华西医院骨科关节置换术加速康复围手术期血液管理临床实践及成效

目的:探讨加速康复围手术期血液管理策略在我科关节置换术患者的临床实践及成效.方法:全面分析总结四川大学华西医院骨科关节置换术患者术前、术中及术后开展的血液管理策略,并分析取得的相关成效.结果:目前我科髋、膝关节置换术患者围手术期血液管理策略主要包括:术前优化造血及治疗贫血、术中减少出血及术后治疗贫血及合理输血.其中术前包括患者贫血原因筛查及治疗等;术中包括优化手术操作技术、控制性降压、氨甲环酸使用及血液回输等;术后包括冰敷和加压包扎、氨甲环酸使用,贫血纠正,合理输血等.通过以上管理策略的实施,我科髋、膝关节置换术患者围手术期血红蛋白水平得到持续提升,输血率明显降低,节约大量血源.目前髋、膝关节置换术患者围手术期输血率已降至0.8％以下,取得令人满意的效果.结论:我科髋、膝关节置换术围手术期血液管理策略取得了良好的成效,为骨科手术围手术期血液管理进一步优化提供参考.     

全膝关节置换围手术期氨甲环酸不同使用方法的有效性和安全性

 目的 探讨在全膝关节置换围手术期氨甲环酸不同使用方法的有效性和安全性。方法 2013年2至5月150例行初次单侧全膝关节置换的女性骨关节炎患者随机分为三组,每组50例。分别在关闭切口前静脉滴注氨甲环酸10 mg/kg（单次使用组）;关闭切口前静脉滴注氨甲环酸10 mg/kg、术后3 h再次按该剂量重复使用（重复使用组）;不使用氨甲环酸（对照组）。比较三组引流量、总失血量、隐性失血量、术后不同时间血红蛋白、输血患者比例、深静脉血栓和肺栓塞发生率。结果 对照组引流量（447.2±101.9） ml,大于单次使用组（273.6±99.6） ml和重复使用组（168.5±80.8） ml,差异有统计学意义。对照组总失血量（1 100.8±288.3） ml,大于单次使用组（959.1±291.7） ml和重复使用组（818.7±206.9） ml,差异有统计学意义。三组隐性失血量的差异无统计学意义。对照组术后第1、3、5天的血红蛋白均低于单次使用组和重复使用组,重复使用组均高于单次使用组,差异有统计学意义。三组输血患者比例分别为8.0%（4/50）、6.0%（3/50）和22.0%（11/50）,对照组高于单次使用组和重复使用组,差异有统计学意义。术后90 d内均未出现症状性深静脉血栓和肺栓塞。结论 全膝关节置换术中关闭切口前静脉滴注氨甲环酸10 mg/kg能有效减少围手术期失血量和降低输血患者比例,术后3 h重复使用能进一步减少失血量,但不能进一步降低输血患者比例。使用氨甲环酸不增加深静脉血栓和肺栓塞发生的风险。     

糖尿病患者初次全膝置换围手术期安全性及效果评价

 目的 探讨糖尿病患者初次行全膝关节置换（total knee arthroplasty, TKA）时围手术期应注意的问题及其临床疗效。方法 回顾性分析2012年1月至2012年12月接受TKA的148例（168膝）糖尿病患者资料,男32例（36膝）,女116例（132膝）;年龄49～80岁,平均（67.2±8.1）岁;骨关节炎136例,类风湿关节炎12例。患者均存在跛行和膝关节疼痛。116膝术前存在不同程度的畸形。患者入院时空腹血糖平均（10.1±4.9） mmol/L,尿糖 (-) ～ ( +++ )。经口服降糖药或注射胰岛素,待患者空腹血糖＜7.8 mmol/L,餐后2 h血糖＜10 mmol/L时行TKA。结果 患者术前空腹血糖平均（7.2±1.2） mmol/L,餐后2 h血糖平均（11.0±1.8） mmo/L。手术时间平均（72±19） min,术后引流量平均（213.1±101.0） ml,总失血量平均（771.4±97.2） ml。12例患者输血,输血率8.1%（12/148）。术后下肢血管彩超示5例患者小腿肌间静脉形成血栓,但无一例形成深静脉血栓。随访时间6.1～14.4个月,平均（9.4±2.9）个月。末次随访时,无一例发生假体松动、移位或翻修。美国纽约特种外科医院膝关节评分由术前的平均（38.8±14.3）分提高到术后（92.1±6.1）分,其中优120例,良48例;优良率为100%。膝关节活动范围由术前的平均77.2°±19.3°增加到术后109.9°±11.1°。无一例发生深部感染。结论 糖尿病患者初次行TKA时,如围手术期全面评估心肺情况,积极预防深静脉血栓形成和感染,则早期临床疗效满意,并无更高的感染和深静脉血栓形成风险。     

氨甲环酸减少同期双侧全髋置换围术期失血有效性及安全性研究

[目的]探讨静脉10 mg/kg氨甲环酸减少同期双侧全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)围术期失血的有效性及安全性。[方法]回顾四川大学华西医院2011年7月²013年7月所有同期双侧全髋关节置换术,设定纳入排除标准后共纳入57例。其中静脉使用10 mg/kg氨甲环酸31例,未使用26例。氨甲环酸组患者于每侧手术切皮前均完成静脉单次使用10 mg/kg氨甲环酸,对照组不使用。对比术前及术后不同时间点血红蛋白(HB)值及红细胞压积(HCT)值的差异;根据Gross方程计算围术期总失血量;统计两组输血量及输血率;根据术后第5d双下肢静脉彩超结果判断术后深静脉血栓及肌间静脉血栓发生率,统计肺栓塞的发生率及术后住院天数,应用SPSS统计软件得出结论。[结果]氨甲环酸组术后1、3 d HB值及HCT值明显高于对照组,P<0.05,差异有统计学意义,但术后第5 d差异无统计学意义。氨甲环酸组围术期平均失血(1 811.6±490.8)ml,明显低于对照组(2 408.6±511.3)ml,P<0.05,差异有统计学意义。氨甲环酸组患者术后8例(25.8%,8/31),对照组14例(53.8%,14/26)输血,P<0.05,差异有统计学意义。氨甲环酸组人均输血量0.68 U,明显低于对照组1.23 U,P<0.05,差异有统计学意义。两组患者术后深静脉血栓、肌间静脉血栓、肺栓塞发生率及术后平均住院日比较差异无统计学意义。[结论]静脉单次10 mg/kg氨甲环酸于每侧关节置换前单次用药是控制同期双侧THA围术期失血安全、有效的方法。     

髓内打压植骨结合广泛多孔涂层长柄假体在股骨侧严重骨缺损（PaproskymA型）翻修术中的应用

目的 探讨股骨侧严重骨缺损（Paprosky ⅢA型）翻修中应用髓内打压植骨结合广泛多孔涂层长柄假体的临床疗效.方法 2006年3月～2010年9月,对38例（38髋）Paprosky ⅢA型股骨骨缺损患者行翻修重建,其中男24例,女14例,平均年龄62岁.翻修原因：骨溶解、无菌性松动29例,全髋关节置换术（THA）术后感染二期翻修6例,假体周围骨折3例（Vancouver B3型）.股骨侧干骺端骨缺损采用同种异体颗粒骨髓腔内打压植骨进行修复,股骨柄采用全涂层长柄假体（7～10英寸）.术后定期随访,髋关节功能评价采用Harris评分,影像学采用X线片及CT观察：假体柄有无松动下沉、股骨近端应力遮挡情况、植入的异体颗粒骨与宿主骨整合情况.结果 38例均获得随访,平均随访53.4个月（23～62个月）,Harris评分由术前平均42分（32～47分）,提高至末次随访时平均86分（69～95分）.无患者发生脱位、假体周围骨折.1例术后感染,行再次二期翻修;1例假体柄在术后6个月内下沉4.24 cm,再次翻修时选择更粗的假体柄,末次随访时假体柄稳定;其余所有患者假体柄均牢固固定.3例出现轻-中度应力遮挡.15例近端皮质骨密度及厚度有增加,厚度平均增加约1.8 mm（0.7～3.5 mm）,植入骨与宿主骨逐渐整合并增加了骨缺损区的骨质储备.结论严重骨缺损（Paprosky ⅢA型）的股骨翻修中,采用髓内颗粒骨打压植骨可以很好的修复股骨中上段骨缺损,重建股骨干骺端.依靠广泛多孔涂层长柄假体在远端的牢固压配固定,结合股骨干骺端髓内紧密打压植骨,使假体柄在股骨中上段及远端均能获得较好的初始稳定性,近期临床和影像学结果满意,远期疗效有待观察.     

全膝关节置换术后多次静脉应用氨甲环酸的有效性及安全性

[目的]探讨初次单侧全膝关节置换术后多次静脉应用氨甲环酸抑制纤溶及减少失血的有效性及安全性。[方法]回顾性收集2015年7月～2017年3月在本中心行初次单侧全膝关节置换术患者的临床资料,根据术后氨甲环酸的使用方案将其分为A组(129例,术前5～10 min静脉给予20 mg/kg,3、6 h后各再次静脉给予1g)及B组(110例,术前5～10 min静脉给予20 mg/kg,3h、6h、9h及12h后各再次静脉给予1g)。记录并比较两组患者的总失血量、术后血红蛋白下降最大值、输血率、术后住院时间、纤溶水平、静脉血栓栓塞症、术后伤口及其他并发症的发生情况。[结果]共纳入符合条件的患者239例,B组患者总失血量及术后住院时间均小于A组[(559.07±306.77)ml vs(678.53±386.92)ml,P=0.010;(3.45±0.82)d vs(4.03±1.26)d,P0.001)];B组患者术后24 h的纤维蛋白(原)降解产物及D-二聚体水平明显低于A组[(9.53±6.67)mg/L vs(17.41±16.59)mg/L,P0.001;(4.22±3.43)mg/L vs(6.40±5.38)mg/L,P0.001],而术后72 h两者差异无统计学意义(P0.05);两组患者术后静脉血栓栓塞症、术后伤口及其他并发症的发生率差异无统计学意义(P0.05)。[结论]初次单侧全膝关节置换术后多次静脉应用氨甲环酸可以进一步抑制纤溶反应,减少失血,缩短术后住院时间,且不会增加静脉血栓栓塞症的风险。     

氨甲环酸对类风湿关节炎患者全髋关节置换围手术期失血的影响

目的：探索氨甲环酸对类风湿关节炎患者全髋关节置换围手术期失血的影响。方法回顾性分析2012年6月至2014年6月行初次全髋关节置换术患者资料,仅纳入因类风湿关节炎（Steinbrocker 3、4级）行初次单侧全髋关节置换术患者数据,最终纳入197例。其中68例术前20 min静脉滴注氨甲环酸15 mg/kg（单次给药组）,74例术前20 min静脉滴注氨甲环酸15 mg/kg+术后3 h再次静脉滴注氨甲环酸10 mg/kg（重复给药组）,55例未使用氨甲环酸（对照组）。单次给药组女52例、男16例,平均年龄58岁;重复给药组女54例、男20例,平均年龄59岁;对照组女40例、男15例,平均年龄55岁。比较三组患者总失血量、输血率、深静脉血栓及肺栓塞发生率、术后引流量、术后血红蛋白下降值及并发症情况。结果单次给药组、重复给药组和对照组围手术期总失血量分别为（816.80±245.09）ml、（975.15±216.33）ml和（1295.68±263.85）ml,术后引流量为（221.60±70.05）ml、（337.20±113.10）ml和（479.74±120.66）ml,输血率为5.41%、10.29%和25.45%,术后血红蛋白降低值为（2.71±0.74）g/dl、（3.18±0.62）g/dl和（3.83±0.70）g/dl;各指标给药组均较对照组低,重复给药组较单次给药组围手术期总失血量、输血率、术后引流量更低。术后三组患者均未发生深静脉血栓及肺栓塞;单次给药组8例、重复给药组6例、对照组8例出现切口并发症,发生率分别为11.8%（8/68）、8.1%（6/74）、14.5%（8/55）,三者比较差异无统计学意义（χ2=1.355,P=0.508）。结论静脉使用氨甲环酸可有效降低类风湿关节炎患者全髋关节置换围手术期总失血量与输血率,且不增加血栓事件的风险,相对于术前单次使用氨甲环酸,更推荐术前及术后3h重复给药。     

依替二膦酸锶对大鼠腰椎及股骨生物力学的性质的影响

目的 观察新合成的抗骨质疏松化合物依替二膦酸锶对骨组织生物力学的影响。方法 以去势SD大鼠为基础,对依替二膦酸锶、依替二膦酸二钠和二氯化锶以及不同剂量依替二膦酸锶对大鼠股骨及腰椎生物力学性质的影响进行动态观察和比较。结果 依替二膦酸二钠治疗12 w后其股骨的最大负荷升高9.5%(P =0.028),并且其差异表现出统计学意义;依替二膦酸锶治疗组8 w、12 w后,其股骨的最大负荷分别升高21. 9%和22. 3%(P = 0. 020,P =0.047),且均表现出统计学差异。3种不同药物治疗下,股骨于最大负荷下的变形没有明显变化。所有治疗组大鼠椎体的最大负荷均高于去势对照组。依替二膦酸锶治疗12 w后,其椎体的最大负荷明显升高（P =0.016),并表现出统计学差异。观察到100 mg/ ( kg? d)和 150 mg/(kg? d)治疗组干预8 w后,其股骨最大负荷升高(P =0. 035,P = 0. 042),并表现出统计学意义;椎体最大负荷于也明显升高(P =0.018),并表现出统计学意义。大鼠股骨他椎体于最大负荷时的椎体变形并未表现出统计学意义。实验发现依替二膦酸锶与依替二膦酸二钠相比,对去势大鼠腰椎和股骨生物力学性质的影响更为明显。其干预后去势大鼠骨组织生物力学性质的出现更早,且其升高的幅度也较高。50 mg/(kg? d)、100 mg/(kg?d)和150 mg/( kg? d)3种不同剂量的依替二膦酸锶均能有效地改善去势大鼠椎体和股骨的生物力学性质,且其改善生物力学性质的能力无明显差异。结论 新化合物中的骨吸收抑制物依替二膦酸和骨形成促进物锶进人大鼠体内后,两者的生物学效应可能存在互补性。     

肌肉骨骼系统慢性疼痛管理专家共识

肌肉骨骼系统慢性疼痛是临床最常见的慢性疼痛。目前,国内外医师对慢性疼痛的认识、临床实践环境、镇痛药物种类/使用经验/了解程度、医保药品收录均有差异,故有效、规范化的慢性疼痛管理显得尤为必要。因此,亟待制定完善的、基于生物-心理-社会医学等因素的跨学科慢性疼痛管理共识,提高广大医务人员对慢性疼痛的认识与重视、规范指导慢性疼痛的管理,提高医疗质量、降低医疗成本,消除患者感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验,在治疗患者原发疾病的同时,改善患者的心理需求和社会功能需求。通过查阅文献,本共识专家组遵循循证医学原则,经过反复讨论和通信修改,对肌肉骨骼系统慢性疼痛管理达成共识,供广大骨科医师在临床工作中参考。     

α-氰基丙烯酸正辛酯黏接兔桡骨横断骨折的效果

目的:采用α-氰基丙烯酸正辛酯医用胶进行兔体内桡骨中段横断骨折的黏接固定,观察其在体内降解的速度以及对桡骨横断骨折黏接固定的效果。方法:实验于2003-09/2004-03在四川大学华西医院完成。选择健康成年新西兰大白兔72只,随机分为α-氰基丙烯酸正辛酯组、模型对照组,36只/组。①全部动物腹腔麻醉后常规方法锯断桡骨制作桡骨中段横断骨折模型。②α-氰基丙烯酸正辛酯组拭干骨折断端血迹后在断端间滴入一两滴α-氰基丙烯酸正辛酯黏接胶(由α-氰基丙烯酸正辛酯添加催化剂及辅助成分精制而成),加压并维持1min,以使胶体充分固化;模型对照组不采用内固定,以尺骨为支架进行自然固定。③术后2,4,6,8,10,12周分批处死动物,6只/组。对断端骨折愈合情况以及胶体残留情况进行大体观察、X线片和组织学检查。结果:实验选用大白兔72只,全部进入结果分析。①术后不同时间两组大体观察和X线片检查结果:两组均于术后4周可见骨痂形成,8周骨折线模糊并有较多骨痂形成,12周骨折线完全消失;但前8周α-氰基丙烯酸正辛酯组的骨折愈合速度均较模型对照组为慢,8周以后材料已经基本降解吸收,两组骨折愈合速度基本相同。②术后不同时间两组组织学观察结果:α-氰基丙烯酸正辛酯组随着胶体的降解,骨折逐步愈合,术后4周时纤维细胞和软骨细胞逐渐长入,6周时可见材料被软骨细胞和纤维细胞包裹,8周时材料降解破碎,材料逐渐吸收并可见软骨化骨。12周时编织骨密度基本接近骨组织,连接骨折断端,骨折基本骨性愈合。模型对照组在各时间点的愈合程度基本与α-氰基丙烯酸正辛酯组相似。结论:在黏接固定兔桡骨骨折过程中,α-氰基丙烯酸正辛酯在体内2周即开始降解,10～12周完全降解消失,未形成板障效应,骨折愈合效果良好。提示α-氰基丙烯酸正辛酯具有较高的生物力学强度,是黏接固定骨折的新方法。