乌司他丁改善原位肝移植术中胃黏膜灌注的临床研究

目的探讨乌司他丁改善原位肝移植患者手术过程中胃黏膜灌注的有效性。方法选择接受非转流经典原位肝移植术的患者30例,随机分为对照组(C组,n=15)和乌司他丁组(U组,n=15)。U组患者入手术室后即给予乌司他丁4000U/kg缓慢静脉推注,然后以2000U/(kg.h)持续泵入至手术结束。C组患者则等速给予等量生理盐水。分别记录两组术前(T0)、无肝期前20min(T1)、无肝期5min(T2)、无肝期30min(T3)、新肝期5min(T4)、新肝期30min(T5)及术毕(T6)时患者的血压(BP)、心率(HR)、心输出量(CO)、胃黏膜pH值(i-pH)及胃黏膜-动脉血二氧化碳分压差(Pg-aCO2)。结果两组患者在T2时,中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)及CO较T0明显降低(P0.01),且HR明显增快(P0.01);至T4时CVP及CO恢复至正常。但上述改变在两组间差异无统计学意义(P0.05)。与T0相比,两组患者在T3、T4、T5、T6时i-pH均降低(P0.01),Pg-aCO2均升高(P0.01);但U组患者在T4、T5、T6时i-pH降低的幅度、Pg-aCO2升高的幅度均明显低于C组患者(P0.05,P0.01)。结论血流动力学剧烈变化以及肝脏缺血再灌注损伤可诱发肝移植术中胃黏膜灌注不足。术中持续静脉给予乌司他丁有利于改善胃黏膜灌注。     

肝脏移植手术期间机体组织氧代谢和乳酸的变化

目的　研究肝脏移植手术期间机体组织氧代谢和乳酸水平的变化。方法　观察 17例终末期肝病或肝癌患者在背驮式肝移植术围麻醉期血气、心指数 (CI)、混合静脉血氧饱和度 (SvO2 )、氧供 (DO2 )、氧耗 (VO2 )、氧摄取率 (O2 ER)和动脉血乳酸含量 (ABL)的动态变化。结果　与术前相比 ,CI、SvO2 、DO2 、VO2 、O2 ER在无肝前期无明显变化 ;无肝期 5minCI、DO2 、VO2 降低 (P <0 0 5 ) ;无肝期 30minSvO2 升高 ,VO2 、O2 ER显著降低 (P <0 0 5 ) ;新肝期 5minSvO2 、DO2 、VO2 增加 ,O2 ER仍较低 (P <0 0 5 ) ;新肝期 30min后DO2 、VO2 、O2 ER均显著增加 (P <0 0 5 ) ;各期乳酸含量均明显上升 (P <0 0 5 )。结论　肝脏移植围术期存在明显氧代谢障碍 ,以无肝期和新肝早期最严重 ;麻醉中应及早采取综合措施促进机体组织对氧的摄取和利用     

CT灌注成像评估活体肝移植术后肝脏血液动力学变化

目的：探讨CT灌注成像技术在评估活体肝移植术后肝脏血液动力学变化中的临床应用价值。方法：35例右叶活体肝移植供体,30例右叶活体肝移植术后无SFSS受体及6例伴SFSS受体患者均行肝脏CT灌注成像,测量各组活体肝移植术前供体及术后14天和28天受体肝总血流量（TBF）、肝动脉灌注量（HAP）及门静脉灌注量（PVP）。分析和各组之间灌注参数的差异及相关性。结果：与正常供体捐赠前[（PVP0=（82．5±13．0）ml／（min·100g）]相比,无SFSS受体的患者在术后14天和28天时PVP明显增高[PVP14=（139．7±40）ml／（min·100g）,PVP28=（109．8±19）ml／（min·100g）],差异有极显著性意义（P〈0．001和P=0．008）,但术后28天PVP较术后14天明显降低（P=0．007）。SFSS组术后14天PVP较无SFSS组明显增高[PVP14=（186．0±22．0）ml／（min·100g）],差异有显著性意义（P=0．042）。结论：CT灌注成像能准确评价无SFSS供体血流动力学改变。     

不同剂量乌司他丁在经典非转流原位肝移植术中对肾功能的影响

 目的 观察在成人经典非转流原位肝移植手术中,持续输注不同剂量乌司他丁对肾功能及预后的影响.方法 60例择期行原位肝移植手术的晚期肝病患者,ASAⅡ～Ⅲ级,随机分为4组(n=15),均于麻醉后持续微量泵分别泵入:乌司他丁组U1:5×104 U/h,U2:10×104 U/h,U3:20×104 U/h和对照组(C组):等容生理盐水-均持续泵入5 h.均采用静吸复合全麻,分别于无肝前期、无肝期吻合门静脉前壁、新肝期30、90、180 min及术后24 h采血,检测血肌酐(Gr)、尿素氮(BUN)、记录各期尿量及术后肾功能恢复情况.结果 Gr组内比较:C组、U1组、U2组均于新肝期30 min后明显升高(P＜0.01),但U2组下降早;U3组新肝期90 min开始明显升高(P＜0.01).与C组比较:U3组新肝期低于C组(P＝0.05).BUN组内比较:C组新肝期30 min开始升高(P＜0.05);U1组新肝期180 min开始升高(P＜0.05),U2、U3组术后24 h开始明显升高(P＜0.01).与C组比较:U2、U3组术后24 h少于C组(P＜0.05).尿量:U2、U3组新肝期30 min开始多于C组(P＜0.05),U1、U2、U3组术后24 h均多于C组(P＜0.05),但4组ICU 停留时间差异无统计学意义.结论 在成人经典非转流原位肝移植手术中,持续输注不同剂量乌司他丁可以保护肾功能,增加尿量,且与剂量相关.     

原位肝脏移植术中血流动力学及凝血功能变化研究

目的:探讨原位肝脏移植手术期间血流动力学及凝血功能变化规律和处理方法。方法:终末期肝病83例在静吸复合全身麻醉下行原位肝脏移植术,分别于麻醉后手术开始前、无肝前期(门静脉阻断前30min)、无肝期1min及30min、新肝期1min及30min、手术结束前,记录心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)等参数,并采集血标本检测凝血时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fib)、血小板计数(PLT)、电解质及动脉血气,连续监测术中尿量及输血、输液情况。结果:无肝前期与术前比较,血流动力学参数基本平稳;无肝期及新肝期1min,HR增快、MAP及CVP下降(P<0.05);无肝期30min、新肝期1min及30min的PT及APTT与术前相比,均有不同程度延长,尤以无肝期30min延长最为显著(P<0.05);无肝期尿量显著减少。结论:肝移植术中应注意适时应用血管活性药物、纠正水电和酸碱平衡紊乱、补充凝血因子等。     

原位肝移植围手术期血清TNF-α、IL-6、IL-10的变化

目的 探讨原位肝移植患者在非体外静脉-静脉转流下血清中肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白介素6（IL6）、IL-10的变化规律。方法 16例终末期肝病患者，在静吸复合全麻下行肝移植手术，于麻醉后手术前、阻断前、开放前5min、开放后15min、开放后60min、术毕、术后4h、术后24h采集动脉血，用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清中TNF-α、IL-6、IL-10水平。结果 术前TNF-α、IL-6维持于较低水平，而IL-10未测得，在无肝期IL-6、IL-10明显上升（P〈0．05），开放后3种细胞因子均显著增加（P〈0．05），并于开放后60min达峰值，术后24h内TNF-α、IL-6迅速下降至略高于术前水平，IL-10在部分患者未测得。结论 肝移植术中由于缺血再灌注损伤及手术应激，机体产生明显的炎症及抗炎反应，以IL-6及IL-10的变化较为灵敏。     

曲马多在胆肠吻合术超前镇痛中的应用研究

目的观察预注曲马多对胆肠吻合术患者术中与术后镇痛效果的影响,探讨曲马多在超前镇痛中的应用。方法择期行胆肠吻合术患者60例,随机双盲分为C组、T1组和,12组。C组在麻醉诱导前30min和术毕前30min分别注射生理盐水5ml;T1组在麻醉诱导前30min注射盐酸曲马多2mg／kg（生理盐水5ml稀释）,在术毕前30min注射生理盐水5ml;T2组在麻醉诱导前30min注射生理盐水5ml,并在术毕前30min注射盐酸曲马多2mg／kg。所有患者麻醉维持均采用丙}白酚、雷米芬太尼、顺式阿曲库铵全凭静脉全身麻醉,术毕采用芬太尼自控静脉镇痛（PCIA）。记录术中雷米芬太尼的用量、术毕拔管情况及术后VAS评分、PCIA芬太尼用量和不良反应。结果术中麻醉维持T1组的雷米芬太尼用量及平均泵注速度均小于C组（P〈0．05）;T1组和他组术后PCIA的VAS评分在0、6和12h分别显著低于C组（P〈0．05）,且PCIA的按压次数和芬太尼用量亦显著低于C组（P〈0．05）;T1和他组拔管时烦躁（P〈0．01）和寒战（P〈0．05）发生例数分别显著少于C组;拔管时1’2组恶心发生例数多于C组（P〈0．05）,而术后PCIA过程中3组相差无统计学意义。结论胆肠吻合术患者可通过预注曲马多进行超前镇痛,术前预注效果可能更好。     

丙泊酚对肝移植患者肾功能的保护作用

目的 探讨丙泊酚对肝移植患者肾功能的保护作用.方法 选择择期拟行经典式非转流原位肝移植术的晚期肝硬化或肝癌40例,年龄30～55岁,体重50～75 kg,美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅲ或Ⅳ级,肝功能使用终末期肝病模型（MELD）评分.随机法分为2组（n=20）：对照组和丙泊酚组.麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑、舒芬太尼、维库溴铵、对照组静脉注射依托咪酯,丙泊酚组静脉注射丙泊酚,气管插管后行机械通气.麻醉维持：对照组持续吸入异氟醚、连续静脉输注顺阿曲库铵,间断静脉注射舒芬太尼;丙泊酚组持续吸入异氟醚、连续静脉输注丙泊酚和顺阿曲库铵,间断静脉注射舒芬太尼.两组维持平均动脉压（MAP）、脑电双频谱指数（BIS）值达标准.于入室（T1）、无肝期初（T2）、无肝期末（T3）、新肝期1 h（T4）、新肝期2 h（T5）、关腹（T6）时采集静脉血样测定血浆尿素（blood urea,Urea）、肌酐（creatinine,Cr）、β2-微球蛋白（β2-microglobin,β2-MG）浓度.结果 与T1时间点相比,对照组和丙泊酚组Cr在T3、T4、T5、T6时间点升高（P〈0.05）;对照组Urea在T5、T6时间点升高（P〈0.05）,丙泊酚组Urea在T2和T3时间点降低、T5和T6时间点升高（P〈0.05）;对照组β2-MG在T2时间点降低、T5和T6时间点升高（P〈0.05）,丙泊酚组β2-MG在T2时间点降低（P〈0.05）.丙泊酚组Cr在T5、T6时间点,Urea在T4、T5、T6时间点,β2-MG在T6时间点低于对照组（P〈0.05）.结论 丙泊酚对肝移植患者术中肾功能损伤具有保护作用.     

妇科腹腔镜围手术期肾上腺髓质素和心钠素变化与CO2气腹的相关性

目的：观察妇科腹腔镜手术前中后不同时间点血浆中肾上腺髓质素（ADM）和心钠素（ANP）的动态变化规律。方法：选择我院行妇科腹腔镜手术患者47例,用放射免疫方法（RIA）测定麻醉前（T0）、气腹前10min（T1）、气腹形成后10min（T2）、30min（T3）、60min（T4）及解除气腹后30min（T5）,血浆中ADM和ANP含量。结果：T0与T1时血浆ADM和ANP含量无显著性差异（P〉0．05）;T2和T3时ADM和ANP含量均比T1降低（P〈0．05）,随着气腹时间延长,T4时ADM和ANP含量略有升高,但仍显著低于气腹前水平;解除气腹后30min（T5）,恢复到T1水平;ADM和ANP含量的变化具有正相关性（r=0．873,P〈0．01）。结论：妇科腹腔镜手术时CO2气腹是引起ADM和ANP降低的主要因素;ADM和ANP降低对心脏内分泌功能的影响明显,心脏疾病和内分泌异常患者行CO2气腹手术要慎重。     

多层螺旋CT对肝移植术后肝动脉灌注的研究

目的 :利用单层动态CT对原位肝移植术后肝灌注与未行肝移植且无肝脏病变者进行比较。方法 :对 3 0例肝移植术后围手术期、临床无术后并发症的病例进行动态单层CT扫描 ,对照组为 2 0例无肝脏病变者。单层动态CT扫描选取肝门 (包括肝、门静脉、主动脉和脾 )的层面。用高压注射器经肘静脉注入非离子型对比剂欧乃派克 40ml,注射流率3ml/s ,注入对比剂后 ,每间隔 1s扫描一层 ,共扫描 3 5层。通过每一层面选定的ROI测量CT值 ,绘制出时间 密度曲线 ,计算出肝动脉和门静脉的灌注值。同时对 12例围手术期后 ( 2～ 3个月 )、临床无术后并发症的患者也进行了动态单层CT扫描。结果 :肝移植术后围手术期患者及对照组肝动脉灌注分别为 0 .2 7和 0 .16ml/min(P <0 .0 5 ) ;门静脉灌注分别为1.3 1和 1.13ml/min(P >0 .0 5 ) ;全肝灌注分别为 1.68和 1.2 8ml/min(P <0 .0 5 ) ;平均肝动脉灌注指数为 0 .19和 0 .13(P <0 .0 5 ) ;肝移植术后围手术期后 ( 2～ 3个月 )肝动脉及门静脉灌注分别为 0 .16(P <0 .0 5 )和 1.2 1ml/min(P <0 .0 5 ) ;全肝及肝动脉灌注指数分别为 1.2 0ml/min(P >0 .0 5 )及 0 .13 (P >0 .0 5 )。结论 :肝移植术后围手术期内肝动脉灌注和全肝灌注、肝动脉灌注指数明显增加 ,但门静脉灌注无显著变化     

不同容量平衡盐液对初进高原失血性休克犬全身氧代谢及胃肠氧合功能的影响

目的：研究不同容量平衡盐液复苏对初进高原失血性休克犬DO2、VO2及pHi的影响，以评价不同容量平衡盐液的复苏效果。方法：初进高原犬18只，随机分为3组（n=6）。Ⅰ组为单纯休克组，Ⅱ、Ⅲ组分别为输注1．5、3倍失血量的乳酸林格氏液（LR）组。于放血前、放血毕、休克1h和液体复苏20、60、120min，测定并计算DO2I、VO2I、O2ER和pHi。结果：DO2I在休克1h时降至基础值的30％左右，VO2I约为基础值的40％。复苏后DO2I和VO2I显著增加，但复苏2h时组Ⅲ的DO2I和VO2I值显著低于组Ⅱ（P〈0．05）。失血性休克后PgCO2逐渐升高，pHi逐渐降低。复苏20min时两复苏组PgCO2、pHi已接近休克前值，但复苏60、120min时两复苏组pHi较休克前显著降低，且以组Ⅲ降低显著（P〈0．05）。结论：在改善全身氧输送和内脏血流灌注方面，1．5倍容量平衡盐液复苏明显优于3倍容量复苏。     

去甲肾上腺素在肝移植手术中的应用

目的 探讨去甲肾上腺素(NE)在肝移植手术中应用的可行性及对心、肾功能的影响.方法 择期行经典非转流原位肝移植术的晚期肝硬化40例,随机分为去甲肾上腺素组(N组)和多巴胺组(D组),术中分别持续输注NE和多巴胺,两组分别于切皮前(T1)、切皮后1 h(T2)、无肝期30 min(T3)、新肝期1 h(T4)及新肝期4 h(T5)监测血流动力学指标、肾功能和心肌酶.结果 两组各时点MAP均维持在目标范围内;T3时,N组MAP高于D组,心率(HR)低于D组(P＜0.05);T2时β2-MG N组明显低于D组(P＜0.05).T3时两组患者血清CK浓度升高(P＜0.05);T4～5时各心肌酶值均显著升高(P＜0.05).结论 晚期肝硬化患者行肝移植手术,NE能较好地维持血液动力学稳定且对心率影响较小,而且未见NE对肾功能和心肌酶有不利影响.     

受体肝分步切除的二袖套法大鼠原位肝移植模型的建立

目的 :改进二袖套法大鼠原位肝移植操作使该模型能够普及应用。方法 :共施行 78例大鼠原位肝移植 ,其中 34例采用传统方法 ,44例采用改进术式 ,对两种术式的操作时间、无肝期以及手术成功率等进行了比较。结果 :采用改进术式 ,肝下下腔静脉和门静脉吻合时间均不到 1min ,无肝期和受体手术时间分别缩短至 1 4min和 37min左右 ,与传统方法比较相差显著(P <0 .0 5) ,手术成功率为 95 .5 % (42 /44) ;传统操作方法组受体手术时间 43min左右 ,无肝期平均 1 7min ,成功率为 88.2 %(30 /34)。结论 :受体肝分步切除二袖套大鼠原位肝移植术 ,吻合单人操作即可快速完成 ,而且不易发生袖套吻合处血管扭曲成角 ,能缩短手术时间和无肝期 ,减少并发症发生 ,便于推广。     

先天性脾缺如对肝移植患者的影响（附一例报道）

目的探讨先天性脾缺如对肝移植患者的影响。方法详细回顾分析空军总医院肝胆外科2005年12月为1位先天性脾缺如并失代偿期肝硬化患者施行原位肝移植的治疗过程及预后。结果该例先天性脾缺如患者肝移植手术过程非常顺利,术后逐渐康复出院,术后患者血小板计数较术前无明显变化,术后反复发作肺部感染并胆道感染,于肝移植1年后死于严重肺部感染。结论先天性脾缺如患者肝移植后易发严重肺部感染,此类患者肝移植应该非常慎重,移植后应注意预防感染。     

肺保护性通气对不同MELD分值肝移植手术患者的肺保护作用

 目的 评价肺保护性通气对不同终末期肝病模型(MELD)评分肝移植手术患者的肺保护作用。方法 选择终末期肝病患者80例, ASAⅡ～Ⅳ 级,并根据MELD分值及随机数字表法分为4组:MELD≤15分+常规机械通气组(Ⅰc组)、MELD≤15分+肺保护性通气组(Ⅰp组)、MELD>15分+常规机械通气组(Ⅱc组)和MELD>15分+肺保护性通气组(Ⅱp组),每组20例。所有患者分别于切皮前(T₁)、无肝前期3 h (T₂)、无肝期30 min (T₃)、新肝期2 h (T₄)及新肝期4 h (T₅)、术后2 h(T₆)、拔管前(T₇)及术后1 d(T₈)时,检测血清克拉拉细胞分泌蛋白16(clara cell secretory protein,CC16)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白介素-8(IL-8) 水平。记录患者术后清醒时间、拔管时间、ICU停留时间及术后1周内急性肺损伤发生情况。结果 不同MELD分值两组间比较,MELD>15分患者输血量增多,手术时间延长(P<0.05),氧合指数降低,术后急性肺损伤发生率较高,气管拔管时间及ICU停留时间延长(P<0.01),T₂～T₈时血清CC16、TNF-α、IL-8浓度升高(P<0.05或P<0.01);不同通气方式两组间比较,保护性通气组的气管拔管时间分别为(7.2±1.5)h和(12.1±5.6)h,短于常规机械通气组(P<0.05)。结论 肺保护性通气能改善肝移植手术患者(尤其是MELD 评分>15分)的氧合指数,降低术后急性肺损伤的发生率,缩短拔管时间,有利于改善肺功能。     

Do contrast media (iomeprol, gadopentetate dimeglumine) deteriorate ischemia/reperfusion injury of the liver?

Background: Hepatic microcirculation is a main determinant of reperfusion injury and graft quality in liver transplantation. One of the important diagnostic procedures to recognize reperfusion failure is contrast-enhanced computed tomography or magnetic resonance imaging.

Purpose: To examine the additional effect of contrast media (iomeprol and gadopentetate dimeglumine) on hepatic microcirculation and hepatic cellular damage in the phase of early ischemia/reperfusion injury of the rat liver.

Material and Methods: The partial warm ischemia-reperfusion injury model of rat liver was used. Microcirculation and leukocyte-endothelium interaction were measured by intravital microscopy. Hepatic cellular damage was indicated by liver enzyme activity in the sera. The evaluation parameters were measured at baseline and at 30, 60, and 90 min after reperfusion. The contrast media (iomeprol group, n = 6; gadopentetate dimeglumine group, n = 6) or Ringer's solution (control group, n = 8) were applied after 30 min of reperfusion.

Results: No additional injury to the ischemia/reperfusion injury of the liver after intravenous application of radiographic contrast media was found. Some protective effect was even recorded after application of iodinated contrast media.

Conclusion: The use of contrast media during diagnostic procedure of the liver seems to be relatively safe, even in the stage of early reperfusion after liver transplantation.     

乌司他丁对肝移植供肝再灌注损伤的保护作用

目的观察乌司他丁对肝移植术的供肝再灌注损伤的保护作用。方法选择我院26例术前肝功能指标正常的肝癌行肝移植术的患者,随机分为乌司他丁组(W组)和对照组(C组)。乌司他丁组按1万单位/kg,于麻醉诱导后手术开始前加入500ml平衡盐溶液中静脉滴注。分别于阻断肝门前5min(T1),恢复肝血流后20min(T2),恢复肝血流后1h(T3),术后1d(T4),术后3d(T5),术后5d(T6)抽取静脉血,天冬氨酸氨基转氨酶(AST)、丙氨酸氨基转氨酶(ALT)、总胆红素(TBIL)的测定。结果术后各点的乌司他丁组四项指标均较对照组低,其中ALT,AST在T2,T3,T4,T5均有统计学意义(P<0.05),而TBIL仅在T4有显著性差异(P<0.05)。结论乌司他丁对肝移植患者术后肝功能的恢复有促进作用。     

大鼠原位肝移植模型的手术改进

目的 本文结合作者自身的实践体会,详细阐述了用"二袖套"方法建立大鼠原位肝移植模型的手术改进方法,以帮助初学者掌握本技术.方法 将136只健康清洁级雄性SD大鼠随机分为供、受者两组.在Kamada的"二袖套法"大鼠原位肝移植技术基础上进行改进,供者改经腹主动脉进行肝脏冷灌注,供受者肝上下腔静脉用7-0线连续端端吻合,门静脉和肝下下腔静脉用袖套法吻合,胆总管采用单管内支架端端吻合.术后观察受者大鼠存活率,并分析死亡原因.结果 供肝切取时间23～35min,修整供肝时间8～13min,受体无肝期16～19min,胆管插管时间2～3min.受者术后48h存活率为95.5%,1周存活率为89.7%.术后48h内主要死亡原因是出血.存活超过48h者,主要死亡原因为胆管梗阻、胆漏及肝叶坏死.结论 改进的大鼠原位肝移植手术成功率高,可作为肝移植实验研究可靠、稳定的动物模型.