早期肺康复在ICU机械通气患者中的应用效果

目的:探讨早期肺康复在重症监护病房(ICU)机械通气患者中的应用效果。方法:选取本院ICU 2017年3月～2019年6月收治的机械通气患者124例,随机分为对照组和康复组各62例。对照组给予常规治疗和护理,康复组在对照组的基础上加用早期肺康复锻炼。比较两组治疗前后的呼吸频率(RR)、心率(HR)、氧分压(PaO_2)、二氧化碳分压(PaCO_2)、氧合指数(PaO2/FiO2)、急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)评分,记录患者的机械通气时间、ICU住院天数、总住院天数、再插管率及呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率。结果:两组治疗后的RR、HR、PaCO_2、APACHEⅡ评分均较治疗前降低,且观察组均低于对照组,(P0.05);两组治疗后PaO_2、PaO2/FiO2、MRC评分均较治疗前升高,且观察组均高于对照组(P0.05);观察组机械通气时间、ICU住院天数和总住院时间均短于对照组(P0.05);观察组再插管率和VAP发生率均低于对照组(P0.05)。结论:早期肺功能可以提高ICU机械通气患者的肺功能,改善氧合指数,缩短机械通气时间和住院时间,降低再插管率和VAP发生率。     

早期持续血液净化治疗急性胰腺炎疗效观察

目的探讨早期持续血液净化疗法治疗急性胰腺炎的疗效。方法急性胰腺炎患者38例随机分为对照组和治疗组,2组均给予常规内科治疗,治疗组入院后即给予持续血液净化治疗,观察2组治疗前和治疗后24 h、48h和72 h的体温、心率、平均动脉压(MAP)、白细胞计数、中心静脉压(CVP)、氧合指数、APACHEⅡ评分、多器官功能障碍综合征(MODS)评分的变化和重症急性胰腺炎(SAP)发生率、28 d病死率。结果治疗24 h后,治疗组体温、心率、MAP、白细胞计数、CVP较对照组有明显改善(P均0.05),氧合指数、APACHEⅡ评分和MODS评分2组比较无显著性差异(P均0.05);48 h后治疗组体温、心率、MAP、白细胞计数、CVP、氧合指数、APACHEⅡ评分和MODS评分改善情况优于对照组(P0.05或P0.01);72 h后治疗组各项指标与48 h相比无显著性差异,但对照组各项指标较前有明显恶化。治疗组MODS发生率、28 d病死率及SAP发生率均明显低于对照组(P均0.05)。结论早期血液净化能有效改善急性胰腺炎患者炎症反应指标,并能有效预防SAP的发生,降低MODS发生率和病死率。     

大承气汤灌肠联合有创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭疗效观察

目的观察大承气汤灌肠联合有创机械通气治疗重症慢性阻塞性肺疾病（COPD）呼吸衰竭患者的临床疗效。方法将78例重症COPD呼吸衰竭患者随机分为治疗组与对照组各39例,均采用有创机械通气及西医常规治疗,治疗组加用大承气汤灌肠,疗程7d。于治疗第2日观察两组患者的氧合指数（OI）、肺动态顺应性（Cdyn）;治疗第7日观察两组患者机械通气并发症发生率、脱机例数;治疗结束后观察最终脱机成功率、机械通气时间、住ICU时间及病死率。结果治疗组OI、Cdyn、机械通气并发症发生率、脱机例数、最终脱机成功率、机械通气时间、住ICU时间及病死率等方面优于对照组（P〈0．05）。结论大承气汤灌肠可改善COPD呼吸衰竭患者Cdyn、肺氧合功能,减少机械通气并发症,缩短机械通气时间,提高脱机成功率,并最终提高救治效果。     

超声引导下目标导向性胸部物理治疗在护理老年重症肺炎患者中的应用效果

目的研究超声引导下目标导向性胸部物理治疗在老年重症肺炎患者中的应用效果。方法采用病例对照研究设计方法,选择2019年5月—2020年5月沧州市人民医院治疗的120例老年重症肺炎患者,选取抛硬币法随机分为对照组60例和观察组60例,所有患者在住院期间均根据实际病情给予常规治疗,如抗生素、血管活性药物及机械通气等,对照组基于常规治疗行常规护理干预,观察组基于常规治疗行常规护理干预联合超声引导下目标导向性胸部物理干预治疗。统计2组机械通气时间、住ICU时间,观察血气分析指标(动脉血氧分压、二氧化碳分压、氧合指数/吸入氧浓度)、血乳酸水平、降钙素原水平及急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)变化。结果观察组机械通气时间、住ICU时间均明显短于对照组(P均<0.05);2组干预后动脉血氧分压、氧合指数均较干预前明显升高,二氧化碳分压均较干预前明显降低,差异有统计学意义(P均<0.05);观察组干预后动脉血氧分压、氧合指数均明显高于对照组,二氧化碳分压明显低于对照组,差异有统计学意义(P均<0.05)。2组干预后血乳酸、降钙素原水平均较干预前明显降低(P均<0.05),且观察组干预后血乳酸、降钙素原水平均低于对照组(P均<0.05)。2组干预后APACHEⅡ评分均较干预前明显降低(P均<0.05),且观察组干预后APACHEⅡ评分明显低于对照组(P<0.05)。结论超声引导下目标导向性胸部物理治疗在老年重症肺炎患者中的应用效果显著,可进一步提升患者的临床护理服务及预后质量。     

四逆汤干预对心肺复苏后患者血管外肺水指数及氧合的影响

目的 观察四逆汤对心脏骤停、心肺复苏后患者血管外肺水指数及氧合的影响.方法 将63例心脏骤停、心肺复苏后恢复自主循环的患者随机分为治疗组33例及对照组30例.对照组常规予亚低温脑保护,呼吸机辅助呼吸,维护器官功能,抗生素防治感染、营养支持等对症治疗,治疗组则在常规治疗基础上加用鼻饲四逆汤治疗,观察两组机械通气时间、治疗前后的APACHEⅡ评分、血管外肺水指数（EVLWI）和氧合指数（PaO2/FiO2）的变化.结果 与对照组相比,治疗组的机械通气时间明显缩短,APACHEⅡ评分较前降低,PaO2/Fio2则明显提高,EVLWI较治疗前降低（均P＜0.01）.结论 在常规治疗基础上加用四逆汤可改善心脏骤停、心肺复苏后患者的氧合,降低血管外肺水,改善病情,缩短机械通气时间.     

益气健脾法联合早期肠内营养对COPD困难脱机患者的影响

目的探讨益气健脾法联合早期肠内营养对慢性阻塞性肺疾病困难脱机患者的影响。方法将慢性阻塞性肺疾病机械通气患者随机分为2组,治疗组41例,对照组41例。2组均予机械通气、早期肠内营养及西医常规治疗;治疗组在对照组常规治疗的基础上加用益气健脾法之中药治疗,疗程为2周。观察2组治疗前后营养状态、脱机相关指标、机械通气时间、撤机成功率、住ICU时间等指标。结果治疗组治疗后TP、PA水平明显高于对照组(P 0. 05),但ALB、Hb无明显差异(P 0. 05); 2组治疗后氧合指数、呼吸浅快指数、口腔闭合压和肺动态顺应性都较治疗前改善(P 0. 05),但2组间差异比较无统计学意义(P 0. 05); 2组撤机成功率无显著性差异(P 0. 05);治疗后治疗组的机械通气时间及住ICU时间低于对照组(P 0. 05)。结论益气健脾法联合早期肠内营养可提高慢性阻塞性肺疾病机械通气肠内营养治疗的效果,改善患者营养及呼吸肌疲劳状态,并能减少机械通气时间和住ICU时间。     

清金化痰汤联合抗生素降阶梯疗法治疗重症肺炎痰热壅肺证临床研究

目的:观察清金化痰汤联合抗生素降阶梯疗法治疗重症肺炎痰热壅肺证的临床疗效。方法:选取78例重症肺炎痰热壅肺证患者,按随机数字表法分成治疗组和对照组,每组39例。对照组给予抗生素降阶梯疗法治疗,治疗组在对照组基础上给予清金化痰汤治疗,2组均治疗14 d。比较2组治疗前后临床肺部感染评分(CPIS)及营养指标、血氧指标、炎症因子水平,统计2组机械通气时间。结果:治疗后,2组CPIS及血清白细胞介素-6 (IL-6)、C-反应蛋白(CRP)水平均较治疗前降低(P0.05),治疗组CPIS及血清IL-6、CRP水平均低于对照组(P0.05)。治疗后,2组血清血红蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、前白蛋白(PAB)水平及血氧饱和度、氧合指数、血氧分压均较治疗前升高(P0.05),治疗组血清Hb、Alb、PAB水平及血氧饱和度、氧合指数、血氧分压均高于对照组(P0.05)。治疗组机械通气时间为(70.75±22.03)h,对照组机械通气时间为(106.61±23.94)h,2组比较,差异有统计学意义(P0.05)。结论:清金化痰汤联合抗生素降阶梯疗法治疗重症肺炎痰热壅肺证,能有效调节血清Hb、Alb、PAB水平,改善血氧饱和度、氧合指数、血氧分压,减轻炎症反应,缩短机械通气时间。     

重症感染所致感染性休克患者ICU住院时间影响因素分析

目的探讨重症感染所致感染性休克患者ICU住院时间的影响因素。方法回顾性分析普通外科术后转入ICU病房发生感染性休克的50例患者。依照患者在ICU的住院时间长短分为短期组(≤48 h)和长期组(48h)。对患者的APACHEⅡ评分、氧合指数、机械通气时间、总住院时间、乳酸水平、DIC的发生率和MODS的发病率等进行评估。结果 2组患者在年龄、患者基础疾病患病率方面无显著性差异(P均0.05)。但2组患者在APACHEⅡ评分、乳酸水平、机械通气时间、弥散性血管内凝血(DIC)的发生率、MODS的发生率和总的住院时间有显著性差异(P均0.05)。结论 APACHEⅡ评分、乳酸水平、机械通气时间、DIC的发生率是导致MODS发生,延长住院时间的重要因素,对这些危险因素进行处理和干预,降低MODS的病死率,缩短住院时间,改善患者预后。     

厚朴排气合剂联合西医疗法治疗高能量骨折合并急性胃肠功能损伤临床研究

目的：观察厚朴排气合剂联合西医疗法治疗高能量骨折伴急性胃肠功能损伤的临床疗效。方法： 采用随机数字表法将90 例高能量骨折合并急性胃肠功能损伤患者分为治疗组、对照组各45 例。对照组给予西 医常规治疗，治疗组在对照组基础上给予厚朴排气合剂治疗。比较2 组临床疗效及肠鸣音完全恢复时间、首次 进食时间、首次排便时间；比较2 组治疗前后中医证候积分、急性生理和慢性健康状况（APACHE Ⅱ） 评分 及白细胞计数（WBC）、C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、乳酸水平；比较2 组治疗前及治疗 24 h、48 h、72 h 后氧合指数。结果：治疗后，治疗组总有效率91.11%，高于对照组73.33%（P＜0.01）；治 疗组肠鸣音完全恢复时间、首次进食时间、首次排便时间明显较对照组缩短（P＜0.01）。2 组治疗后中医证候 积分、APACHEⅡ评分及WBC、CRP、PCT、乳酸水平均低于治疗前（P＜0.05），治疗组治疗后中医证候积 分、APACHEⅡ评分及WBC、CRP、PCT 水平均低于对照组（P＜0.05）。2 组治疗24 h、48 h、72 h 后氧合 指数均较治疗前升高（P＜0.05），且治疗组治疗24 h、48 h、72 h 后氧合指数高于对照组（P＜0.05）。结 论：厚朴排气合剂联合西医疗法治疗高能量骨折合并急性胃肠功能损伤疗效确切，能够明显改善患者胃肠道功 能和氧合指数，抑制炎症反应。     

通腑法对慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者胃肠激素水平的干预作用

目的：观察通腑法对慢性阻塞性肺疾病（COPD）呼吸衰竭患者胃肠激素干预作用。方法：将符合诊断标准的COPD呼吸衰竭患者随机分为试验组（50例）和对照组（30例）,试验周期为28天。两组均采用西医常规治疗（包括机械通气）,试验组加用通腑平喘汤治疗。比较两组治疗前、治疗3天、治疗7天及脱机时的氧合指数（PaO2／FiO2）和肺顺应性的变化;同时,比较两组治疗前、治疗5天及脱机时血浆胃泌素和胃动素的变化。结果：试验组治疗3天后,肺顺应性较对照组迅速改善（P〈0．05）,氧合指数在治疗7天时较对照组也显著改善（P〈0．01）;试验组胃泌素水平在治疗5天时较对照组显著降低（P〈0．01）,而胃动素水平则在5天以后显著升高（P〈0．01）。结论：胃泌素和胃动素在调节机体胃肠动力方面存在关联;通腑法能有效调整COPD呼吸衰竭患者胃动素及胃泌素的异常,从而利于呼吸力学的改善。     

百合固金汤合生脉散辨治呼吸机相关性肺炎肺肾阴虚证疗效观察

目的:观察百合固金汤合生脉散化裁联合亚胺培南西司他丁钠治疗呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumo-nia,VAP)的临床疗效.方法:选择泰安市中医医院重症医学科呼吸机相关性肺炎患者120例,随机分为对照组和观察组各60例.对照组患者给予亚胺培南西司他丁钠静脉滴注,观察组在对照组治疗的...     

有创序贯无创机械通气配合中医药治疗慢性阻塞性肺疾病急性呼吸衰竭临床观察

目的:观察有创序贯无创机械通气配合中医药治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期呼吸衰竭的临床疗效。方法:将符合诊断标准的COPD急性加重期呼吸衰竭患者随机分为2组,治疗组16例,对照组9例。2组均采用有创序贯无创机械通气的方法,以肺部感染控制窗作为切换点,治疗组加用中医辨证分期治疗。比较两组的通气及氧合指标、肺部感染控制窗出现时间、接受有创通气时间、总机械通气时间、ICU住院时间、发生呼吸机相关性肺炎(VAP)的例数、重新气管插管例数、撤机成功例数及死亡例数。结果:治疗组患者在拔管3h后维持良好通气指标,与治疗前无显著性差异(P>0·05)。治疗组出现肺部感染控制窗的时间较对照组缩短,P=0·0302;出窗时通气、心率指标均较机械通气前好转,两组间各指标差异无显著性(P>0·05)。治疗组有创机械通气时间和总的机械通气时间、ICU时间较对照组显著缩短(P<0·05),脱机成功率显著增高(P<0·05),VAP的发生率显著降低(P<0·01),两组死亡率及重新气管插管率差异无显著性(P>0·05)。结论:中医治疗可提高有创序贯无创机械通气治疗的通气效率,较快控制肺部感染,缩短机械通气时间及ICU住院时间,提高撤机率。     

大承气汤对脓毒症肺损伤患者肺保护作用的研究

目的探讨大承气汤对脓毒症肺损伤患者的肺保护作用。方法选择2017年12月—2018年12月江苏省中西医结合医院急重症医学科收治的阳明腑实证脓毒症合并肺部损伤患者40例,随机分为大承气汤组和对照组,每组20例。2组患者均行气管插管或气管切开进行机械通气,并给予无差别常规治疗,在此基础上,大承气汤组给予大承气汤鼻饲,对照组给予温开水鼻饲,均连续5 d。记录2组患者治疗第1,3,5天肺静态顺应性、氧合指数、肺泡动脉氧分压差、超声肺水评分及血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-1(IL-6)、C反应蛋白(CRP)水平,同时记录2组患者机械通气时间、住ICU时间、住院时间、28 d病死率。结果治疗第3天,2组患者肺静态顺应性、肺泡动脉氧分压差、超声肺水评分及血清CRP、IL-1水平和对照组氧合指数与治疗第1天比较差异均无统计学意义(P均>0.05),而大承气汤组氧合指数明显高于第1天(P<0.05);治疗第5天,2组患者肺静态顺应性、氧合指数均明显升高(P均<0.05),肺泡动脉氧分压差、超声肺水评分及血清CRP、IL-1水平均明显降低(P均<0.05),且大承气汤组患者各指标改善情况均明显优于对照组(P均<0.05)。2组患者治疗第3天和第5天血清TNF-α、IL-6水平均明显低于治疗第1天(P均<0.05),且大承气汤组患者均明显低于对照组(P均<0.05)。大承气汤组患者机械通气时间、住院时间明显短于对照组(P均<0.05),2组患者住ICU时间、28 d病死率比较差异无统计学意义(P均>0.05)。结论大承气汤可减轻脓毒症合并肺损伤患者全身炎症反应,减轻肺部水肿渗出情况,改善患者肺功能。     

大黄对合并呼吸衰竭重症胰腺炎的治疗作用及对IL-6、CRP的影响

目的：观察大黄对合并呼吸衰竭重症胰腺炎（SAP）患者的治疗作用及对IL-6、CRP的影响。方法：将56例入住ICU伴呼吸衰竭的SAP患者分为大黄治疗组和对照组,观察2组患者氧合指数变化、机械通气天数、胃肠功能障碍持续时间、体温恢复时间及CRP、IL-6的变化。结果：2组患者第1、3天的血清CRP、IL-6水平相比无统计学差异（P〉0.05）;第5天血清CRP、IL-6水平大黄治疗组低于对照组（P〈0.05）,第7天,2组比较有统计学差异（P〈0.01）。第1、3、5、7天PaO2/FiO2大黄治疗组高于对照组,2组相比有统计学差异（P〈0.05）。大黄治疗组胃肠功能恢复所需时间与对照组比较,有统计学差异（P〈0.01）;体温恢复时间大黄组与对照组相比,有统计学差异（P〈0.05）;机械通气时间大黄治疗组与对照组比较有统计学差异（P〈0.01）。结论：大黄可有效改善胃肠功能障碍并减弱炎症反应,抑制炎症因子释放,并能加速肺损伤的恢复,减少机械通气时间。     

无创正压机械通气配合参芪扶正注射液治疗对重症肺炎呼吸衰竭患者血气指标及血清sTREM-1、SP-D水平的影响

目的观察无创正压机械通气配合参芪扶正注射液治疗对重症肺炎呼吸衰竭患者血气指标及血清可溶性髓系细胞触发受体-1(sTREM-1)、肺表面活性蛋白(SP-A)水平的影响。方法选取重症肺炎呼吸衰竭患者98例,根据治疗方案不同分为联合组与对照组各49例。常规治疗基础上,对照组予以无创正压机械通气,联合组予无创正压机械通气配合参芪扶正注射液,治疗疗程10 d。对比两组病死率、预后转归情况[住院时间、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率]、不同时间节点患者临床体征评分、血气情况及血清sTREM-1、SP-D水平。结果联合组病死率低于对照组(P<0.05);治疗3、7、10 d后联合组临床体征评分低于对照组(P<0.05);治疗10d后联合组二氧化碳分压(PaLCO2)低于对照组,氧分压(PaO2)、血氧饱和度(SaO2)高于对照组(P<0.05);治疗10 d后联合组血清sTREM-1、SP-D水平低于对照组(P<0.05);联合组住院时间短于对照组,VAP发生率低于对照组(P<0.05)。结论无创正压机械通气配合参芪扶正注射液治疗重症肺炎呼吸衰竭,能有效降低病死率,改善患者临床体征及血气情况,调节血清sTREM-1、SP-D水平,促进预后恢复。     

大承气汤灌肠联合机械通气对慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭患者炎性反应介质及血气的影响

目的:探讨大承气汤灌肠联合机械通气治疗慢性阻塞性肺病(COPD)合并呼吸衰竭的临床效果及对患者血气指标及炎性反应介质的影响。方法:选取2015年1月至2017年10月阜阳市第二人民医院收治的COPD合并急性呼吸衰竭患者66例,根据治疗措施的不同分为观察组和对照组,每组33例。2组患者均进行控制感染,纠正电解质失衡等常规治疗,对照组给予机械通气治疗,观察组在对照组基础上联合大承气汤灌肠治疗,连续用药7 d。比较2组患者临床疗效;检测并比较2组临床指标、血气及炎性反应介质水平变化。结果:观察组总有效率为93.94%,显著高于对照组的75.76%(P0.05)。与对照组比较,治疗2 d时观察组氧合指数(OI),肺动态顺应性(Cdyn)及脱机成功率均显著升高(P0.05),而观察组腹胀发生率均显著降低(P0.05);治疗后2组动脉血氧分压(Pa O2)和动脉血氧饱和度(Sa O2)水平提升,且观察组高于对照组(P0.05);动脉血二氧化碳分压(Pa CO2)水平下降,且观察组低于对照组(P0.05);与治疗前比较,治疗后2组血清C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)水平降低,且观察组低于对照组(P0.05)。结论:对COPD合并呼吸衰竭患者采取大承气汤灌肠联合机械通气治疗可明显改善其临床症状,减轻其炎性反应,有助于恢复其肺功能,减少机械通气相关并发症,提高脱机成功率。     

高容量血液滤过治疗多器官功能障碍综合征的疗效观察

目的探讨高容量血液滤过(HVHF)治疗多器官功能障碍综合征(MODS)的治疗效果。方法回顾性分析行HVHF治疗的79例MODS患者资料,按治疗转归分死亡组和存活组,对比分析HVHF治疗前和治疗24 h后的血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、氧合指数、乳酸、平均动脉压(MAP)、APACHEⅡ评分以及白细胞介素-6(IL-6)的变化。结果经HVHF治疗后,2组血浆IL-6均明显降低,但HVHF治疗前后死亡组IL-6均明显高于存活组。2组经HVHF治疗24 h后,SCr、BUN、氧合指数、乳酸、MAP均明显改善;存活组APACHEⅡ评分显著降低,死亡组无明显变化。结论 HVHF可有效辅助治疗MODS;IL-6对判断MODS的预后有指导意义;对于MODS的救治早期行HVHF有助于改善预后。     

中西医结合治疗重症胰腺炎45例

目的:观察在西医常规治疗的基础上采用大承气汤治疗重症胰腺炎的临床疗效。方法:将90例患者随机均分为观察组和对照组各45例。2组均给予常规治疗,对照组在常规治疗基础上应用呼吸机展开呼吸支持治疗,观察组在对照组治疗的基础上给予大承气汤治疗。观察2组临床疗效及腹痛消失时间、血清淀粉酶恢复时间、胃肠功能恢复时间及ICU住院时间,并评测急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ评分)、血乳酸、C反应蛋白(CRP)水平及预后状况。结果:腹痛消失时间、血清淀粉酶恢复时间、胃肠功能恢复时间及ICU住院时间,2组比较差异均有统计学意义(P0.05)。APACHEⅡ评分、血乳酸及CRP水平,2组比较差异有统计学意义(P0.05)。总有效率观察组为93.33%,对照组为75.56%,2组比较差异有统计学意义(P0.05)。多脏器功能障碍综合征及病死率,2组比较差异有统计学意义(P0.05)。结论:在西医常规治疗的基础上给予大承气汤,可改善重症胰腺炎患者胃肠道功能,提高临床疗效。     

清化活血汤治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的临床研究

目的:观察清化活血汤治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的临床疗效。方法:60例纳入观察的患者随机分为观察组和对照组各30例,观察组给予氧疗、抗生素、支气管舒张剂、糖皮质激素、维持液体和电解质平衡、气管插管和有创机械通气,并在接受有创机械通气后即刻鼻饲中药清化活血汤,而对照组仅采用西医治疗方法;观察两组患者接受有创机械通气前、机械通气后24h、48h的动脉血pH值、氧合指数和PaCO2,并统计拔除气管导管的时间和死亡率。结果:观察组患者治疗后总有效率达96.7%,明显高于对照组的80.0%,差异具有统计学意义(P<0.05);对照组患者的死亡率高于对照组,但差异不具有统计学意义(P>0.05);机械通气后48h观察组的pH值和氧合指数高于对照组,而PaCO2低于对照组,拔出气管导管的时间亦短于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论:AECOPD患者在机械通气时鼻饲清化活血汤能提高临床疗效,缓解临床症状,且安全可靠。