利用病历质量控制系统对促进病案首页质量提高的探讨

目的：探讨病历质量控制系统在病案首页质量监管中的作用。方法：通过对传统工作流程的改造,利用病历质量控制系统、医生工作站、病案编目系统、数据核查工具Check、图像工作站、检验系统、病理系统等作为一个整体联合起来,实现对病案首页全方位的智能监控与管理,及时发现病案首页填写缺陷,提出修改意见,实现高效的管理。结果：有效提高病案首页的填写质量,超过一半以上的科室实现“零差错”,全院病案首页填写错误率控制在5％以下,首页填写质量大幅提升。     

7664份住院病案首页填写质量分析

目的 通过对住院病案首页质量缺陷现状分析,探讨产生原因,制定针对性改进策略,提高病案质量.方法 随机抽取2020年7月1日-2020年10月31日住院病案7664份,2名质控员根据住院病案首页项目核查表进行双人逐项核查和统计.结果 抽查的7664份住院病案首页,发现1288份存在缺陷,占16.81％,有缺项、空项、错误...     

病案首页质量管理简

目的量化评估病案首页的质量,进一步提高病案首页的质量。方法按2012年卫计委颁发的《病案首页填写说明的若干规定》,设立20个质控点,制作并使用《病案首页检查评分表》对某院同日出院的病案首页167份进行质控。结果病案首页填写的合格率95．2％;患者基本信息缺漏的比率最多,占29．9％;诊断符合情况错填率达到12．6％;病理号、损伤中毒的原因及过敏药物漏填率10．8％。结论通过加强学习考核、限期整改、建立循环把关制度、督促各项检查单的及时归档工作、及时反馈的措施循环可以提高病案首页的质量。     

新版病案首页信息质量调查与分析

目的探索提高病案首页信息质量的方法。方法通过全样本统计,并结合随机抽样方法,分析病案首页信息完整性和准确性填写情况。结果在2986份病案首页调查中,56个必填项中11个项目出现了空项,有13．8％的出生日期、7．9％的医疗付费方式、41．9％的年龄在5岁以下的职业、22．O％的切口类型和23．2％的愈合等级出现填写错误,94．7％的手术名称与标准不符,在相符的手术名称中有51．3％的手术级别不符,在抽查的448份病案中,有17．6％的病案首页医疗信息与病历书写不符。结论充分利用信息化手段,减少病案首页信息人为错误;强化培训,建立检查机制,促进病案首页信息质量的提高;综合治理,是保证病案首页信息质量的根本。     

电子病案首页存在的问题及改进意见

目的：通过对电子病案填写的质量监控，规范病案首页的正确书写，提高病案书写质量。方法：对2006年5月～2008年2月出院的归档并进行质检的74458份病案统计，分析。结果：74458份电子病案首页有5325份存在问题，占7.2%。结论：加强各级医师认识病案填写的重要性，提高电子病案首页书写质量。     

12367份病历首页 HQMS 网络直报的质量分析简

目的规范病案首页填写,提高HQMS网络直报信息质量。方法依据国际疾病分类第十版（ICD-10）的疾病主要诊断填写要求及选择原则。按照《广西病历书写规范》标准进行首页质量分析,根据HQMS的上报病案首页数据的要求。本文分析了目前信息网络直报病案首页填写的质量。结果12367份病案中,有缺陷的病案首页累计2819例,占22．80％。缺陷包括基本情况16．99％、出院诊断填写20．01％、手术、操作填写21．67％、疾病和手术操作分类8．90％、三级医师签名不及时28．80％、其他错误3．62％。结论采取对临床医生、病案编码人员等相关人员进行规范化岗位培训、建立院科两级病案首页质量监控体系、增设病案质量控制岗位等措施,可以提高病历首页质量。     

主要诊断选择错误对病案信息价值和利用的影响

目的 探讨病案首页中主要诊断正确选择的意义.方法 分析主要诊断选择错误的原因及影响.结果 病案首页中主要诊断的正确选择直接影响到病案质量及统计报表、病种管理、疾病编目索引、医疗保险付费等.结论加强临床医生、病案管理人员培训,方能提高对主要诊断选择的认识、提高病案信息质量的作用和社会利用价值.     

军队医院新版病案首页信息填写存在问题及建议

目的保证病案首页的及时性、准确性和完整性。方法通过运用2010版军队医院数据核查软件和核查条件,对新版病案首页的填写重新核查,从中发现问题、指出正确填写标准。结果新版病案首页增加了病人基本信息内容,完善并规范了某些专业术语,增加了医师身份确认等项目。新版病案首页使用中在基本信息部分和病人医疗信息部分尚存在若干问题。结论加强工作人员培训、质控员的审核是提高病案首页填写质量的关键。     

5624份病案首页质量分析与对策

目的：探讨提高病案首页质量与缺陷的对策。方法：对照《广东省病历书写规范》及我院归档病历质量检查终末病案5624份。结果：病案首页质量问题最严重。结论：应针对我院病案首页存在的质量问题进行分析并提出相应对策,促使我院的病案首页质量得到提高。     

把好“三关”提高统计数据质量

目的通过把好病历书写、病案首页信息录入与质量核查三关,提高统计数据质量。方法分析病案首页出现的项目填写不全、错误等缺陷,影响和产生的原因。结果提出医护人员、录入员进行培训和加强自校等改进措施。结论切实执行改进措施把好三关,从而提高统计数据质量。     

DRG付费下的病案全流程管理模式探讨

目的探讨DRGs付费下的病案全流程管理模式,确保病案首页的时效性和数据质量。方法病案全流程管理涉及病案管理的多个环节,通过对病案归档、终末病案质量、住院病案首页质量3个关键节点持续监管,旨在以局部带动整体。以全流程管理前的2019年1月1日-2019年6月30日为对照组,全流程管理后的半年为观察组,即2019年7月1日-2019年12月31日,对比管理前后相关指标的差异。结果通过全流程管理模式的实施,病案3日归档率达到97.4%,甲级病案率由97.2%提高至99.4%,病案首页填写完整率从35.6%提高至91.3%,主要诊断填写正确率由41.6%提高至95.4%,手术操作填写正确率由56.4%提高至96.6%。结论医院病案全流程管理模式确保了病案首页数据的时效性和数据质量,为DRGs付费的推行打下坚实的基础。     

三级综合医院住院病历书写质量情况调查与总结分析

目的：针对医院病历书写中存在的问题,提出改进的方法。方法：统计山东大学齐鲁医院2009-2010年出院病历117732份,检查人员按照科室10%的出院人数当月抽查,合计抽查11771份病历,其中手术科室抽查6026份、非手术科室抽查5745份。评审标准及依据为卫生部颁发的《医疗机构病历书写规范》、《山东省医疗护理文书书写规范》和《山东大学齐鲁医院住院病历质量评估标准》。结果：手术科室与非手术科室出现＂患者首页基本信息的项目填写不全＂为最多,分别占到5.22%和4.60%,＂报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记＂、＂病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）＂是最常见而又容易被忽视的项目。结论：提高病历书写质量,应建立健全医院＂三级＂质控体系;注意环节质量检查,加强与临床业务科室的沟通反馈;抓好住院医师及新入院职工、研究生、进修生岗前培训;加强终末质量监督检查,明确质量评分标准,加大奖罚力度。     

湖北省医疗机构病案信息化建设现状调查

目的了解湖北省医疗机构病案信息化建设现状及存在的问题。方法通过全国医疗质量数据抽样调查专栏,对湖北省二级以上综合医院病案科进行网络调查,获得2018年医疗机构病案科电子病历和签名技术使用、病案贮存、病案质控和病案信息安全等方面情况。结果116家医疗机构均使用电子病历系统;但使用电子病历归档技术的占56.03%,全部病案使用CA签名的仅占7.76%,病案手工签字占65.52%;纸质贮存病案占到69.83%,开展病案终末形式质控的机构占比最高,为91.38%,采用信息化手段开展住院病案首页质控比例最高,占45.26%;长期贮存全部影像医疗记录的有75家,占64.66%,没有脱敏流程就导出病案信息的机构占34.48%。结论电子病历系统应用广泛,但电子病历归档技术和病案无纸化应用有待推广;病案质控仍以传统的人工质控开展为主,信息化质控手段使用有限;仍有部分医院病案信息无法以影像的方式长期存贮,病案信息利用上存在安全隐患。     

PDCA循环提升病案首页信息质量

目的探讨PDCA循环在提升病案首页信息质量的应用。方法随机抽取某院实施PDCA循环前后共596份病案首页信息资料,作为本次研究主体,将其中实施PDCA循环后的300份资料设为观察组,实施PDCA循环前的296份资料设为对照组,对比两组病案首页信息缺陷情况。结果观察组与对照组病案首页总缺陷率分别为3.00%与22.97%。组间差异具显著性（P〈0.01）。结论将PDCA循环管理方式应用于对病案首页信息资料的管理,可有效降低病案首页信息缺陷率,有利于提升医院管理水平。     

2017年-2018年某三甲综合医院病案归档措施实施前后的效果分析

目的分析广东省惠州市某三甲综合医院病案归档措施实施前后的效果,探讨病案归档管理的有效实施方法和效果,为医院病案管理质量持续改进与提升提供依据。方法对2017年1月1日-2018年12月31日期间某院的172606份归档病案资料进行回顾性研究。将实施改进措施前的2017年的84459份归档病案,与实施一系列行之有效的改进措施后的2018年的87147份归档病案相互比较,对比结果进行整理、归类与统计分析。结果实施后的2日、3日、7日病案归档率为50.3%、67.0%、95.6%,实施前的病案归档率分别为31.9%、45.1%、86.8%,二者相比,差异具有统计学意义。其中实施后的第4季度7日病案归档率达到最高值97.4%。某院的病案归档管理的改进措施成效明显。结论某院在实施一系列整改措施后,优化病案归档全流程闭环管理,明显改善病案延迟归档现状,有效促进医院2日、3日、7日病案归档率明显提升,持续改进医院病案管理质量和水平。     

病历书写缺陷的分析

目的探讨我院病案存在的主要问题,分析原因,制定对策。方法对我院2009年上半年抽查的840份病案存在的缺陷进行统计分析。结果缺陷最多的是病程记录占37.17%。其次是入院记录占25.67%,病案首页18.18%,出院记录5.35%等。结论加强质量教育和管理力度,减少病历缺陷,提高病案质量。     

病案完整性对住院病案首页质量的影响

目的通过加强对住院病案后滞单页的管理,在提高住院病案完整性的同时减少住院病案首页信息的二次修改和补录量,以确保住院病案首页质量。方法采集北京市某三甲综合医院加强病案后滞单页管理前后2018年11月1日-2019年1月31日和2019年11月1日-2020年1月31日的后滞单页量和住院病案首页修改例数,选取出院人数较多的18个病房进行加强管理前后对比分析。使用SPSS19.0统计软件,对加强住院病案后滞单页管理前后产生后滞单页例数和住院病案首页修改例数分别做卡方检验,住院病案后滞单页例数与住院病案首页修改例数做相关性分析,在P<0.01时具有统计学意义。结果加强管理后后滞单页例数从5039例减少到3260例,病案首页修改例数随之从2836例减少到1773例,卡方检验,P值接近于0,改革前后2组数据有显著性差异,后滞单页例数和病案首页修改例数成正相关。结论通过加强对住院病案后滞单页的一系列管理,可以提高病案的完整性和ICD编码的首次录入质量,从而提高住院病案首页的质量。     

某地区病案首页诊断编码质量的故障树分析

目的通过建立病案首页诊断编码质量的故障树分析模型,从而为病案首页诊断编码质量不高的原因分析提供理论参考与指导。方法向某地区29家县级以上医疗机构病案科发放问卷调查表并深入访谈,结合中国期刊全文数据库相关文章,利用收集和整理的数据资料与理论知识应用故障树分析法(FTA)进行病案首页诊断编码质量的风险分析。结果通过提取问卷调查表数据,影响疾病编码的主要因素为临床诊断理解程度、ICD运用熟悉度、医师沟通效果、薪酬满意度等,对应不满意率分别为38.09%、33.33%、32.38%、27.62%;从事编码工作女性与男性工作者占比分别为63.81%、36.19%;从事编码工作者的专业来源广泛,其中护理学与统计学较多,分别占24.76%与29.52%;而通过期刊论文数据库搜索结果总结出医师有无进修或规范化培训经历、医院对病案首页重视程度、临床医师对病案首页填写责任心、病案首页信息填报质控以及对医师进行病案首页培训的力度等方面为影响病案首页诊断编码质量主要因素。将各因素利用故障树模型分析,能够将病案首页诊断编码质量不佳的原因归类于编码员自身问题、临床医师问题以及制度流程问题3个维度。结论针对故障树模型分析出的原因,应从提高编码员专业素质、规范临床医师诊断书写、优化医院规章制度3个方面降低病案首页诊断编码错误的风险,提高病案首页编码质量。     

实施临床路径对终末病历病案质量的影响

目的通过对终末病历病案质量的评价分析,研究实施临床路径对病历病案质量影响。方法选择2010年8月至2012年8月实施临床路径管理的病例1436例作为观察组,随机选择同时期未实施临床路径的病例1430例作为对照组。所有病历均经病历质量专家小组评审并确定甲级、乙级、丙级;记录"单项否决项"和"单项扣分5分"的病历数及核查出院病历3日归档率、病案首页完整规范率和病历完整性。结果观察组终末病历的甲级率比对照组明显提高,乙级和丙级率比对照组明显降低(P<0.001);观察组"单项否决"和"单项扣分5分"的发生率低于对照组(P<0.05);观察组出院病历3日归档率、病案首页填写完整规范率和病历完整性高于对照组(P<0.05)。结论实施临床路径不仅对提高医疗质量和保障医疗安全有重要作用,而且有助于提高病案质量和完善病案管理。