围手术期外科之家在减重代谢外科的应用

围手术期外科之家（PSH）是对病人从术前准备到术后随访进行重新设计的临床新理念,强调从评估手术指征到围手术期并发症预防的长程管理模式。PSH涵盖了以往围手术期医学和加速康复理念。PSH理念更适合针对接受减重代谢手术的重度肥胖病人院前和围手术期管理以及长期随访,即在院前对于病人的伴发疾病进行干预,包括术前减重,心肺功能改善,血糖血压治疗等;住院以后针对病人的心理问题以及维生素缺乏、肝肾功能障碍、心肺功能进行评估,在术后施行加速康复措施,全程优化病人术式选择以及术后康复指导等。针对减重手术的特殊性,倡导终身随访,多学科团队干预,特别是内分泌科营养科以及心理医师进行术后的随访指导等。PSH理念可以为重度肥胖病人提供多学科全程围手术期管理,提高安全性。     

围手术期外科之家——克罗恩病外科治疗的必由之路

手术是克罗恩病的重要治疗手段,外科治疗的克罗恩病病人常处于疾病活动期,存在肠梗阻、腹腔感染及营养不良等围手术期风险因素,属于术后并发症的高危人群。术前使用激素、免疫抑制剂及生物制剂等药物对围手术期安全性的影响亦不能忽视。无术后并发症是克罗恩病外科治疗的安全保障,高质量的克罗恩病手术不但要求病人平稳度过围手术期,还应该使病人获得生活质量的提高和长时间的疾病缓解。围手术期处理及术后的长程疾病管理对提高克罗恩病的手术质量尤为重要。围手术期外科之家是近年兴起的关于围手术期处理的创新型管理模式,非常契合克罗恩病外科治疗围手术管理的需要,也是克罗恩病病人获得高质量手术效果的必由之路。     

围手术期外科之家模式在肝移植中的应用

围手术期外科之家（PSH）是一种以病人为中心的创新性围手术期管理模式，强调以医生为主导、以多学科团队为基础，基于循证医学证据，协调医疗资源，促进病人接受不同专业处理时平稳过渡，围手术期始终获得正确的处理方案，尤其适合存在器官功能障碍的外科病人。肝移植病人大多病情危重，手术复杂，围手术期管理困难。将PSH引入肝移植，可以为这类高手术风险的特殊病人群体提供一种全新的围手术期管理方式。     

围手术期外科之家进展

以减轻应激为核心的加速康复外科（ERAS）已经为当前标准的围手术期临床实践。然而,ERAS也存在一些不足,如老年、有合并症的病人的依从性差,服务涉及范围未能覆盖整个“围手术期”以及分块化的医疗服务,使病人在围手术期接受到不连贯、碎片化的就医过程等。近年来,临床医生认识到,外科择期治疗效果的提高需要主动性的（proactive）、目标导向的术前准备,并联合早期计划性出院,以及治疗后康复过程来实现。覆盖围手术期整个阶段、以病人为中心的连续性医疗服务的围手术外科之家（PSH）成为围手术期处理的关注点。     

加速康复外科与手术并发症防治

手术相关应激增加了病人术后并发症发生风险。加速康复外科(ERAS)整合一系列具有循证医学基础的研究结果,以减轻手术应激反应为核心理念,优化病人围手术期机能状态,具有降低并发症发生风险的生理机制基础。准确详尽记录并发症、重视出院随访、辨识高危人群有助于更好地评估ERAS的临床疗效,并制定适合高危人群的个体化ERAS方案。基于共识和指南,探索建立适合各自医院实施的ERAS方案,并确保依从率,才能实现并发症的有效防治,促进病人快速康复的最终目的。     

加速康复外科时代营养治疗的合理应用

随着微创外科技术的发展以及加速康复外科理念的日益普及,围手术期营养治疗的理念和目标也随之改变。围手术期避免长时间禁食,术前2 h口服碳水化合物,术后尽早恢复经口进食,对存在营养不良或营养风险病人尽早开展营养治疗,是当今加速康复外科时代临床营养治疗的基本策略。合理的围手术期营养治疗可降低手术应激损害,有效保存机体瘦组织群,降低围手术期并发症发生率和病死率,促进病人康复。     

快速肺康复需要围手术期流程优化

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念已深入人心,微创外科技术和多学科协作是其实现的现实途径。如何基于微创技术使多学科真正围绕快速康复开展工作,需要围手期管理(程序和治疗)流程优化和医护一体化。胸外科基于胸腔镜技术的微创手术应体现在围手术期通过流程优化建立"舒适化"病房,提高生活质量的基础上不断优化快速康复方案与流程。本文主要围绕胸腔镜肺叶切除术阐述实现快速肺康复围手术期可能需要优化的流程:1术前准备:术前高危因素的评估及合理术前训练计划的准确实施;2麻醉及管道管理:"个体化"麻醉的可行性及常规术中应用过多管道是否必需?3"舒适化"病房的建立:术后监测与处理方法是否需要优化?4症状管理与快速康复方案持续优化;5多学科协作和医护一体化在加速康复外科中的作用。     

快速康复外科的手术室配合

快速康复外科是指在术前、术中、术后应用各种已经证实有效的方法以减少手术应激及并发症、加速病人术后的康复.近年来快速康复外科的理念越来越受到人们的重视.我院胸三科、麻醉科将这一理念引入食管癌的治疗和麻醉管理当中,在围手术期采取多种处理方法,如缩短术前病人的禁食时间、提高病人对手术的耐受能力;应用糖皮质激素减少恶心呕吐和疼痛;早期进食、微创手术;优化麻醉方法完善术后镇痛等与传统的常规处理有很多不同.     

围手术期处理进展——ERAS、围手术期外科之家与围手术期医学

手术在外科疾病的治疗中具有举足轻重的作用,也由此推动了以手术为核心的加速康复外科(ERAS)的兴起与发展。但是随着理念的更新与技术的进步,临床医生逐渐认识到疾病治疗的重点不仅在于手术本身,术前、术后的处理也同样重要,以病人为主体的围手术期处理与疾病的预后息息相关。因此,"围手术期医学"、"围手术期外科之家"等强调术前、术中、术后3个阶段整体治疗,涵盖整个疾病治疗过程的新兴治疗理念受到越来越多地关注。     

围手术期处理进展——ERAS、围手术期外科之家与围手术期医学

手术在外科疾病的治疗中具有举足轻重的作用,也由此推动了以手术为核心的加速康复外科（ERAS）的兴起与发展。但是随着理念的更新与技术的进步,临床医生逐渐认识到疾病治疗的重点不仅在于手术本身,术前、术后的处理也同样重要,以病人为主体的围手术期处理与疾病的预后息息相关。因此,“围手术期医学”、“围手术期外科之家”等强调术前、术中、术后3个阶段整体治疗,涵盖整个疾病治疗过程的新兴治疗理念受到越来越多地关注。     

从围手术期处理到围手术期病人之家：认识进展与展望

随着社会老龄化及环境、工作模式等外部因素的改变,外科治疗病种发生了巨大变化,需要外科治疗的复杂免疫疾病、肿瘤及器官移植等病种数量显著增加。为适应这一新形势,围手术期处理理念取得显著进步,学术界正在探索并建立以多学科团队为基础、多级医疗机构相互配合甚至整合全社会医疗资源共同参与的围手术期病人之家运行模式,实现以病人为中心、以优化外科疾病治疗全流程为目的的综合治疗体系,促进病人的术后康复。     

׼ȷ���տ��޶�������ָ��

??Critical appraisal of surgical indications for Crohn's disease ZHU Wei-ming. Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command PLA, Nanjing 210002, China
Abstract Crohn's disease (CD) is an inflammatory bowel disease which is treated mainly by drugs, but the indications of surgery become demanding as the course of the disease prolonged. CD patients often bear risk factors when surgery is indicated because of prolonged disease course, and multidisciplinary team with gastroenterologist, surgeon and endoscopist is essential to ensure adequate assumption of treatment measures. When surgical measure is chosen, minimal invasiveness and damage control are the rule.     

��Ʋ���Һ�帴��Ӧ�ð׵��������빲ʶ

创伤、手术应激、感染等原因所致的全身炎性反应综合征可引起外科病人异常的容量需求。液体复苏的目的是在恢复有效循环血量的同时改善组织和器官功能。人血白蛋白是外科病人复苏常用的胶体,但其使用一直存在争议。大量研究表明使用人血白蛋白进行复苏是安全的。与使用晶体复苏相比,白蛋白复苏更有利于稳定病人血流动力学指标,但两种策略对病人预后的影响差异并无统计学意义。外科病人的液体复苏量及种类须根据具体情况进行选择,需要高质量的随机对照研究指导临床治疗。     

外科病人液体复苏应用白蛋白争议与共识

创伤、手术应激、感染等原因所致的全身炎性反应综合征可引起外科病人异常的容量需求。液体复苏的目的是在恢复有效循环血量的同时改善组织和器官功能。人血白蛋白是外科病人复苏常用的胶体,但其使用一直存在争议。大量研究表明使用人血白蛋白进行复苏是安全的。与使用晶体复苏相比,白蛋白复苏更有利于稳定病人血流动力学指标,但两种策略对病人预后的影响差异并无统计学意义。外科病人的液体复苏量及种类须根据具体情况进行选择,需要高质量的随机对照研究指导临床治疗。     

���г���������Ԥ������ճ����С������239�������ܽ�

??Experience of retrograde long intestinal tube splinting for preventing postoperative adhesive small bowel obstruction: A study of 239 patients LI Min, REN Jian-an, ZHU Wei-ming, et al. Research Institute of General Surgery??Nanjing University School of Medicine??Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command of PLA??Nanjing 210002??China
Corresponding author?? LI Ning??E-mail??liningrigs@vip.sina.com
Abstract Objective To study long intestinal tube splinting in the prevention of postoperative adhesive small bowel obstruction. Methods The clinical data of patients performed long intestinal tube splinting between December 2001 and December 2008 in Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command of PLA were analyzed retrospectively. Medical records were reviewed in detail. The incidence of postoperative ASBO was obtained by follow-up. Results There were 239 patients received retrograde tube splinting. The tube related complication rate was 0.84??. After a median follow-up of (78.6±25.3) months, the incidence of postoperative ASBO was 5.04%. Conclusion The retrograde tube splinting has a lower tube-related complication rate?? It's an effective method to prevent recurrent ASBO.     

��ϵĤѪ�ܼ������󳦵�����֢����

??Prevention and management of intestinal complications after mesenteric occlusive disease surgery ZHU Wei-ming, GU Li-li. Department of General Surgery, Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region, Nanjing 210002, China
Corresponding author: ZHU Wei-ming, E-mail:juwiming@126.com
Abstract Mesenteric occlusive disease is one of the most important causes of massive intestinal resection. The range of intestinal necrosis may vary depending on the severity and management of the disease. The one stage resection and anastomosis should be used with caution to avoid ischemia and continuing necrosis of the remnant intestine, which may bring about high morbidity and mortality. Damage control surgery with emergency resection of the necrotic intestine and thrombolectomy is the main task of 1st stage operation, after which anticoagulation, thrombolysis and antioxidation therapy together with fluid resuscitation should be followed. Definite surgery should be performed when patients are hemodynamically stable and intestinal viability ensured, which usually occur in 24-48h. Relaparotomy for ischemic intestinal anastomosis is very difficult technically demanding comprehensive perioperative preparation. Special care should be given to avoid further damage to the residue intestine to result in short bowel syndrome.     

��̸θ���������������Գ�����

??Early postoperative inflammatory intestinal obstruction after gastrointestinal surgery??a reconsideration ZHU Wei-ming. Department of General Surgery, Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command, Nanjing 210002, China
Abstract A detail revision of the history and intraoperative findings are essential for the correct diagnosis of early postoperative inflammatory intestinal obstruction. Small intestinal decompression via a long tube could not only relieve obstructive symptoms, but also enable enteroclysis with gastrografin, a very helpful measure facilitating relief of obstruction during conservative treatment. For patients with early postoperative intestinal obstruction receiving conservative treatment, care should be given to avoid worsening of symptoms. If relaparotomy must be performed, one must follow the damage control principle to ensure safety of the gut and resumption of oral diet or enteral nutrition. Minimal invasiveness during abdominal operation is the key to the prophylaxis of early postoperative inflammatory intestinal obstruction.