中成药临床应用专家共识制订的探索研究

目前中成药在国内被广泛应用,但存在临床使用不合理的现象。基于药品研究及专家知识经验制订的中成药临床应用专家共识可以指导临床更为合理地使用中成药,提高临床疗效,因此有必要积极开展其制订工作。针对中成药临床应用专家共识的制订工作,根据国内外现有经验,结合中成药自身的特点,从专家共识小组的组建、共识内容的确定、共识的一般流程及共识形成的方法几个方面对共识制订工作进行了介绍,同时例举了某中成药临床应用专家共识的制订工作作为实例,结合应用实例对专家共识的研究制订流程与方法进行了具体阐述,以期为相关人员开展中成药临床应用专家共识提供思路及参考。     

中成药临床应用专家共识制订有关问题讨论

国家对于中医药标准化文件的出台促进了中医药行业标准的制订,其中就包括临床实践指南和临床专家共识。但是,目前中医药领域时常面临的"证据不足"或"质量极低"的研究现状,指南的制作面临困难,且这种缺少高质量临床证据的阶段会保持很长一段时间。为了不影响临床决策的有效实施,有必要制订规范的用于指导临床决策的文件,而临床专家共识正适合在临床证据缺乏或质量不高时对临床实践进行指导。然而不同于临床实践指南,国内对临床专家共识的认识尚不足。该文通过对临床专家共识的起源和现状、其与临床实践指南的区别、以及中成药临床应用专家共识制订应遵循的基本原则等方面进行介绍,以期为指导共识文件的规范制订提供依据和参考。     

中医药临床应用专家共识的报告规范

中医药研究由于自身的特点及研究现状,在制作临床实践指南时往往面临"证据不足"或"质量极低"的实际情况,因此在很多情况下中医药临床决策应该主要依靠专家共识来达成。而一个逻辑清晰、详细准确的专家共识报告规范清单将为我国临床专家共识制订者提供好的参考工具,对于促进共识的制作质量以及共识结果的推广应用是非常重要的。笔者在前期查阅了大量的资料,通过归纳分析国际上权威的专家共识报告要点,结合中医药领域临床专家共识的制订流程和技术要素,以及中医药临床专家及方法学家的论证,制订出了适用于中医药领域的临床专家共识报告规范条目清单。该文介绍了整个条目清单,并对其中关键条目进行了详细阐述,希望为将来临床专家共识报告的规范化提供借鉴和参考。     

中华中医药学会中成药临床应用专家共识编制说明编写规范

中成药临床应用专家共识形同临床实践指南,以追求文本简洁、一目了然为其实用性的前提条件。因此一份临床专家共识无法承载整个制定过程及其重要的过程文件内容。这需要编制说明对其进行延续和拓展,并加以展现。中华中医药学会标准化办公室于2018年邀请循证医学方法学专家,共同编制了一系列有关中成药临床应用专家共识制定的指导性文件,其中就包括了中华中医药学会中成药临床应用专家共识编制说明编写规范,用于共识的读者更好地了解到共识制订的"幕后"工作,也进而使得共识制订过程更加透明化和规范化。该文对编制说明从以下9个方面进行了规定:内容与要求、工作简况、主要技术内容、编制过程、重大分歧意见的处理经过和依据、贯彻共识的要求和措施建议、其他应予说明的事项、附件、编制说明格式要求。     

中医药临床指南/共识中推荐意见分级标准的制订

目的制定中医药领域临床指南/共识中推荐意见分级标准,用于指导中医药临床指南和专家共识制订者形成科学规范的推荐意见。方法采用文献研究与专家共识研究相结合的方法。文献研究以33部《中医循证临床实践指南》及32部指南制定手册为对象,提取与推荐意见产生、分级、报告等相关内容。专家共识研究包括问卷调查与专家共识会议两部分。首先在文献研究的基础上制订初始条目,进行专家问卷调查;再召开专家共识会议,针对问卷调查结果进行进一步讨论、共识,最终形成标准。结果目前中医药指南及不同指南制定手册推荐使用的推荐意见分级标准不尽相同,不同指南制定机构会根据实际情况对国际统一标准进行改编。在指南推荐意见报告方面,纳入的中医药循证临床指南与国际指南制定手册要求尚有一定差距。选取不同领域36名专家对标准初始条目进行问卷调查,14名参加专家共识会议,形成《中医药临床指南/共识中推荐意见强度分级标准》,包括推荐意见形成方法报告原则、影响推荐意见的因素、推荐意见强度分级及表述、推荐意见内容报告4个部分。结论中医药制定指南和专家共识时应兼顾多方面因素,通过规范的专家共识法产生推荐意见及强度;推荐意见形成过程应规范,内容应进行清晰的报告。     

中华中医药学会中成药临床应用专家共识报告规范

2018年,中华中医药学会标准化办公室邀请循证医学专业背景的方法学专家共同商讨,参考国际上有关共识和临床实践指南制定程序后,制定了有关中成药临床应用专家共识系列技术规范。这些规范的制订是在充分考虑目前中成药证据现状以及中成药的临床应用历史后制定的。该文重点介绍中华中医药学会中成药临床应用专家共识报告规范具体要求,旨在为这类共识性指导文件进行规范的编制。该报告规范主要涵盖内容为共识文本的结构框架、内容与格式。具体内容包括了资料性概述要素、规范性一般要素、规范性技术要素、资料性补充要素4部分,由封面、目次、前言、引言、名称、范围、药物基本信息、临床应用建议、安全性、利益冲突说明、附录、参考文献等内容组成。为提高专家共识编写质量,增强专家共识的适用性提供了参考。     

喜炎平注射液临床应用专家共识(儿童版)

喜炎平注射液被多个儿科疾病的指南/共识所推荐,临床应用广泛,但说明书相对简单,对临床应用的指导不够,影响其临床疗效的发挥并带来安全性风险,亟需更加详尽的临床应用指导意见。该共识由国内儿科领域的中西医临床专家共同制定,遵循中华中医药学会发布的《中成药临床应用专家共识的制订流程》,在充分调研临床需求的基础上确定临床问题,依据PICO化的临床问题检索文献,采用GRADE系统开展证据评价、分级和推荐,并采用名义组法形成专家共识。该共识结合了循证证据和专家经验;对于有充分证据支持的临床问题形成"推荐意见",证据不充分则依据专家经验形成"共识建议"。该共识推荐了喜炎平注射液用于儿童疾病的适用疾病、介入时机、给药途径、剂量换算、单用/联合用药指征等,并说明了该药的安全性和注意事项,可为其临床的合理用药提供参考。     

抗病毒口服液治疗感冒专家共识制定中的细则探讨

目前虽然有关中成药专家共识制订过程的步骤和方法日臻规范,但其具体实施过程中的细节问题如何处理,尚无明文规定,也未见相关文献可供参考。有鉴于此,作者不揣浅陋,谨对该研究团队在制订专家共识过程中有关问卷调查的条目设计、质量控制、专家意见权威程度判断以及古籍检索与文献纳入排除标准等问题,就具体实施中的原则或关键技术进行阐述。以期为相关人员开展中成药临床应用专家共识的研究解答少许疑惑和提供参考。     

中医药临床实践指南中“共识”形成的方法和流程

临床实践指南的制订过程中,从专家共识到形成推荐意见是必不可少的环节。为此,如何科学、规范形成共识,如何融入中医药特色证据,如中医经典和传承经验。从共识到推荐意见形成的过程中,需要借鉴国际上公认的共识形成方法以使形成过程透明化、结构化。该文从共识与临床实践指南制订的关系作为切入点,阐述其基本方法和原理,进而提出中医药临床实践指南"共识"形成的流程和技术要点,以期为后续研究提供借鉴和参考。     

接骨七厘片(胶囊)治疗骨折临床应用专家共识

骨折是骨伤科临床最常见的疾病之一，接骨七厘片(胶囊)是临床常用于治疗骨折的国家医保目录甲类中成药，但至今尚无基于循证医学制订的共识或指南详细指导临床医生规范使用，严重制约了该药临床价值的发挥。该共识严格按照中成药临床应用专家共识步骤进行研制，以“循证为主、共识为辅、经验为鉴”的中成药推荐使用原则为指导思想，在文献梳理及问卷调研的基础上，及时总结现有接骨七厘片(胶囊)治疗骨折临床证据并吸纳临床专家经验，由全国27家中、西医医疗单位及科研机构多学科专家共同参与完成，编制过程历时1年余，于2021年9月由中华中医药学会正式发布(GS/CACM 293-2021)。该文详细介绍了共识制订的背景和目的，并阐述了立项、起草、专家共识、征求意见等主要编制过程，尤其针对接骨七厘片(胶囊)治疗骨折临床应用中的适应证、治疗时机、剂量、疗程及安全性等关键问题，形成了5条共识推荐意见和12条共识建议，旨在指导和规范临床医生合理使用，从而提高用药精准性和安全性。     

绵马贯众中流感病毒H_5N_1神经氨酸酶抑制剂的筛选

目的:筛选绵马贯众中流感病毒H_5N_1神经氨酸酶(NA,neuraminidase)抑制剂。方法:将绵马贯众中已分离得到的99个化合物建立配体库,从Protein Data Bank(PDB)中下载NA(H_5N_1)的X-ray晶体三维结构文件,采用AutoDock Vina软件筛选出与NA有较好结合作用的化合物,并通过神经氨酸酶抑制实验验证筛选出的化合物对NA的作用。结果:通过分子对接筛选出5个与NA有较好结合的化合物,神经氨酸酶抑制实验结果表明候选化合物中Dryocrassin ABBA对NA的抑制作用最强,IC₅₀为(18.59±4.53)μmol/L。结论:绵马贯众中化合物Dryocrassin ABBA具有较好的抗H_5N_1流感病毒神经氨酸酶的作用。     

丹参素在大鼠体内代谢产物的鉴定分析

应用UHPLC-LTQ-Orbitrap技术对丹参素在大鼠血浆和尿液中的代谢产物进行鉴定。SD大鼠灌胃给药丹参素CMC-Na混悬液后,收集其血浆和尿液,应用固相萃取法进行样品前处理。采用ACQUITY UPLC BEH C18色谱柱(2.1 mm×100 mm,1.7μm),以0.1%甲酸水溶液(A)-乙腈(B)为流动相进行梯度洗脱。在电喷雾负离子模式下采集生物样品的质谱数据。根据精确相对分子质量以及多级质谱裂解信息,结合对照品及文献报道结果比对,最终鉴定了丹参素以及21个丹参素Ⅰ相和Ⅱ相代谢产物,同时分析了丹参素主要的体内代谢反应,如脱水、甲基化、葡萄糖醛酸化、硫酸酯化、去羟基化以及相关的复合反应等。该文应用高分辨液质联用技术快速阐明了丹参素在大鼠体内的代谢产物,为今后药效物质基础和作用机制研究奠定了基础。     

山茱萸中1个新苯丙素苷类化合物

采用大孔树脂、硅胶及反相ODS柱色谱等方法从山茱萸干燥果实的水提物中分离得到1个新的苯丙素苷类化合物,综合利用1H-NMR,13C-NMR, DEPT, HSQC, HMBC, HR-ESI-MS等手段鉴定其为1-O-(6′-O-p-hydroxybenzoyl-β-D-glucopyranosyl)-p-phenylpropanol,命名为山茱萸苯丙素苷A (1,cornuphenylpropanoid A)。     

热毒宁联合西药对耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌体外抑菌实验研究

目的研究中药注射液热毒宁对耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CRAB)体外抑菌作用。方法采用肉汤稀释法,观察热毒宁注射液、热毒宁注射液联合头孢他啶、热毒宁注射液联合亚胺培南西司他丁钠对CRAB的体外抑菌效果。结果热毒宁对CRAB的最低抑菌浓度(MIC)为400μL/mL,热毒宁分别和头孢他啶、亚胺培南西司他丁钠联合作用于CRAB,与各自单独用药相比,其抑菌所需药物的浓度明显降低。结论热毒宁对CRAB有很好的抑制作用,中西药联用有很好的协同作用,既可以减少抗生素的用量,还能帮助临床拓宽耐药菌选择药物的思路。     

荒漠肉苁蓉花及木质化茎的化学成分定性分析

荒漠肉苁蓉为著名补益类中药肉苁蓉的2种基原植物之一,为寄生植物。一般在其出土前挖取带鳞片的肉质茎作为药用,而出土、开花后的木质化茎和花一般被丢弃。为了探讨这些非传统药用部位的药用价值,该文利用高效液相色谱-离子阱-飞行时间质谱技术(HPLC-IT-TOF-MS)对荒漠肉苁蓉花及木质化茎的化学成分进行深入的定性分析。样品粉末经50%甲醇-水超声提取后,采用Capcell core ADME色谱柱,乙腈-0.1%甲酸水系统梯度洗脱;正/负离子自动多级质谱模式采集高分辨质谱数据;利用对照品推导主要化学类型的质谱裂解规律并指认部分信号,结合对比文献数据以及解析高分辨质谱数据,共对发现的62个信号中的39个进行了结构注释,主要成分包括苯乙醇苷类、环烯醚萜苷类、木质素苷类、糖类等。荒漠肉苁蓉花及木质化茎与肉质茎的化学成分轮廓差异较大,不能等同使用,但其含有较为丰富的木质素和环烯醚萜苷类成分,具有一定的开发利用价值。     

从炎性反应角度探讨清热解毒药的作用机制

清热解毒药主要用于治疗痈肿疮毒、咽喉肿痛、丹毒、痄腮、痢疾等热毒所致疾病。炎症是具有血管系统的活体组织对损伤因子的防御反应。近年来大量基础和临床研究表明清热解毒药对炎症反应具有较好的治疗作用。该研究通过检索近5年文献,对金银花、山银花、忍冬藤、连翘、黄连、栀子、穿心莲、蒲公英、玄参、白头翁、仙鹤草等11味中药的抗炎机制进行分析,发现清热解毒药主要是通过NF-κB,MAPK,JAK-STAT 3条信号通路发挥抗炎作用,且作用环节相似。并且,针对目前该领域存在的问题,提出了未来可能的发展方向,为今后清热解毒药的基础研究和临床应用提供可靠的理论依据。     

《中医药单用/联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南·脓毒症》临床应用评价与修订意见

调查我国临床医生对《中医药单用/联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南·脓毒症》的临床应用情况,以促进该《指南》的后续修订和进一步推广。应用评价调查问卷和适用评价调查问卷均采用记名问卷方法,向我国使用过该《指南》的临床医师各投放500份;采用Excel 2016建立数据库,进行描述性统计分析。应用性评价调查问卷和适用性评价调查问卷各回收211份。该调查得出结论:在现有推荐方案评价较好的基础上,针对整体内容、整体结构上再做调整;对推荐方案的方剂选择、临床证据进行更新;对《指南》应用过程中的阻碍因素提出改善措施,同时为了更好更明确地推广,应加强医患教育,提高指南质量,增大宣传力度,为《指南》的实施推广策略提供依据。     

《中医药单用/联合抗生素治疗急性扁桃体炎临床实践指南》实施效果评价

该文评价《中医药单用/联合抗生素治疗急性扁桃体炎临床实践指南》临床实施效果情况,采用问卷星电子调查问卷方法,开展基于临床医生的指南适用性和应用性评价,于2018年4月28日-7月9日完成适用性评价问卷502份和应用性评价问卷538份。问卷所调研的对象包括来自全国范围初级、中级、高级职称使用过该《指南》的临床一线医生,对回收问卷进行描述性统计分析。适用性评价表明,按照职称分类,中级职称使用率(26. 77%)最高,初级(23. 98%)和副高级(19. 33%)职称人员较低;质量水平评价,适用范围合理性(98. 61%)及术语准确性(98. 81%)评分较高,辨证分类合理性(96. 05%)最低;适用性评价认为《指南》安全性好(98. 42%)和内容合理(98. 03%)的比例高;疗效显著(99. 6%),可减少西药抗生素的使用(93. 89%),适用比例(96. 44%)高。应用性评价中,使用科室中肺病科使用度(44. 24%)最高;《指南》合理性除辨证(92. 75%)外,治则、预防调摄均在97%以上;推荐方案评价较好以上的比例,疗效97. 4%,安全性97. 59%,经济性93. 87%。该研究表明《指南》质量水平较好,临床使用度高,实施效果较好,可作为中医治疗急性扁桃体炎的规范性诊疗方案使用;但存在部分不适用内容,需进一步完善;《指南》应加强辨证分类、预防调摄内容的修订。