脓毒症高血糖与胰岛素强化治疗策略

许多资料表明，脓毒症患者高血糖的发生源自创伤、感染后神经一内分泌系统激活和炎性介质释放过度而造成的代谢紊乱状态，高分解代谢及胰岛素抵抗是引起血糖升高的直接因素，同时不适当的静脉营养支持和药物使用等又将加剧高血糖程度，并延缓机体代谢紊乱的恢复。脓毒症患者高血糖的出现也提示可能同时存在蛋白质、脂肪代谢素乱以及负氮平衡。近年来的研究证实，胰岛素强化治疗（intensive insulin therapy）可以纠正脓毒症急性期与后续治疗期间的高血糖，阻止由此而造成的并发症与预后不良。     

高迁移率族蛋白B1对人T淋巴细胞白细胞介素-2及其受体表达的影响

目的 观察高迁移率族蛋白B1(HMGB1)对健康人T淋巴细胞白细胞介素-2(IL-2),IL-2受体(IL-2R)蛋白与基因表达的影响,并对其作用机制进行初步探讨.方法志愿参加医学实验的健康成人10人,近期未服用任何药物,无急慢性疾病及脏器功能障碍,分离其外周血T淋巴细胞(2×10~6mL),以植物血凝素(PHA)诱导细胞体外增殖反应.给予不同剂量重组人HMGB1(rhHMGB1,0～1000 ng/mL)刺激12,48 h后收集细胞与培养液上清,采用逆转录聚合酶链反应测定IL-2,IL-2Ra mRNA 表达水平,并应用酶联免疫吸附试验检测上清IL-2、可溶性IL-2R(sIL-2R)蛋白含量.结果 与T淋巴细胞共培养12 h,10、100、1000 ng/mL rhHMGB1刺激后IL-2蛋白分泌水平分别为(0.064±0.017)μL,(0.076±0.033)μL,(0.061±0.02)μg/L,均显著高于对照组[(0.045±0.011)μg/L,P<0.05或P<0.01],IL-2 mRNA表达亦明显增强(P<0.01).但rhHMGB1刺激48 h后随着其作用剂量增加IL-2释放和IL-2 mRNA表达呈下降趋势,1000 ng/mL rhHMGBI刺激组IL-2/sIL-2R比值较10 w/mL组显著降低[(0.036±0.015)vs,.(0.055±0.017),P<0.05],同时IL-2Rα mRNA表达亦明显下调(P<0.01).结论HMGB1能显著影响T淋巴细胞IL-2及其受体的表达水平,HNGB1浓度蓄积和作用时间持续可导致T淋巴细胞免疫应答反应由高至低的转化.     

北京地区毒蛇咬伤流行病学特点与急诊救治

目的探讨北京地区毒蛇咬伤及急诊的救治的特点.方法选择216例毒蛇咬伤患者进行回顾性研究,掌握它的分布、季节性,观察不同时间就诊对愈后的影响及其早期多方面处理的治疗方法.结果边远地区及山区毒蛇咬伤的多,蛇类为腹蛇,以6～9月份为多发季节.早期局部处理及时就诊恢复快、并发症少住院时间缩短.结论在毒蛇咬伤的救治中,做好早期的急救、预防并发症的发生是至关重要的,同时还要做好蛇咬伤防治的普及教育.     

急诊医护同步分组工作模式在SARS流行期间的作用

目的探讨急诊医护同步分组工作模式在应急状态下的具体作用。方法对SARS流行期间急救部医生和护士同步分组排班资料进行分析和总结。结果在现有医疗设备和人员条件下，急诊医护同步排班工作模式是一条完整的急救链，在日常急诊工作中是实现抢救患者“白金10min”的可靠工作模式，在SARS期间又可以最优的整合发挥医护人员的积极性，从而完成数倍于平常的工作任务。医护同步不仅可以使医生护士在密切工作中互相理解，还能够使医护互补，以医带护，使护士成长发展速度加快，技能提高更加全面。结论急诊医护同步分组工作模式不仅在平时急诊工作中具有一定的优势，在应对突发事件等紧急情况时更加突显出其医护凝聚力高、适应性强的优越性，是一种值得推广的急诊工作模式。     

重建心灵家园

孟海东、高彩虹：那一刻，我们在一起 作为非政府国际医疗救援组织中的一员，第一时间赶赴现场协助几名灾后心理干预经验丰富的外籍心理专家，在彭州、什邡等重灾区和戚都市收治伤员最多的一家医院开展了逾两周救援工作，得以与国内心理援助工作者进行深入交流。     

高迁移率族蛋白B1对人T淋巴细胞免疫功能影响的体外研究

目的观察高迁移率族蛋白B1（HMGB1）对健康人T淋巴细胞增殖的影响，并对其机制进行初步探讨。方法分离健康人外周血单个核细胞（PBMCs），调整细胞浓度后接种于细胞培养板并加入重组人高迁移率族蛋白B1（rhHMGB1）进行刺激。以四甲基偶氮唑盐微量Ⅱ酶反应比色法（MTT）检测细胞数量和细胞活性，观察HMGB1对T淋巴细胞增殖活性的影响。采用四色流式细胞术（FCM）分析CD3^＋淋巴细胞CD4表达。细胞中自细胞介素-2（IL-2）、IL-2α受体（IL-2Rα）基因表达水平采用逆转录一聚合酶链反应（RT—PCR）分析。结果①500～1000μg／L rhHMGB1作用48h后T淋巴细胞增殖反应显著抑制，低于这一剂量对其增殖活性影响不显著。②不同rhHMGB刺激时间和作用剂量对CD4^＋T淋巴细胞未造成明显改变，但rhHMGB1能时间-剂量依赖性增加Th2亚群比例，并因此降低Th1／Th2比值，刺激后T淋巴细胞免疫功能出现Th1优势向Th2优势偏移。③经植物血凝素激活后12hT淋巴细胞IL-2和IL-2Ra基因表达达到峰值；rhHMGB1与T淋巴细胞共同培养12h后，10～100μg／L剂量可明显上调IL-2和IL-2Ra基因表达；而较高剂量rhHMGB1（100～1000μg／L）刺激持续48h上述效应衰竭，并表现出相反的变化趋势。结论HMGB1对T淋巴细胞包括增殖、分化和细胞因子分泌等免疫功能具有直接调节效应。剂量蓄积和持续刺激可诱导T淋巴细胞功能亚群从促炎优势向抗炎优势转化。     

绿色通道急性心肌梗死急诊静脉溶栓

目的:评价我院2002年8月至2004年9月急诊收治的急性心肌梗死患者开展急诊绿色通道急诊静脉溶栓治疗的临床疗效。方法:48例患者随机选择尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂、重组链激酶给予急性心肌梗死静脉溶栓治疗。结果:尿激酶再通率83.33%(30/36),重组组织型纤溶酶原激活剂再通率88.89%(7/8),重组链激酶再通率66.67%(2/3),无1例出血、过敏并发症,1例死亡。结论:对急性心肌梗死患者,开展急诊绿色通道静脉溶栓治疗,在急诊溶栓准备时间仅用了21±8min,比以往溶栓提前2～6h,减少院内溶栓前时间延误,提高了静脉溶栓的再通率,是提高 AMI 救治成功率的关键环节。     

胰岛素强化治疗对严重创伤患者CD14+单核细胞比率及人白细胞抗原-DR表达的影响

目的通过胰岛素强化治疗对严重创伤患者CD14 单核细胞比率及CD14 单核细胞人白细胞抗原-DR(HLA-DR)表达的影响,探讨强化治疗在严重创伤后的抗炎与免疫调节作用的效果和临床价值。方法采用随机配对分组的研究方法,对外科ICU收治的损伤严重程度评分(ISS)>20分的严重创伤患者分别给予胰岛素强化治疗(血糖目标值6~8mmol/L)和常规治疗(血糖目标值<11.1 mmol/L)。分别在入院后0、2、4、6、8 d留取外周静脉血,采用流式细胞技术检测CD14 单核细胞HLA-DR表达率。结果胰岛素强化治疗组随着强化治疗时间增加,CD14 单核细胞HLA-DR表达下降,具有统计学意义(P<0.05或P<0.01);与常规治疗组相比较,胰岛素强化治疗在不同时间点对CD14 单核细胞比率无明显影响(P>0.05)。结论胰岛素强化治疗在控制创伤后应激性血糖升高的同时,保护了伤后脏器功能,增强天然免疫防御反应的同时,也有诱导创伤后免疫抑制的风险。在严重创伤早期实施有选择性和适度的胰岛素强化治疗对危重患者更为可取。     

高迁移率族蛋白B1对人外周血T淋巴细胞增殖反应的影响

目的：观察高迁移率族蛋白B1（HMGB1）对健康人外周血T淋巴细胞增殖反应的影响,并对其机制进行初步探讨。方法：分离8例健康人外周血单个核细胞后接种于96孔培养板（2×10~6/ml）,以植物血凝素诱导细胞体外增殖后,采用不同剂量（0、1、10、100、1000 ng/ml）重组人HMGB1（rhHMGB1）刺激12～48 h。用噻唑蓝（MTT法检测T淋巴细胞增殖,观察HMGB1对T淋巴细胞增殖反应的影响。结果：12、24 h不同rhHMGB1剂量组间淋巴细胞增殖反应无明显差异;rhHMGB1刺激48h后不同剂量对淋巴细胞增殖影响差异有显著性（P =0.0453）,500、1000 ng/ml rhHMGB1组淋巴细胞增殖能力显著低于1、10 ng/ml组和对照组（P〈0.05～0.01）。结论：较高浓度HMGB1长时间刺激后体外T细胞增殖活力明显下降,HMGB1可能是诱导T细胞功能亚群从促炎免疫应答优势向抗炎优势转化的重要因素之一。     

急诊呼吸支持抢救流程指南--呼吸阶梯化管理

目的探讨急诊呼吸支持患者的抢救流程指南.方法对解放军总医院第三○四急救部1992-2002年2 548例急诊抢救患者(其中创伤1 823例,非创伤725例)的呼吸通路阶梯管理进行统计分析及操作者登记调查.结果患者中男1 876例,女672例,男∶女为2.79∶1;年龄4～86岁,创伤患者平均年龄(32.3±19.8)岁,非创伤患者平均年龄(65.2±17.3)岁;创伤患者以20～29岁和30～39岁两个年龄段最突出(占创伤患者总数的60.2%),非创伤患者以50～59岁和60～69岁两个年龄段为主. 呼吸支持方式采用复苏体位816例次(占32.0%),开放气道、清除呕吐物314例次(占12.3%),鼻塞、鼻导管吸氧2 311例次(占90.7%),面罩给氧124例次(占4.9%),气管插管254例次(占10.0%),气管切开195例次(占7.7%),气管穿刺导入气管套管术58例次(占2.3%),环甲膜穿刺25例次(占1.0%).阶梯化管理即无创伤类和有创伤类二类、四阶梯、十方法.第一阶梯为徒手方法阶梯①复苏体位;②开放气道、保持呼吸道通畅;③胸背按压.第二阶梯为氧疗支持阶梯④鼻塞、鼻导管吸氧;⑤面罩类给氧;⑥气管插管/氧疗.第三阶梯对有创伤气道类采用⑦环甲膜/气管穿刺;⑧气管切开或气管穿刺导入气管套管术;第四阶梯为机械通气阶梯⑨简易呼吸器/简易呼吸机类;(10)常规呼吸机类.结论对急危重呼吸衰竭患者进行呼吸阶梯化管理,可以有效地提高危重病患者呼吸管理效果,是值得推荐的呼吸衰竭急诊抢救流程指南.