中成药临床应用专家共识制订有关问题讨论

国家对于中医药标准化文件的出台促进了中医药行业标准的制订,其中就包括临床实践指南和临床专家共识。但是,目前中医药领域时常面临的"证据不足"或"质量极低"的研究现状,指南的制作面临困难,且这种缺少高质量临床证据的阶段会保持很长一段时间。为了不影响临床决策的有效实施,有必要制订规范的用于指导临床决策的文件,而临床专家共识正适合在临床证据缺乏或质量不高时对临床实践进行指导。然而不同于临床实践指南,国内对临床专家共识的认识尚不足。该文通过对临床专家共识的起源和现状、其与临床实践指南的区别、以及中成药临床应用专家共识制订应遵循的基本原则等方面进行介绍,以期为指导共识文件的规范制订提供依据和参考。     

中医药临床实践指南适用性评价建议清单及解读

指南的制定不仅要满足严谨的方法学要求,还要确保指南推荐意见应用于临床时的可信性或可实施性。基于建立一个完善的适用于中医药领域的指南评价体系的构想,笔者认为一个完整的中医药领域临床实践指南评价体系分为质量评价、适用性评价及临床应用性调查3部分。其中,适用性评价指的是评价指南与临床的贴合程度,即指南是否具有良好的可读性和临床适用性,以促进临床的应用。评价人员是中医药相关专业领域的临床专家。一个逻辑清晰、详细全面的指南适用性评价清单将为中医药指南制订小组人员提供好的评价工具,对于指南的质量以及推广应用起到重要的促进作用。笔者主要参考国际上适用性评价工具的制订流程及方法,以及通过权威的中医药临床专家及方法学家的论证,制订出适用于中医药领域的临床实践指南适用性评价建议清单。该文介绍了整个适用性评价建议清单的条目,并对每个条目给予详细解读,希望为将来中医药临床实践指南制订过程的规范化提供借鉴和参考。     

中医药临床实践指南质量评价建议清单及解读

基于建立一个完善的适用于中医药领域的指南评价体系的构想,笔者认为一个完整的中医药临床实践指南评价体系应分为质量评价、临床适用性评价及临床应用性调查3部分。根据指南评价的不同目的、不同的评价人员、不同的评价方式及不同的评价时点,形成质量评价建议清单、临床适用性评价建议清单及临床应用性调查问卷。其中,质量评价的目的是评价指南制订过程中方法学质量,以衡量整个指南制订过程是否做到了科学严谨。评价人员必须是循证医学背景的方法学家。一个逻辑清晰、详细全面的指南质量评价清单将为中医药指南制订小组人员提供好的评价工具,对于指南的质量以及推广应用起到重要的促进作用。笔者主要参考国际上公认的评价工具的制订流程及方法,经过中医药领域权威的临床专家与方法学家的论证,结合了中医药领域自身的特点,对中医药领域临床实践指南的质量评价建议清单的内容提出建议。该文介绍了整个质量评价建议清单,并针对每个条目给予详细解读,希望为将来中医药临床实践指南制订过程的规范化提供借鉴和参考。     

中医药临床指南/共识中推荐意见分级标准的制订

目的制定中医药领域临床指南/共识中推荐意见分级标准,用于指导中医药临床指南和专家共识制订者形成科学规范的推荐意见。方法采用文献研究与专家共识研究相结合的方法。文献研究以33部《中医循证临床实践指南》及32部指南制定手册为对象,提取与推荐意见产生、分级、报告等相关内容。专家共识研究包括问卷调查与专家共识会议两部分。首先在文献研究的基础上制订初始条目,进行专家问卷调查;再召开专家共识会议,针对问卷调查结果进行进一步讨论、共识,最终形成标准。结果目前中医药指南及不同指南制定手册推荐使用的推荐意见分级标准不尽相同,不同指南制定机构会根据实际情况对国际统一标准进行改编。在指南推荐意见报告方面,纳入的中医药循证临床指南与国际指南制定手册要求尚有一定差距。选取不同领域36名专家对标准初始条目进行问卷调查,14名参加专家共识会议,形成《中医药临床指南/共识中推荐意见强度分级标准》,包括推荐意见形成方法报告原则、影响推荐意见的因素、推荐意见强度分级及表述、推荐意见内容报告4个部分。结论中医药制定指南和专家共识时应兼顾多方面因素,通过规范的专家共识法产生推荐意见及强度;推荐意见形成过程应规范,内容应进行清晰的报告。     

中成药临床应用专家共识的制订流程

中成药在临床上应用广泛,但不规范地使用不但会减弱药物疗效,甚至造成不良后果。循证医学要求在现有最佳证据的基础上,结合专家经验,患者需求,为临床用药提供指导意见。考虑到目前中医药研究往往面临"证据不足"或"质量极低"的情况,通过制订临床专家共识,可以一定程度上填补临床实践指南的空缺,为临床决策提供重要依据。而共识所依赖的专家意见易受各种主观偏倚干扰,一个可靠科学的共识制订流程则可以在最大程度上避免偏倚对共识结果的影响。该文通过借鉴一些国际共识制订机构/学会的制订流程,结合中医药特色及现状,拟出一套适合中成药临床应用专家共识制订的规范流程,以期为共识制订者提供依据和参考,继而为临床中成药的规范应用带来循证的帮助。     

中成药上市后临床安全性医院集中监测报告规范的建议

本研究旨在通过制定中成药上市后临床安全性医院集中监测报告规范的建议,提高中成药上市后临床安全性医院集中监测的报告质量。按照国际卫生研究中报告规范的制定指南五大步骤(立项发起、会前准备、面对面共识会议、会后行动、发布后工作)开展研制,形成了中成药临床安全性监测报告规范建议以及相关条目清单。通过该研究所形成的报告规范建议,能够为如何撰写中成药上市后临床安全性医院集中监测报告提供参考和借鉴,但有待进一步广泛征集国内外相关专家反馈意见,并推广使用。     

抗病毒口服液治疗感冒专家共识制定中的细则探讨

目前虽然有关中成药专家共识制订过程的步骤和方法日臻规范,但其具体实施过程中的细节问题如何处理,尚无明文规定,也未见相关文献可供参考。有鉴于此,作者不揣浅陋,谨对该研究团队在制订专家共识过程中有关问卷调查的条目设计、质量控制、专家意见权威程度判断以及古籍检索与文献纳入排除标准等问题,就具体实施中的原则或关键技术进行阐述。以期为相关人员开展中成药临床应用专家共识的研究解答少许疑惑和提供参考。     

规范中医药临床研究方案内容2018声明:建议、说明与详述

中医学是古老的医学体系之一,但临床试验质量的参差不一限制了其被广泛接受。2013年出版的规范临床研究方案内容声明(Standard Protocol Items:Recommendations for Interventional Trials SPIRIT 2013声明)确立了运作临床试验的规范,从而保证结果准确可靠。由于中医药特殊的理论体系和干预措施特征,中医临床研究直接应用SPIRIT 2013声明存在诸多问题。因此,本文对原始SPIRIT 2013声明进行了中医药扩展。由于中药复方、针刺和灸法是中医药临床实践中最常用且最具代表性的三项干预措施,执行工作组决定SPIRIT-TCM扩展声明应基于此三项干预措施开发。邀请中医药领域的专家,开展三轮Delphi共识调研。执行工作组鼓励所有参与专家提出针对预设条目的意见,并建议新的扩展条目。SPIRIT-TCM扩展声明的条目清单基于共识调研的反馈进行了修改,最终经由一次共识会议定稿了SPIRIT-TCM扩展声明的内容。工作组修订了SPIRIT 2013原始条目中的7项条目,即"题目"、"背景和理念"、"目的"、"合格标准"、"干预措施"、"结局指标"和"数据收集方法"。扩展内容引入了中医学中证候的概念和三项主要的中医药干预措施,同时匹配了实例及说明。SPIRIT-TCM扩展声明为研究者设计高质量的临床试验提供了依据。其原则的广泛传播和应用将有助于持续推进中医药在医疗健康实践的国际化应用。     

冠心病中西医结合临床实践指南研制现状及思考

目的：分析冠心病中西医结合临床实践指南研制现状,为今后冠心病中西医结合临床实践指南研制提供基线参考。方法：计算机检索中国生物医学文献数据库、中国知网、万方、维普数据库收录的公开期刊发表的冠心病中西医结合临床实践指南,并通过检索“医脉通”数据库进行补充检索。使用卫生保健领域实践指南的报告规范RIGHT声明对其进行质量评价。结果：共纳入9部冠心病中西医结合临床实践指南/共识或指南计划书,包括冠状动脉介入术及旁路移植术围手术期5部、心肌梗死3部、动脉粥样硬化1部。其中7部指南采用专家共识法,其余2部采用循证指南制订法。RIGHT指南报告规范评价结果显示,大多数指南在“基本信息”及“背景”领域报告信息完整,而在“证据”、“推荐意见”、“评审和质量保证”、“资金资助及利益冲突声明和管理”和“其他”领域条目报告欠佳。结论：虽然冠心病中西医结合临床实践指南的研制目前取得了一定的成果,但仍在制订方法及报告规范上有待进一步提高。今后也应积极探索研发适合中医药指南制订的方法及工具。     

中医药领域研究报告规范特征分析

目的?分析国内外期刊发表的中医药领域研究报告规范的特征，为中医药研究报告规范的科学制定和应用提供参考。方法?检索CNKI、Wanfang Data、SinoMed、VIP、PubMed、Embase、Cochrane Library数据库和EQUATOR协作网，收集中医药领域研究的报告规范清单/指南。2名研究者独立筛选文献，提取相关资料，并应用频次、频率对报告规范特征进行描述性分析。结果?共纳入中医药研究报告规范16部（含双语发布3部），发表时间在2010—2020年；发表在15种期刊上，SCI期刊收录11部（68.8%），中文核心期刊收录3部（18.8%）；制定小组成员涉及9个方向，前5位分别是临床医师（87.5%）、方法学专家（81.3%）、流行病学专家（50.0%）、编辑（43.8%）、统计学专家（31.3%）；12部（75.0%）报告规范通过专家共识流程制定，其中6部（50%）采用德尔菲法，1部（8.3%）选用名义群体法；涉及5个中医药研究领域，其中临床研究的报告规范有6部（37.5%），临床实践指南/共识的报告规范5部（31.3%），系统评价/Meta分析的报告规范3部（18.8%）；9部（56.3%）报告规范在 EQUATOR 协作网上注册；6部（37.5%）为国际合作完成；13部（81.3%）报告规范在原始版基础上进行拓展，使其适用于中医药研究；12部（75.0%）报告规范说明了资助基金来源；9部（56.3%）报告规范说明了利益冲突；纳入的报告规范条目数为7~40条。结论?中医药研究报告规范数量逐步增加，但涉及的领域尚欠广泛，在注册、国际合作、双语或多语种发布等方面仍需加强。     

绵马贯众中流感病毒H_5N_1神经氨酸酶抑制剂的筛选

目的:筛选绵马贯众中流感病毒H_5N_1神经氨酸酶(NA,neuraminidase)抑制剂。方法:将绵马贯众中已分离得到的99个化合物建立配体库,从Protein Data Bank(PDB)中下载NA(H_5N_1)的X-ray晶体三维结构文件,采用AutoDock Vina软件筛选出与NA有较好结合作用的化合物,并通过神经氨酸酶抑制实验验证筛选出的化合物对NA的作用。结果:通过分子对接筛选出5个与NA有较好结合的化合物,神经氨酸酶抑制实验结果表明候选化合物中Dryocrassin ABBA对NA的抑制作用最强,IC₅₀为(18.59±4.53)μmol/L。结论:绵马贯众中化合物Dryocrassin ABBA具有较好的抗H_5N_1流感病毒神经氨酸酶的作用。     

中医情绪诱导方案治疗大学生阈下抑郁31例临床观察

目的观察根据中医情志相胜理论构建的情绪诱导方案治疗大学生阈下抑郁的疗效。方法于2016年10—12月以北京中医药大学良乡校区在校本科生为研究对象,收集阈下抑郁患者(治疗组)31例,另外选择非阈下抑郁受试者(正常组)36例。治疗组采用喜剧电影剪辑与情绪相关回忆结合的方法进行情绪诱导,喜情绪相关事件诱导时间20~30 min。于情绪诱导前后采用"情绪状态调查问卷"统计喜、悲、焦虑情绪得分。正常组入组时统计喜、悲、焦虑情绪得分1次。结果与正常组比较,治疗组干预前喜情绪得分降低,悲、焦虑情绪得分升高(P<0.05或P<0.01)。治疗组干预后喜情绪得分较正常组和本组干预前升高(P<0.05或P<0.01);悲情绪得分仍高于正常组(P<0.05),与本组干预前差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组干预后焦虑情绪得分低于本组干预前(P<0.01),且与正常组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论中医情绪诱导方案可提高阈下抑郁大学生喜情绪和降低焦虑状态,在悲情绪调节方面效果有限。     

丹参素在大鼠体内代谢产物的鉴定分析

应用UHPLC-LTQ-Orbitrap技术对丹参素在大鼠血浆和尿液中的代谢产物进行鉴定。SD大鼠灌胃给药丹参素CMC-Na混悬液后,收集其血浆和尿液,应用固相萃取法进行样品前处理。采用ACQUITY UPLC BEH C18色谱柱(2.1 mm×100 mm,1.7μm),以0.1%甲酸水溶液(A)-乙腈(B)为流动相进行梯度洗脱。在电喷雾负离子模式下采集生物样品的质谱数据。根据精确相对分子质量以及多级质谱裂解信息,结合对照品及文献报道结果比对,最终鉴定了丹参素以及21个丹参素Ⅰ相和Ⅱ相代谢产物,同时分析了丹参素主要的体内代谢反应,如脱水、甲基化、葡萄糖醛酸化、硫酸酯化、去羟基化以及相关的复合反应等。该文应用高分辨液质联用技术快速阐明了丹参素在大鼠体内的代谢产物,为今后药效物质基础和作用机制研究奠定了基础。     

山茱萸中1个新苯丙素苷类化合物

采用大孔树脂、硅胶及反相ODS柱色谱等方法从山茱萸干燥果实的水提物中分离得到1个新的苯丙素苷类化合物,综合利用1H-NMR,13C-NMR, DEPT, HSQC, HMBC, HR-ESI-MS等手段鉴定其为1-O-(6′-O-p-hydroxybenzoyl-β-D-glucopyranosyl)-p-phenylpropanol,命名为山茱萸苯丙素苷A (1,cornuphenylpropanoid A)。     

热毒宁联合西药对耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌体外抑菌实验研究

目的研究中药注射液热毒宁对耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CRAB)体外抑菌作用。方法采用肉汤稀释法,观察热毒宁注射液、热毒宁注射液联合头孢他啶、热毒宁注射液联合亚胺培南西司他丁钠对CRAB的体外抑菌效果。结果热毒宁对CRAB的最低抑菌浓度(MIC)为400μL/mL,热毒宁分别和头孢他啶、亚胺培南西司他丁钠联合作用于CRAB,与各自单独用药相比,其抑菌所需药物的浓度明显降低。结论热毒宁对CRAB有很好的抑制作用,中西药联用有很好的协同作用,既可以减少抗生素的用量,还能帮助临床拓宽耐药菌选择药物的思路。     

荒漠肉苁蓉花及木质化茎的化学成分定性分析

荒漠肉苁蓉为著名补益类中药肉苁蓉的2种基原植物之一,为寄生植物。一般在其出土前挖取带鳞片的肉质茎作为药用,而出土、开花后的木质化茎和花一般被丢弃。为了探讨这些非传统药用部位的药用价值,该文利用高效液相色谱-离子阱-飞行时间质谱技术(HPLC-IT-TOF-MS)对荒漠肉苁蓉花及木质化茎的化学成分进行深入的定性分析。样品粉末经50%甲醇-水超声提取后,采用Capcell core ADME色谱柱,乙腈-0.1%甲酸水系统梯度洗脱;正/负离子自动多级质谱模式采集高分辨质谱数据;利用对照品推导主要化学类型的质谱裂解规律并指认部分信号,结合对比文献数据以及解析高分辨质谱数据,共对发现的62个信号中的39个进行了结构注释,主要成分包括苯乙醇苷类、环烯醚萜苷类、木质素苷类、糖类等。荒漠肉苁蓉花及木质化茎与肉质茎的化学成分轮廓差异较大,不能等同使用,但其含有较为丰富的木质素和环烯醚萜苷类成分,具有一定的开发利用价值。     

从炎性反应角度探讨清热解毒药的作用机制

清热解毒药主要用于治疗痈肿疮毒、咽喉肿痛、丹毒、痄腮、痢疾等热毒所致疾病。炎症是具有血管系统的活体组织对损伤因子的防御反应。近年来大量基础和临床研究表明清热解毒药对炎症反应具有较好的治疗作用。该研究通过检索近5年文献,对金银花、山银花、忍冬藤、连翘、黄连、栀子、穿心莲、蒲公英、玄参、白头翁、仙鹤草等11味中药的抗炎机制进行分析,发现清热解毒药主要是通过NF-κB,MAPK,JAK-STAT 3条信号通路发挥抗炎作用,且作用环节相似。并且,针对目前该领域存在的问题,提出了未来可能的发展方向,为今后清热解毒药的基础研究和临床应用提供可靠的理论依据。     

《中医药单用/联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南·脓毒症》临床应用评价与修订意见

调查我国临床医生对《中医药单用/联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南·脓毒症》的临床应用情况,以促进该《指南》的后续修订和进一步推广。应用评价调查问卷和适用评价调查问卷均采用记名问卷方法,向我国使用过该《指南》的临床医师各投放500份;采用Excel 2016建立数据库,进行描述性统计分析。应用性评价调查问卷和适用性评价调查问卷各回收211份。该调查得出结论:在现有推荐方案评价较好的基础上,针对整体内容、整体结构上再做调整;对推荐方案的方剂选择、临床证据进行更新;对《指南》应用过程中的阻碍因素提出改善措施,同时为了更好更明确地推广,应加强医患教育,提高指南质量,增大宣传力度,为《指南》的实施推广策略提供依据。