医源性损伤的防治——医源性胆道损伤的防治

医源性胆道损伤大多发生在腹部手术中，尤其是胆囊和／或胆管手术，但也偶见于胃、十二指肠及胰腺手术。胆管损伤是一种严重并发症，并可对病人造成不良后果。自从20世纪80年代后期腹腔镜胆囊切除的引入，作为胆石症的首选疗法，选用腹腔镜手术后医源性胆道损伤成倍增长。据国外资料报道，美国胆囊切除术后胆管损伤的发生率为0．3％-0．5％，西欧和北欧为0．1％-0．2％。最近报道较大的胆管损伤为0．25％-0．74％，小的损伤为0．28％-1．70％。致伤原因常难以得到确认。俄国的一篇报道则为0．25％-0．68％。Marcado等也认为胆道损伤的发生率即使在最有经验的中心也．可为0．1％-0．3％。     

医源性胆道损伤的原因分析及处理

医源性胆道损伤一直是胆道外科的热点话题。近年来,外科医师的手术技巧不断进步、手术经验不断增加,对胆道损伤的认识也越来越深入,但医源性胆道损伤仍存在一定的发生率。国外相关文献报道开腹胆囊切除术（OC）胆道损伤的概率为0．2％～0．3％;腹腔镜胆囊切除术（LC）胆道损伤的概率为0．21％。2．35％㈦。现对上海市第六人民医院1990年1月至2008年1月经治的此类病人进行总结和分析．报道如下。     

腹腔镜胆囊切除术胆道并发症的多学科治疗

腹腔镜胆囊切除术在英国已于1990年起列为症状性胆结石的推荐治疗方法，但前瞻性研究报告胆道并发症为开放手术年代的4～8倍，其发生机理和损伤性质与开放手术中发生的也不尽相同。复习伦敦皇家自由医院于1992～1995年期间发生腹腔镜胆囊切除术后胆道并发症资料，包括ERCP和经皮经肝胆道造影（PTC）的数据。共有胆道并发症18例。在英格兰和威尔士、苏格兰和芬兰其发生率为0．3％～0．8％，欧洲和美国大组报道的发生率分别为0．33％和0．25％。在上述18例中，8和10例分别由会诊医生和高年资外科训练者施行腹腔镜胆囊切除术（LC）的。3例…     

医源性胆道损伤的若干问题

随着胆道疾病患者的增多，胆囊切除及胆道探查已经构成普通外科的主要手术。据上海瑞金医院统计，胆囊切除及胆管探查术占该院普外科手术的40％。我院近6年期间（2000年1月-2005年12月）因胆石病手术18079例，占我院同期普通外科手术的76．3％（18079／23681）。近年来医源性胆道损伤（iatrogenic bile duct injury IBDI）的发生率有所增加：国外报道为0．21％～0．86％国内报道为0．1％-1％。医源性胆道损伤时90％以上是胆囊切除所致。美国每年施行75000例择期胆囊切除术，绝大部分为LC。在我国IBDI曾主要发生于开腹胆囊切除术，而今随着LC广泛开展，则成为IBDI的第一原因。[第一段]     

小切口胆囊切除术中胆道损伤的预防

目的探讨预防小切口胆囊切除术（MC）中胆道损伤的方法。方法对本组15131例MC中发生的18例胆道损伤进行回顾分析。结果1994年12月前施行MC2321例，发生胆道损伤9例（0．39％），1995年以来实施MC12810例，发生胆道损伤9例（0．07％）。结论思想上高度重视、规范手术适应证、规范手术操作是预防MC中胆道损伤的关键。     

医源性胆管损伤的预防及处理

医源性胆管损伤是胆囊切除，或胆道手术的一种严重并发症，而胆囊切除手术是引起胆管损伤的主要原因。黄晓强等报道，统计2742例医源性胆管损伤，结果显示94％的胆管损伤来自与胆囊切除有关的手术。文献报道，国内担囊切除术（OC）导致胆管损伤的发生率约为0．3％-0．75％，而一旦发生胆管损伤，如果不能得到及时而正确的处理，必将引起严重的后果，给病人带来多次手术的痛苦，甚至引起死亡。     

医源性胆道损伤的不可忽视性及其防治策略

近年来，医源性胆道损伤(iatrogenic bile duct injury，IBDI)的发生率有所增加：国外报道发生率为0．21％-0．86％，死亡率1．6％-7．2％；国内报道发生率为0．1％-1％，2000年可达1990年的4．75倍，形势不容乐观。腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生率是开腹手术的2—3倍，因而被公认为是导致IBDI增加的重要原因。     

医源性胆管损伤的教训

胆管损伤在胆囊或胆道手术中是一种严重并发症。现将本院近27年遇到的15例（占同期胆道手术的0．52％），报道如下．     

预防与处理医源性胆道狭窄

胆道狭窄是指总胆道狭窄伴有或不伴有胆汁漏，一般无太大的组织缺损。胆道良性狭窄绝大多数是由胆道损伤造成的。而90％以上的胆道损伤发生在胆道手术，尤以胆囊切除术多见。在胆囊切除术中胆总管损伤的发生率接近0．5％。也可见于其他象胃，胰腺，肝和门脉高压手术。大多数的胆道损伤是对胆道结构的直接创伤造成的，而约有2％～7％的“非创伤性”胆道损伤是由邻近的脓肿，炎症，或电烙损伤引起的胆道坏死造成的。胆道损伤好发于胆囊管汇入胆总管水平。根据狭窄水平与左右肝管汇合部的关系，Bismuth进一步将胆道术后狭窄分成五型。此种分型…     

胆道损伤诊断、手术时机及治疗方法的探讨

现在胆囊切除手术的普及,确实为广大患者解决了疾病痛苦.但胆囊切除致胆道损伤在各级医院屡有发生,有的损伤给患者造成多次手术痛苦和沉重的经济负担,甚至造成伤残和死亡的痛苦教训[1],也是涉事外科医生心里永远的痛.胆道损伤包括医源性和外伤性胆道损伤.医源性损伤90％以上为胆囊切除所致,国外报道发生率约0.21％～0.86％,死亡率1.6％ ～7.2,国内报道发生率0.1％～1％.随着腹腔镜胆囊切除术(LC)的普及,胆道损伤的几率会大大增加.有文献报道LC胆道损伤率为0.2％～0.59％,有甚者竟高者达2.8％[2].其预后则又因延期诊断而带来更为严重的后果.因此,设法对胆道损伤的作出及早的正确诊断与处理,是降低胆道外伤修复手术后发生后遗症和病死率,提高远期疗效的关键.     

腹腔镜胆囊切除术中肝外胆管损伤的预防

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治疗胆囊良性疾病的首选方法。胆管损伤是其最常见和最严重的并发症。国内多数报道腹腔镜胆管损伤的发生率为0．2％～0．7％，平均约为0．5％，一旦发生往往造成医疗纠纷，产生不良影响。尽量避免发生此类并发症，才是LC手术成熟的境界，本研究回顾分析我院1998年1月～2008年7月间2080例LC手术，发生胆管损伤2例，发生率0．1％，就此作经验总结。     

医源性胆道损伤的处理

医源性胆道损伤可发生于多种上腹部手术中,其中以继发于胆道手术最为常见,单纯胆囊切除术发生率可达0．1％～0．5％。本院1980年3月～1997年10月共收治22例手术损伤胆道的病例。单纯胆囊切除术16例,腹腔镜胆囊切除术(LC)1例,胆总管探查加T管引流5例。男性12例,女性10例,年龄20～64岁,平均年龄44岁。     

预防和减少医源性胆道损伤

医源性胆道损伤,主要是肝外胆道损伤,是上腹部手术特别是胆道手术的严重并发症。不少病人可因此而遭受反复多次手术痛苦或造成终身残废,死亡率高达6％～16%,还有认为30％的病人最终死于与胆道损伤有关的因素。80％～90％的胆道损伤发生于胆道手术,其次为胃、肝、胰及门腔静脉分流手术等。近年屡有报道,似见增多。故如何预防和减少亟需重视。     

腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤冈素及预防的体会

自从Mouretl987年完成首例LC，LC手术已成为治疗胆囊结石以及胆囊良性疾病的首选方法和金标准。但腹腔镜胆道手术并发症也越来越被内镜外科医生所重视．胆道损伤是LC最主要的并发症．据刘允怡报道．在12500例LC研究中．胆管损伤发生率为0．85％。2000年1月至2005年9月．笔者行腹腔镜胆囊切除术580例．胆道损伤5例。其中胆总管横断1例．胆总管部分损伤4例。现结合文献将胆管损伤因素及预防的体会报告如下。     

123例医源性胆道损伤综合报告

编者按本刊预告此期重点内容医源性胆遭损伤后，收到了许多这方面的文章，由于各家医院报道的例数不多，经验与教训也相对有限。因此本期除发表了一篇以往文献406例综合报道外，对近期收到的15个单位的例案报道给予综合发表，以期望通过众多病例经验教训的积累，唤起临床医师对预防胆道损伤重要性的认识。1临床资料15个单位报道医源性胆道损伤共123例，男50例，女73例，三个单位报道的发生率分别为同期胆系手术的0．54％、0．21％、0．21％，原有疾病有记录的118例，其中胆囊结石92例，胆囊结石合并胆管结石17例，胆囊癌3例，胆总管囊肿2例…     

胆道再次手术中几个问题的讨论

在腹部外科，胆道再手术已成为一个较普遍、处理最棘手的临床问题。胆道再手术多集中在复杂性肝内胆管结石和损伤性胆道并发症等病例，有统计表明，前者在4197例中再手术率达37．10％；而后者在136816例胆道手术中胆管损伤率达0．50％-1．09％，其中大部分病例行再次或多次手术修复胆道。再手术次数越多，合并胆管狭窄率和反复胆道感染率亦越高，其病情越复杂，手术难度也越大。本文对胆道再手术中一些技术要点及需要注意的问题做一讨论。     

腹腔镜胆总管探查一期缝合669例报告

目的探讨腹腔镜胆总管探查一期缝合术的临床经验。方法1992年3月～2006年12月，我院实施腹腔镜胆总管探查一期缝合术669例（胆道镜取石术，液电碎石术，胆道狭窄扩张术，经胆囊管引流术，胆道内支架术）。结果手术成功643例（96．1％），胆漏17例（2．5％）经内镜鼻导管引流和腹腔引流治愈，胆道轻度狭窄2例（0．3％）无临床表现未处理，残余结石4例（0．5％）经术后内镜取石治愈，细导管滑脱2例（0．3％）经再次手术治愈，晚期胰头癌死亡1例（0．1％）。581例随访6～48个月，平均25．6月，无胆漏、胆管狭窄、胆道出血发生。结论严格掌握手术适应证，选择合适的病例，腹腔镜下胆总管探查一期缝合安全、有效、可行。     

胆囊部分切除术的指征与操作

近年来胆囊结石、胆囊炎的发病率有逐渐增高的趋势。胆囊切除已占我院腹部外科手术的首位。随着胆囊切除手术的普遍开展,胆道损伤时有发生。文献报告由于胆囊切除所致的胆遭损伤发生率约为0．2％～0．5％。我们30多年所见胆道损伤63例中,90％以上与单纯胆囊切除有关。胆囊切除术发生胆道损伤的原因,除术者粗心或经验不足之外,主要与胆囊三角区炎症、水肿、粘连、解剖不清或阻道畸形变异等病理因素有关。胆囊结石和胆囊炎病人的病情病理不一,手术的难易程度和技术要求各不相同。它既是目前普遍开展的常规手术,又是充满着潜在危险的复杂…     

腹腔镜胆囊切除术中肝外胆管损伤2例报告

肝外胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）中最严重的并发症。如在术中未能及时发现，则导致胆汁性腹膜炎，后期则发展为化脓性腹膜炎，严重者造成死亡。如重建修复手术不当，常导致胆管狭窄、复发性胆道感染，亦有结石形成的可能，有时需要反复多次手术。1994年7月～2005年12月，我院行LC1240例，发生肝外胆管损伤2例，发生率0．16％，现报道如下：     

医源性胆道狭窄的预防和处理

大多数外科并发症在逐渐减少，而医源性胆道损伤这一并发症在世界范围内未见明显减少，在一些国家甚至有增高的趋势。在美国，胆囊切除所致的胆管损伤约为0．5％[1]，国内的发生率在0．13～0．81％。近几年来，由于普遍开展腹腔镜胆囊切除（LC），使胆管损伤率增加。据Deziel统计124433例LC手术，发生严重胆管损伤650例，占0·52％，但实际上还要高［”。这些惊人的数字应引起我们的高度重视，充分认识其发生的原因，熟悉预防措施和处理方法，最大限度地降低这一并发症。1病因医源性胆管狭窄绝大部分由手术因素所致，极少数由放射治疗引起…