重危病人护理记录存在的护理问题分析及对策

目的 探讨重危病人的护理记录问题及对策.方法 随机抽取2004年73份住院死亡病人护理记录,进行分析.结果 入院记录不完整的3份(4.1%);病人健康与舒适的改变不完整15份(20.5%),主要护理措施不全面3份(4.1%),措施落实不够5份(6.8%),没有评价3份(4.1%);未按照发生发现的时间及治疗处置的时间进行记录4份(5.5%),使用医学术语不当43份(58.9%),未记录到分钟5份(6.8%),未签名和注明时间20份(27.4%);用药时间与医嘱、医生记录时间不一致2份(2.7%),死亡时间不一致12份(16.3%);字迹不清楚、错别字11份(15.1%),涂改12份(16.4%);责任护士记录入院首次评估未在48 h内完成2份(2.7%),护理措施不准确4份(5.5%),未每周记录1次系统评估5份(6.8%);无护理措施单17份(23.3%);无护理查房记录70份(95.9%).结论 通过加强业务培训,组织护理查房,建立专家会诊,规范护理记录,达到提高护士解决问题能力,提高护理记录水平、质量和保证记录准确性.     

护理质量查房在整体护理中的作用

护理质量查房（以下简称质量查房）是护士长、护士组长通过查看病人,询问病人或家属了解护理诊断是否确切、全面,检查护理措施是占全面落实。对不确切、不全面的护理诊断给予纠正或补充,对未落实的护理措施督促落实,并提出一些改进护理方法的指导意见,从而提高护士的工作责任心和护理水平,有利于达到满意的护理质量。质量查房一般每周进行2～3次．由护士长或护士组长组织病区护土。进修护主、护生等重点病区重危、Ⅰ级护理病人。特殊诊疗病人进行床边查房。1质量查房的具体要求1．1质量查房要体现以病人为中心的整体护理。1．2质量查…     

护理质量查房在整体护理中的作用

护理质量查房在整体护理中的作用江苏省金坛市人民医院（２１３２００）邵静娟护理质量查房（以下简称质量查房）是护士长、护士组长通过查看病人，询问病人或家属了解护理诊断是否确切、全面，检查护理措施是否全面落实。对不确切、不全面的护理诊断给予纠正或补充，对未...     

护理记录书写中存在的问题及对策

目的了解护理记录书写中存在的问题，并提出相对应的对策。方法以《广东省病历书写规范》为标准对本院1300份入院和出院病历进行质量检查，找出护理记录书写存在的问题。结果1300份入院和出院病历存在护理缺陷的病历的有433份。护理记录书写存在的问题分别为记录治疗性措施多（91．9％），护理记录字迹不清、涂改（82．2％），病情描述含糊不清（59．6％），记录不及时（43．6％）和医护记录不一致（28．6％）。结论转变观念，加强医护间的密切配合，实施临床护士层级管理和设计护理记录表格对提高护理记录书写质量具有重要的意义。     

PBL教学模式在EICU护理查房中的应用

目的探讨PBL教学模式在EICU护理查房中的应用及效果,提高护士综合素质。方法选取EICU护士32名为研究对象,2010年采用PBL护理查房模式为实验组,2009年采用传统查房模式为对照组,比较两组终期考核、科研成绩以及满意度调查。结果实验组理论成绩（91．00±1．89）分与技能操作成绩（93．03±3．19）分均高于对照组的（86．99±6．95）分和（89．03±4．98）分,差异具有统计学意义（t分别为3．167,3．569;P〈0.05）;实验组发表论文（9篇）高于对照组（2篇）;实验组护士对查房方式满意度（93．75％）高于对照组（71．88％）,差异具有统计学意义（x^2=5．379,P〈0．05）;实验组患者对护士的满意度（95．83％）高于对照组（88．33％）,差异具有统计学意义（x^2=4．630,P〈0．05）。结论与传统的护理查房模式相比,PBL查房模式更能提高护理查房的效果,提高护士的综合素质和护理质量,使护患关系更和谐。     

护理抢救记录书写常见的问题

目的针对我院急诊抢救室护士书写抢救记录出现的问题归纳总结，制定改进措施，以提高抢救记录书写合格率。方法将2007年1—10月急诊抢救记录随机抽取200份，资料采用统计分析。结果眉栏、项目填写不全共30份（15％）；字体潦草，有涂改50份（25％）；语言表达含糊不清，逻辑性差20份（10％）；记录中时间与医嘱执行时间不符30份（15％）；病情观察记录不连贯58份（26％）。结论严格执行医疗护理书写制度，改进抢救记录单。     

加强质量控制前后护理记录质量的比较

目的探讨加强质量控制对护理记录质量改善的作用。方法随机抽查340份2006及2007年度病历的护理记录单。比较加强质量控制前后护理记录存在的问题。结果340份病历中发现270份基本正确，2006与2007年度比较护理记录基本正确分别是116（72．5％）和157（87．2％）；由于责任心引起的“编造记录内容”（P=0．008）、“填写不全”（P=0．016）等指标欠缺情况明显改善；但与业务能力相关的“书写不规范”（P=0．584）、“记录不准确或凌乱”（P=0．846）、“专科护理特点或危重患者记录欠缺”（p=0．922）等项自改善不明显。结论经过加强质量控制，全面提高了护士护理记录的书写能力，护理记录质量得到明显改善，但护士的业务素质培养需要同时加强。     

急诊抢救室护理晨间查房提升新护士工作能力的效果

目的通过急诊抢救室护理晨间查房,提升急诊科新护士的综合能力。方法2007年7月至2009年7月对11名新护士培训方法进行改进,在原培训基础上每天8：00～9：00,选择抢救室前1d急危重症抢救病例1—2份进行护理晨间查房,讨论抢救措施是否及时有效、抢救记录是否准确、全面,沟通协调是否到位,讲解该病例的相关知识及急救护理进展,并与未开展该培训方法时进行比较。结果实施前急诊科新护士理论成绩总分为（67．8±10．8）分,实施后为（81．2±7．0）分,两组比较差异有统计学意义（t=2．54,P〈0．05）;实施前后的操作成绩比较,差异无统计学意义（t=0．84,P〉0．05）。结论急诊抢救室护理晨间查房是提升急诊科新护士综合能力的有效方法。     

小组协作式护理查房在血液科新护士培训中的应用

目的探讨血液科新护士的培训带教方式，使新护士尽快适应新环境。方法对2008年新人科的9名护士实施小组协作式护理查房。对查房效果进行评价，并与传统查房模式进行比较。结果护士对小组协作式护理查房的认可程度高于传统查房模式（X^2=23．72，P=0．000）；小组协作式护理查房评分高于对照组（t=5．13，P=0．000）；病人认为从小组协作式护理查房中获益更多。结论小组协作式护理查房能提高血液科新护士的培训效果。     

充分利用“护理之星”评选信息 持续改进服务质量

每个月由病人投票评选病区的“护理之星”，通过分析选票得到的信息是：（1）护士下病房的时间少于实习护士；（2）大部分护士的名字不被病人所知；（3）低年资护士评上“护理之星”的难度更大；（4）每次评选完毕后护士们有个懈怠期；（5）病人参与评选的意识不断增强等。将此信息及时反馈给护士们，引导和要求大家在工作中不断调整服务细节，人人争当“护理之星”，从而密切了护患关系，病人的满意度由91％上升至98％-99％，使得评选活动达到了预期的目的。     

护理不良事件的原因分析与对策研究

目的探讨护理不良事件发生的原因，采取相应防范对策，保障患者安全。方法分析我院2011年1月～2013年10月230例护理不良事件的分类、原因，责任护士的职称，工作年限及发生时间分布。结果（1）护理不良事件排在前3位的是管道滑脱、给药错误、跌倒；（2）护理不良事件发生的主要原因是护理人员因素占63．9％；（3）护士是发生护理不良事件的主体人群占86．1％；（4）工作年限在3年内护士最容易发生护理不良事件占64．8％；（5）中午、中班和夜班是发生护理不良事件的高风险时段共占55．2％。结论加强护理质量控制，建立非惩罚性主动上报护理不良事件系统，进行根本原因因分析，可减少不良事件的发生。     

小组责任制转变个人全包干制对提高护理质量的效果分析

目的探讨由小组责任制转变为个人大包干制对提高护理质量的效果。方法选择2013年1～3月在本院骨科收治的361例病人为对照组，2013年8～10月收治的391例病人为观察组，每组随机抽取200名病人，发放调查表。对照组采用小组包干制护理模式，对病人实施护理；观察组采用个人责任包干制护理模式，对病人实施护理。比较两组病人护士服务态度、技术水平、各项基础护理的落实、技术服务、健康教育效果、病人日均输液呼叫铃的使用次数、护士到位时间、护理不良事件的发生。结果观察组病人对护理工作的满意度及各项基础护理的落实高于对照组（P〈O．01），日均输液呼叫铃的使用次数明显少于对照组，由93％下降为23％；护士到位时间由（4．0±0．5）mim下降为（1．5±0．3）min，护理不良事件对照组为6例，观察组为1例。结论个人全包干制护理模式能更好地为患者服务，增强护士的主动性与责任心，保障病人的安全。     

病人入院护理服务现状调查

[目的]了解医院护理人员对病人入院护理服务的现状，分析其存在的问题，以提高病人入院护理服务质量。[方法]采用自行设计的问卷，对3所三级甲等医院和4所二级甲等医院从事临床护理工作的448名护士进行问卷调查。[结果]61．2％护理人员重视入院护理工作，31．0％护士把入院护理服务看成常规的工作内容来完成，7．8％的人不重视，不同护龄的护理人员对其重要性的认识差异有统计学意义（P〈0．01）；就目前的入院护理服务内容和方式，52．6％的护士认为不完善；护士常做入院护理评估的占62．6％；81．8％护士所在科室有自行设计的入院护理评估表，但很少应用；了解和收集心理状况资料的占57．9％。[结论]目前临床入院护理服务工作还处于相对滞后的状态，护理管理者应加强入院护理服务质量控制，入院护理服务的内容、形式应满足病人需要。     

护理质量查房在整体护理中的作用

护理质量查房是护士长、责任护士通过查看病人，询问病人或家属，了解护理诊断是否确切、全面，检查护理措施是否全面落实，对不确切、不全面的护理诊断给予纠正或补充，对未落实的护理措施督促落实，并提出一些改进护理方法的指导意见，从而提高护士的工作责任心和护理水平，有利于达到满意的护理质量。质量查房一般每月进行1-2次，由护士长或责任护士组织病区护士、护生等重点对病区重危、一级护理病人、特级诊疗病人进行床边查房。     

规范化晨间业务查房在深化整体护理中的作用

目的 帮助临床护士掌握护理程序的思维和工作方法，促进整体护理的深化发展。方法 （1）以护理程序为框架。以强化护理评估意识、检查护理措施和效果为重点，制订《护士长晨间业务查房规范》（下称《规范》）；（2）组织护士长和护士学习《规范》；（3）借鉴医疗查房模式组织实施；（4）加强实施过程的检查指导。结果 临床护理质量、护士应用护理程序的能力、患者对护理工作满意度都明显提高。结论 规范化晨间业务查房可促进整体护理的深化发展。     

整体护理表格及护士书写常见问题分析及对策

目的 减少护士书写时间，使护理记录科学化，规范化和简洁化，提高护理措施落实率。方法 调查整体护理表格及护士书写存在的问题，分析原因，重新设计一套符合实际的整体护理表格，将新旧表格应用情况进行比较。结果 护士书写时间由平均每人每天104.7min下降至47.7min；护理诊断的符合率由72．0％上升至90．0％；护理措施可操作率由36．8％提高到96．4％；护理措施错误率由59．7％下降至11．9％，经统计学处理，均有显著性差异。另外，护理措施能真正落实，护理质量明显提高。结论 新整体护理表格符合表格设计的要求，操作简便，大大减少了护士书写时间，更注重护理护士的落实，使病人得到更全面，更准确的护理，促进护理人员按职上岗。     

医院护理管理措施的实施与有效性调查

目的通过调查部分医院护理管理措施的现状，为完善护理管理措施提供参考依据。方法根据医院护理管理原则，从四个方面设计24个项目，每项目分为两项评价标准。采用方便抽样，以问卷形式调查172名护士所在医院护理措施的实施和有效性状况。结果（1）70％以上的医院实施了“定期调查病人的满意度（95．9％）、考勤（94．2％）”等七项管理措施，30％以下的医院实施了“提高护士与床位比率（27．9％）、提高护士奖金（26．47％）、护士自主排班（7．0％）”等五项管理措施；（2）医院在质量管理、人员管理、福利措施及后勤支持系统四方面实施的管理措施差异均有显著意义（P〈0．01）；人员管理措施的有效率存在显著性差异（P〈0．01）；（3）不同层次的医院在部分护理管理措施的实施率存在差异（P〈0．05）。结论（1）加强人力资源和质量管理措施，提升护理综合质量；（2）注重护士安全配置，体现医院文化建设；（3）完善后勤保障系统，提高护理工作效率。     

加强病房护理管理对医院感染的控制作用

目的：探讨住院患者发生医院感染的护理因素，为加强病房护理管理提供借鉴。方法采用直接抽样法随机抽取2012年加强病房护理管理前的临床病历500份作为对照组，2013年加强病房护理管理后的临床病历500份作为观察组，比较两组患者医院感染发生率与康复时间。结果观察组患者医院感染发生率为4．2％（21／500），低于对照组的7．8％（39／500），差异有统计学意义（χ2＝5．74，P＜0．05）；观察组因护理因素所致医院感染占33．3％（7／21），低于对照组的66．7％（26／39），差异有统计学意义（χ2＝6．13，P＜0．05）；观察组患者的平均住院时间为（8．9±1．7）d，少于对照组的（10．6±2．1）d，差异有统计学意义（ t＝14．07，P＜0．05）。结论加强病房护理管理可以提高护理质量，降低医院感染的发生率，有利于患者康复。     

腹部手术后持续自控镇痛泵的观察与护理

目的：探讨腹部手术后使用持续自控镇痛泵的最佳观察与护理方法。方法：对172例腹部手术后持续自控镇痛泵治疗的患者进行观察与护理。结果：采用视觉模拟评分法评定，镇痛优良164例（95．3％），镇痛一般8例（4．7％）。未发生呼吸、脉搏、血压生命体征变化，有恶心呕吐6例（3．5％），瘙痒12例（6．3％），头昏头晕4例（2．3％），尿潴留6例（3．5％），导管脱出6例（3．5％），导管堵塞4例（2．3％）。结论：重视使用镇痛泵的原理和注意事项，才能做到观察准确，护理到位，处理及时，治疗正确。重视使用镇痛观察与护理，做到四观察-处理，才能使病人达到良好镇痛，更舒适，更快的康复。     

福州地区医院护理人力资源现状调查分析

目的：了解福州地区医疗机构护理人力资源现状，为政府有关部门制定政策提供依据。方法采用自制调查表对福州地区30所医院以无记名方式进行调查，其中三级医院4所，二级医院18所，一级医院5所，未定级医院3所；综合医院20所，专科医院10所。结果共发放调查表30份，回收有效问卷29份，有效回收率为96．67％。医院平均床护比为1∶0．36，未达到卫生部颁布标准（1∶0．60）。中专及以下学历占58．61％，初级职称占76．30％，合同制聘任护士占48．94％，18所医院对现有的人力资源配置表示不满意（占62．07％）。结论福州地区医院护士平均配置数量未达标，护士队伍学历结构不合理，合同制聘任护士比例偏高，严重影响护理质量，并对护理事业可持续发展带来负面影响。