上海市医疗保险按病种支付的实践探讨

上海市从20世纪90年代初期开始,持续推进医保改革,在努力实现医疗保险制度全民覆盖的同时,不断完善医保基金支付办法,逐步形成了以预算管理为主体,按病种付费、按床日付费等支付方式相配套的医保费用组合支付体系。     

按病种是外在 按质量是灵魂

正医疗保险按病种付费目录的推荐,是医疗保险付费方式改革的重要步骤,要把这项工作落实到位,需要处理好按病种付费与按服务质量付费之间的关系,进行包括医保支付标准在内的各项配套改革。单病种定额付费和病种分值付费按病种付费,就是将诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟、临床路径稳定、综合服务成本差异不大的疾病,制定相应病种支付标准,由医保基金按病种(病例)向医疗服务机构支付费用的一种付费方式。     

多元医保支付时代到来

<正>在全民医保时代,医保支付作为医疗机构收入的主要来源,其影响已从医疗机构层面上升到整个医疗卫生服务体系层面。国务院办公厅近日印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,提出自2017年起全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,到2020年,全国范围内普遍实行适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。不难看出,全面和系统的医保支付方式改革,     

多元化医保支付方式对医院管理能力的影响

随着国家医疗卫生的改革的不断深入,社会医疗保障体系逐步完善,全民医保网络初步形成,也实现了医保支付方式多元化发展。医保制度改革的目的就是促进社会保障体系正常运行,以进一步控制医疗费用的增长幅度,解决人们"看病难""看病贵"的问题。医保支付制度的改革使按服务项目收费、按服务单元收费、按病种付费、按人头付费以及按预算总额付费等多元化医保支付方式与现行医保制度相适应,逐步增强医务人员的管理责任意识,合理调整医院各科室组成部分,进而有效提升公立医院的服务质量及整体管理水平,促使医院发展更规范、更理性。     

山东省县级公立医院医保支付方式改革实施现状研究

目的分析县级公立医院医保支付方式改革实施现状,发现问题并提出对策。方法通过邮寄问卷与实地调研的方法收集数据,采用SPSS19.0对数据进行运算处理与分析。结果参与山东省第一、二批县级公立医院改革的医疗机构中160家(92.5%)进行了医保支付方式改革,但支付方式仍较单一;开展按病种限价付费与按病种定额付费的医院中,病种数量超过50种的分别占26.2%、11.4%;63.8%的医疗机构考核结果与医保支付挂钩等。结论应推行复合型付费方式,增加按病种付费的病种数量,克服医保支付方式改革推行过程中来自"医、保、患"三方的阻力,发挥支付方式对医疗机构的正向引导作用。     

基于临床路径按中医特色病种付费试点改革研究

目的实行按中医特色病种付费试点改革,有助于完善医保支付制度改革,优化中医医疗服务的资源配置。方法通过南京市按中医特色病种付费的可行性分析,从病种选择、疾病编码、支付标准探索按中医特色病种付费的实施途径。结论按中医特色病种付费试点改革需要在中医特色病种优势发挥、按病种付费支付明确和中医临床路径执行规范的基础上,完善中医诊疗项目收费标准,稳步推进医保支付制度改革,助推中医药传承与创新发展。     

两种医疗支付方式博弈理论分析

我国医疗保险支付方式改革的重点之一是将过去的按服务项目付费转变为按病种付费。通过建立两种医疗支付方式下医患、医院与医保局双方的博弈模型,分析了2种支付方式下博弈各方的行为特点。分析表明,按病种付费在控制不合理医疗费用上相较于按服务项目付费更优。不论在哪种支付方式下,优化医保监督管理方式使得监管难度降低的同时,增大处罚力度也是遏制医院不合理医疗的有效途径。     

河南省息县按病种综合支付改革实践与思考

医疗费用快速上涨促使了基于费用控制的支付方式的讨论,按病种付费是当前混合支付的重要选择之一。河南省息县按病种付费经过近10年的实践与探索,逐步形成了以政府为主导的总体购买、以病情为依据的定额支付、以质量为导向的绩效考核运行模式。按病种综合支付改革的核心是基于病情的路径分类与基于路径的质量管理。河南省在系统梳理按病种付费的原理下,结合息县的改革实践,明确了当前按病种综合支付改革的先决条件,探索了医保机构、政府部门、医院和医生职能的支撑与转换,在促进三医联动与分级诊疗的推进中也起到了积极作用。     

广东省按病种分值付费实践及对医院医保管理的启示

广东省积极推进按病种分值付费(Diagnosis-Intervention Packet,DIP)政策,驱动了医院管理的变革。介绍了广东省按病种分值付费试点城市的实践具有共同的核心环节,包括确定预算总额、建立病种分值库、设定医院权重系数等,并指出取得的成效和存在的问题。为适应这一医保支付方式改革,医院医保管理应主动求变,在准确掌握政策的基础上,做好优势病种遴选、提高病种诊疗的社会经济效益和优化基于按病种分值付费的临床路径管理是医院医保管理策略的重点。     

医保支付方式对提升医院管理能力的研究

随着国家卫生改革的深入推进,社会保障体系不断完善,全民医保网络已初步建成.医保制度改革目的是不断推进社会保障体系的健康运行,让医疗费用的增长幅度得到有效控制,使群众"看病难、看病贵"问题得以有效解决.医保支付制度的改革促使公立医院发展更规范、更理性,使按人头付费、按预算总额付费、按病种付费及按服务单元付费等多元化、复合式的医保支付方式与现行的医疗保险制度相适应,从而促进医保基金的管理更科学、更有效.     

分级诊疗下新农合按病种付费的适应性病种探讨

目的以成都市某三甲医院新农合联网即时结算的数据为例,探讨按病种付费的适应性选择,为医保支付方式改革提供数据支持与理论依据。方法利用模糊匹配法对出院诊断进行匹配,利用归一化法对病种的费用和住院天数进行评价,从而筛选适宜开展病种付费的病种。结果按照分级诊疗政策的分类,到三级医院就医的病种并非全为疑难急重症,内外科的适应性病种有所不同。结论管理部门在制定相关政策时应针对病种进行规定,在引导病人理性就医的同时提高医院管理水平和基金使用效率。     

支付改革的地方探索

<正>国务院近日印发的《"十三五"深化医药卫生体制改革规划》中明确提出,要深化医保支付方式改革,全面推行按病种付费为主,按人头、按床日、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式。支付方式如何改?近日,国家卫生计生委举行媒体沟通会,介绍了云南禄丰、河南宜阳和江苏淮安医保支付方式改革的经验。     

传统DIP向总额控制下的DIP转型分析

芜湖市作为国内较早一批探索按病种分值付费的城市之一,通过多年实践探索出了病种标准、医院系数、特例单议、个人负担控制比例、费用结算、医院互查及沟通协商等一套传统的按病种分值付费体系。为顺应国家医保支付方式改革趋势,文章依据芜湖市经验就如何实现传统按病种分值付费向总额控制下基于大数据的按病种分值付费模式的转变,如何实现“同病同城同保障”,为按病种分值付费与特殊医疗需求的矛盾等问题提出建议。     

不同医疗卫生机构的基本医疗保险支付方式选择模式探究

基于不同基本医疗保险支付方式的利弊分析、借鉴国外典型国家基本医疗保险支付方式,结合国内医疗卫生机构基本医疗保险支付方式的成功经验,探究不同医疗卫生机构的基本医疗保险支付方式选择模式。建议针对基层医疗卫生服务机构,采用总额预付制或按人头付费为主的方式;针对二级、三级综合医院,采用总额预付制为基础的,按病种付费为主,结合按人头付费、按服务项目付费和按床日付费等支付方式的医保支付模式;专科医院,采用总额控制下按病种付费和按床日付费相结合的支付模式。     

总额预付将成医保付费主流

人力资源和社会保障部近日发布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》,提出当前推进医保付费方式改革的任务目标是：结合基金收支预算管理加强总额控制,探索总额预付;在此基础上,结合开展门诊统筹探索按人头付费,结合住院门诊大病保障探索按病种付费。     

中国县级公立医院医保支付方式改革与医院控费策略研究

目的：分析六省部分县级公立医院医保支付方式与医院控费策略的实施情况,探讨医保支付方式与医院控费策略选择之间的相关性,为改进医保支付方式,优化医院控费策略提供建议。方法：采用问卷调查的方式收集并描述样本医院医保支付方式和医院控费策略情况,采用Stata 14.0软件进行数据统计和分析,探究二者之间相关性。结果：按项目付费、总额预付和按病种付费是最主要的支付方式。样本医院采取的控费策略主要有费用控制策略、限制供应策略、质量管理策略等,且其中更多的医院选择了质量管理策略,不同支付方式下的控费策略选择具有显著性差异。结论：医保支付方式和医院控费策略选择之间存在相关性,建议在制定支付方式相关政策时,配套合理医院控费策略降低医院费用超支风险。     

拧紧过度医疗的阀门

人力资源和社会保障部日前发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》,提出当前推进医保付费方式改革的任务目标是：结合基金收支预算管理加强总额控制,探索总额预付;在此基础上,结合开展门诊统筹探索按人头付费,结合住院门诊大病保障探索按病种付费。     

按病种付费推进大事记

正2009年,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出,"积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式"。2011年,人力资源和社会保障部发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》指出,住院及门诊大病医疗费用的支付,要结合医疗保险统筹基金支付水平的提高,探索实行以按病种付费为主的付费方式。按病种付费可从单一病种起步,优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、     

浅议DRGs和医保支付方式改革

随着医药卫生体制改革逐步深化,推进按病种付费的呼声日趋强烈。现对相关基本概念、作用机制、配套条件和方案选择作进一步的辨析梳理,以期推动医保支付方式改革。     

试论医保费用结算方式对医院的相关影响

医保费用结算方式在医疗保险制度中具有重要的杠杆作用和主导地位，是医疗保险制度的关键系统之一。结算方式的合理性直接决定了医疗保险制度的效果，也决定了医疗卫生服务的供方一医院的改革与发展方向。漳州市于1999年4月起正式实施城镇职工基本医疗保险制度改革，实行按住院人头付费与部分专科疾病按病种付费相结合的支付方式，有效地控制了医保统筹基金的浪费，较好地运用经济杠杆的作用规范了医院的医疗服务行为，