方法 雄性SD大鼠128只,完全随机化分为生理盐水对照组(NS组)和牛磺酸预处理组(TA组),每组64只,用Kamada's袖套法经行肝移植.NS组切取供肝前10 min经腰静脉注射生理盐水1.5 ml,TA组切取供肝前10 min经腰静脉注射牛磺酸(300 mmol/L)1.5 ml.于再灌注后0、60 min及180 min,蛋白免疫印记法及实时荧光定量PCR测定肝组织中IRAK-4 mRNA和蛋白表达水平;凝胶电泳迁移率分析法(EMSA)检测肝组织NF-κB活性及血清TNF-α含量;全自动血清自动生物化学仪检测血清转氨酶;光镜切片检测肝脏组织学.结果 牛磺酸预处理能明显提高大鼠1周生存率(P＜0.01),改善肝功能,减轻肝组织病理学改变.再灌注后0 min,血清转氨酶、IRAK-4 mRNA与蛋白表达水平、NF-κB活性以及TNF-α含量2组间比较差异无统计学意义(P＞0.05);NS组各项指标水平于再灌注60 min出现峰值,但TA组各项指标水平明显低于NS组(P＜0.01);再灌注后180 min,2组IRAK-4 mRNA与蛋白表达水平、NF-κB活性以及TNF-α含量均较60 min时有所下降,且TA组下降水平较NS组更为明显(P＜0.01).结论 牛磺酸对大鼠移植肝脏的缺血再灌注损伤有明显抑制作用,抑制IRAK-4及其下游的NF-κB、TNF-α表达是牛磺酸预处理减轻肝脏缺血再灌注损害的重要机制之一.     

腹腔镜循肝中静脉半肝切除术在原发性肝癌中的应用

目的 探讨腹腔镜循肝中静脉的半肝切除术治疗原发性肝癌的可行性、安全性及临床疗效。方法 采用回顾性横断面研究方法。纳入2012年3月—2015年3月重庆医科大学附属第二医院和遂宁市中心医院肝胆外科采用腹腔镜循肝中静脉半肝切除术治疗原发性肝癌患者135例,其中男89例、女46例,年龄17~71岁,左半肝切除73例、右半肝切除62例。术后观察患者中转开腹率、手术时间、术中出血量、术中输血率、术后并发症、术后住院时间、术后总体生存率和无瘤生存率。结果 135例中,5.2%(7/135)中转开腹,手术时间为(315±86) min,术中出血量为(513±162) mL。5.9%(8/135)术中输血;12.6%(17/135)发生术后并发症,其中8.1%(11/135)为Clavien分级Ⅰ级、3.0%(4/135)为Clavien分级Ⅱ级、1.5%(2/135)例为Clavien分级Ⅲ~Ⅴ级;无死亡病例。116例纳入生存分析,中位随访时间34个月,1、3、5年总体生存率分别为92.6%、76.8%和64.4%,1、3、5年无瘤生存率分别为88.3%、69.2%和54.9%。结论 在有经验的肝脏外科中心行腹腔镜下循肝中静脉的半肝切除术的风险可控,并发症少,疗效确切。     

全腹腔镜下“隧道法”原位脾切除术

目的探讨隧道法用于全腹腔镜下脾切除术的手术技巧及可行性。方法对重庆医科大学附属第二医院2017年12月收治的1例乙肝后肝硬变合并脾大、脾功能亢进患者资料进行总结。结果该患者在全腹腔镜下采用自下而上、从前往后、由浅入深的手术入路,充分暴露并显示胰腺尾部(脾蒂)上、下极,建立隧道后切除脾脏。手术时间70 min,术中出血约50 mL,术后第5天出院。结论隧道法用于全腹腔镜下脾切除术安全、有效。     

阻断Kupffer细胞TIM-4功能对小鼠肝移植排斥反应的影响

目的 探讨阻断Kupffer细胞(KCs)TIM-4功能对诱导小鼠原位肝移植术后免疫耐受的产生以及相关机制的研究.方法建立小鼠原位肝移植急性排斥反应模型,随机分为Sham组、Control mAb组、TIM-4 mAb组,术后组化检测KCs活化,提取KCs,Western blot和PCR检测肝脏TIM-4表达,检测血清谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素,ELISA检测肝组织匀浆肿瘤坏死因子α、干扰素γ、CC族趋化因子2,激光共聚焦检测KCs TIM-4表达,苏木精伊红染色(HE)染色观察肝组织排斥反应,Western blot检测肿瘤坏死因子α、干扰素γ、CC族趋化因子2、p-P65、p-P38表达,流式检测CD25+Foxp3+T细胞的产生.氯膦酸二钠脂质体(CL)可耗竭肝脏KCs,用CL处理移植模型,HE染色观察肝组织排斥反应.结果肝移植术后KCs的活化随着时间变化逐渐增加,术后1、3、7 d TIM-4蛋白以及mRNA表达水平明显高于Sham组(P<0.05),术后7 d谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素、肿瘤坏死因子α、干扰素γ、CC族趋化因子2水平高于Sham组(P<0.05),HE染色TIM-4 mAb组小鼠肝病理改变排斥活动指数平均得分为2.67±0.75,集中于轻度排斥反应,明显低于Control mAb组病理改变排斥活动指数得分8.17±0.69(P<0.05),且TIM-4 mAb组小鼠平均存活时间53.8±6.4 d明显长于Control mAb组平均存活时间14.5±2.9 d(P<0.05).CL处理供体小鼠,HE染色CL+TIM-4 mAb组和CL+Control mAb组病理改变排斥活动指数平均得分分别为8.01±0.64、7.93±0.56,两者比较差异无统计学意义(P>0.05).Western blot检测TIM-4 mAb组KCs p-P65以及p-P38蛋白,明显低于Control mAb组(P<0.05).流式示TIM-4 mAb组肝脏iTreg细胞明显增多.结论阻断KCs TIM-4可能通过核转录因子κB以及分裂原激活的蛋白激酶通路减少移植后排斥反应发生,诱导iTreg细胞的生成,致使宿主对移植物产生免疫耐受.     

大鼠肝移植急性排斥反应中肿瘤坏死因子受体配体的表达及其意义

目的 观察肝移植排斥反应中移植肝脏内糖皮质激素诱导的肿瘤坏死因子受体配体(GITRL)的表达.方法 采用Kamada's二袖套法建立从Lewis到Brown Norway(BN)大鼠的肝移植排斥模型为排斥组(n=5),从BN到BN的肝移植模型为耐受组(n=5).术后24h,抽取血液,取肝脏及分离库普弗(Kupffer)细胞,检测肝脏上GITRL及肿瘤坏死因子(TNF)-α的表达,Kupffer细胞上GITRL的表达,检测血清及细胞上清液中TNF-α的表达.免疫组织化学染色强度采用Image-Pro Plus 6.0图像分析软件分析.结果 免疫耐受组和排斥组肝脏内的CITRL的平均染色强度分别为0.113±0.007和0.270±0.018(P＜0.05),TNF-α平均染色强度分别为0.114±0.004和0.141±0.005(P＜0.05),耐受组和排斥组的Kupffer细胞GITRL平均染色强度分别为0.206±0.017和0.337±0.018(P＜0.05),Kupffer细胞的培养上清液中,耐受组和排斥组TNF-α的值分别为(68.66±21.12)、(178.33±29.39)ng/L(P＜0.05).结论 在排斥的早期阶段肝脏及Kupffer细胞的GITRL表达增高,监测和干扰GITRL可能有益于肝移植急性排斥反应的早期诊断和处理.

Abstract：

Objective To investigate te changes of glucocorticoid induced tumor necrosis factor receptor ligand (GITRL) in hepatic allograft rejection. Methods Liver transplantation from Lewis rats (n = 5 ) to Brown Norway (BN) rats was performed by Kamada' s two-cuff technique as acute rejection group. Liver transplantation from BN to BN rats ( n = 5 ) was performed as tolerance group. Recipients were sacrificed at 24th h postoperation. Blood samples were collected and grafts were harvested, then Kupffer cells were isolated. GITRL and tumor necrosis factor (TNF)-α protein expression in the hver was tested by immunohistochemistry, and the GITRL expression in Kupffer cells by immunocytochemistry. Enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) was employed to detect the changes of TNF-α protein in the serum and supernatant. The staining intensity was analyzed by Image-Pro Plus 6. 0 image analysis software. Results At 24th h postoperation, the liver GITRL expression levels in tolerance and rejection groups were 0. 113 ± 0. 007 and 0. 270 ±0. 018, respectively (P ＜0. 05). The TNF-α expression levels in the liver in tolerance and rejection groups were 0. 114 ± 0. 004 and 0. 141 ± 0. 005 respectively ( P ＜ 0.05 ). The GITRL expression levels in Kupffer cells in tolerance and rejection groups were 0. 206 ±0. 017 and 0. 337 ±0. 018 respectively (P ＜0. 05 ). As compared with tolerance group (68. 66 ±21.12) ng/L, TNF-α protein expression levels were up-regulated in the supernatant of rejection group ( 178.33 ± 29. 39 ) ng/L ( P ＜ 0. 05 ).Conclusion The expression of GITRL in the liver and Kupffer cells was increased in the early stage of rejection, and monitoring and interfering GITRL may be useful for the early diagnosis and management of an acute rejection in liver transplantation.     

阻断Kupffer细胞IRE1-XBP1通路对大鼠肝移植排斥反应的影响

目的 探讨阻断Kupffer细胞IRE-XBP1通路对大鼠原位肝移植排斥反应的作用.方法 术前用GdCl3处理或未处理建立大鼠原位肝移植急性排斥反应模型,未处理大鼠随机数字法分为XBP1-shRNA组(A组),Scrambled-shRNA组(B组),PBS组(C组);处理大鼠随机分为GdCl3+XBP1-shRNA组(D组),GdCl3+Scrambled-shRNA组(E组),GdCl3+PBS组(F组).未处理组术后检测血清ALT、AST、IFN-γ、IL-10、IL-17的表达水平;RT-PCR检测T-bet、RORγt、IFN-γ、IL-17及IL-10mRNA水平;Western blot检测CD86、CD206、IFN-γ、IL-17及IL-10蛋白表达水平,HE染色观察肝组织结构,根据Banff方案进行RAI评分,各组剩余大鼠观察术后生存率.处理组术后检测IFN-γ、IL-17及IL-10 mRNA以及蛋白表达水平,HE染色观察肝组织结构.结果 在未处理组中,与B、C组比较,A组各时间点肝功能指标ALT、AST明显下降(P＜0.05),A组血清表达IFN-γ、IL-10明显受到抑制(P＜0.05),IL-10的表达水平则呈明显上升趋势(P＜0.05),与RT-PCR和Western blot结果趋势相符合,另外A组CD86蛋白表明显下降(P＜0.05),而表达CD206上升(P＜0.05),T-bet/RORγt mRNA相对表达量也明显下降(P＜0.05),B、C组上述指标与A组对比则呈相反趋势,而且B、C组之间比较差异无统计学意义(P＞0.05);A组RAI评分(3.83 ±0.14),明显低于B、C组RAI评分(9.13±0.20)、(8.95±0.26) (P ＜0.05),并且A组大鼠的生存时间明显高于B、C组大鼠(P＜0.05).在处理组中,D、E和F组肝脏局部IFN-γ、IL-17、IL-10 mRNA和蛋白表达情况以及病理组织AcR程度比较无统计学上的差异(P＞0.05).结论 阻断IRE1-XBP1通路促进了KCs的M1型极化,引起Th1/Th17向Th2/Treg的免疫偏移,在一定程度上减轻了移植肝脏急性排斥反应的程度.