修订的国际分期系统（R-ISS）对初诊多发性骨髓瘤患者预后评估价值及局限性

  目的  探讨修订的国际分期系统（revised international staging system,R-ISS）在真实世界中对初诊多发性骨髓瘤（multiplemyeloma,MM）患者预后评估价值及局限性。  方法  回顾性分析2002年6月至2017年11月中国医学科学院血液病医院新诊断的568例MM患者临床资料。所有患者均接受基于硼替佐米或沙利度胺/来那度胺为主的方案诱导治疗≥4个疗程。以ISS分期为对照,分析R-ISS分期的预后意义。考虑到R-ISSⅡ期的MM患者之间存在较大的异质性,本研究将R-ISSⅡ期患者分成四组:第1组患者ISSⅠ期伴有乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase,LDH）水平升高或高危遗传学异常;第2组患者ISSⅡ期无LDH水平升高及高危遗传学异常;第3组患者ISSⅡ期伴有LDH水平升高或高危遗传学异常;第4组患者ISSⅢ期无LDH水平升高和高危遗传学异常。在此分组条件下对这部分患者进行生存分析。  结果  568例MM患者中,男性347例,女性221例,中位发病年龄56（25~83）岁,中位随访33（4~203）个月。采用R-ISS分期,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者分别为59例（12%）、310例（62%）、130例（26%）,中位总体生存（median overall survival,mOS）时间分别为142、86和40个月（χ2=29.588,P < 0.001）;采用ISS分期,Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期患者分别为106例（19%）、210例（37%）和252例（44%）,mOS时间分别为142、71和40个月（χ2=22.099,P < 0.001）。采用Cox回归分析,ISS分期Ⅲ期对Ⅰ期HR=2.903,P < 0.001,ISS分期Ⅱ期对Ⅰ期HR=1.985,P=0.005;而R-ISS分期Ⅲ期对Ⅰ期HR=5.441,P < 0.001,R-ISS分期Ⅱ期对Ⅰ期HR=2.844,P=0.003。R-ISS分期Ⅱ期的4组患者的mOS时间分别为126、83、49（95%CI:33~65）、65（95%CI:44~86）个月（P=0.131）。总体上,四组OS无显著性差异,但是第2组和第3组OS相比呈显著性差异（χ2=4.916,P=0.027）。  结论  R-ISS分期相对于ISS分期能够更好地区分MM患者预后。对于有髓外浸润、有1q21扩增、不同年龄分组（年龄≥65岁和年龄 < 65岁）、不同治疗方案（硼替佐米治疗组及沙利度胺治疗组）、不同染色体倍数（低二倍体、非低二倍体）的患者OS均具有较高的预后判断价值。但R-ISS分期同为Ⅱ期患者的生存情况仍存在差异,需要临床上予以重视。      

硼替佐米中枢神经系统毒性五例报告并文献复习

目的探讨硼替佐米中枢神经系统(CNS)毒性的临床特点、诊断和治疗。方法报道5例由硼替佐米引起的CNS毒性患者并结合现有文献探讨其临床特点。结果 5例患者中有4例在应用硼替佐米后出现了中枢性发热,主要表现为持续性高热、周身无汗、未能找到感染病灶、对退热药不敏感,停用硼替佐米后症状好转。4例患者中有3例伴随顽固性低钠血症,1例明确诊断为抗利尿不当综合征(SIAD),可能是硼替佐米同时影响了下丘脑体温调节中枢和抗利尿激素神经分泌细胞所致。1例患者诊断为可逆性后部脑病综合征(PRES),表现为应用硼替佐米后出现意识障碍,头CT示双侧半卵圆中心白质密度减低,停用硼替佐米后患者症状消失且未再复发。此外,我们还发现血小板计数可能与硼替佐米CNS毒性的严重程度相关。结论硼替佐米的CNS毒性非常罕见,表现为3种形式:SIAD、PRES和中枢性发热,及时识别和治疗对于预防不可逆的神经并发症非常重要。     

POEMS综合征患者就诊行为特征及临床误诊漏诊分析

  目的  了解POEMS综合征患者就诊行为特征,分析POEMS综合征临床误诊、漏诊原因。  方法  回顾性分析在中国医学科学院血液病医院就诊的30例POEMS综合征患者的临床资料,包括患者初诊年龄、性别、首发症状及就诊过程等。  结果  30例POEMS综合征患者的中位发病年龄为51（26～67）岁,男女之比为 1.1∶1,自发病至明确诊断期间的中位就诊次数和时间分别为3（1～6）次和13（1.5～132）个月。患者就诊科室多为神经内科、肾内科、内分泌科、消化科,但确诊科室集中在血液内科。患者临床误诊、漏诊现象普遍存在,误诊及漏诊率高达87%。常见的首诊诊断包括格林巴利综合征、周围神经病和诊断不明。近一半患者在此后多次就诊的过程中更改了原有诊断,部分患者曾疑诊POEMS综合征但均未得到进一步证实。确诊前患者接受的治疗方式包括对症支持、丙种球蛋白+糖皮质激素冲击治疗、糖皮质激素治疗和观察随访。73%（19/26）的患者在治疗过程中出现病情加重。误诊及漏诊的主要原因为POEMS综合征临床表现多样且非特异,患者和医务工作者不易识别;此外,接诊医师专注于本学科范围相关的症状体征,忽略了专科之外的临床表现,也是导致误诊及漏诊的主要原因。  结论  由于POEMS综合征较为罕见且临床表现高度异质性,临床误诊、漏诊较为常见。若接诊医师能够从“一元论”角度探究病因,将本学科范围内症状体征与专科外临床表现联系在一起,加强多学科合作,可有效减少漏诊和误诊的发生。      

多发性骨髓瘤靶向治疗研究进展

随着靶向药物如蛋白酶体抑制剂(PI)、免疫调节剂(IMiD)以及自体造血干细胞移植(ASCT)在临床的应用,患者的预后得到了很大改善。但目前多发性骨髓瘤(MM)仍不可治愈,疾病最终会进展或复发。因此,研发不同作用机制的新药以及改良治疗方案以消除肿瘤克隆,提高缓解深度至关重要。目前,国外新药研发方兴未艾,虽然这些新药大多处于临床试验的不同阶段,试验早期的数据显示,新药使得MM患者获得了更深、更持久的缓解,且药物的安全性和有效性也较为可靠,具有较好的临床应用前景。其中,多种新药联合PI或IMiD的治疗方案有望为MM提供新的治疗选择。文章就近年来MM的靶向新药的研究进展进行综述。