全科医学临床诊疗思维研究——口角歪斜

本文报道全科医生接诊1例“口角歪斜”的患者,从全科医学视角出发,采用约翰•莫塔教授的临床安全策略--临床5问思维法：（1）哪些常见疾病会引起口角歪斜？（2）哪些重要疾病不能忽视？（3）是否有潜在的常被掩盖的疾病？（4）有哪些容易被遗漏的病因？（5）家属是不是有什么话还没有说？结合病史、查体和辅助检查综合分析,确诊为特发性面神经麻痹。本案例的启示：（1）接诊口角歪斜患者时,需要注意患者是否伴有其他神经系统症状和体征,注意是不是急危重症,如果是,立即转专科处理。（2）面神经麻痹虽然表现为躯体功能障碍,但对患者的情感有很大的影响,本文结合RICE问诊,对患者的疾病、想法、担忧和期望进行分析和解答,展现全科医生以患者为中心的临床诊疗思维和同理心,达到既治病又治人的效果。     

全科医学临床诊疗思维研究——白带异常

本文报道全科医生接诊1例白带异常患者时,从全科医学视角出发,采用约翰•莫塔教授的临床安全策略--临床5问思维法：（1）引起白带异常的常见疾病有哪些？（2）哪些重要疾病不能忽视？（3）是否有潜在的常被掩盖的疾病？（4）有哪些容易被遗漏的疾病？（5）是不是有什么话还没有说？结合病史、查体、辅助检查和RICE问诊,综合分析,确诊淋病和应激相关生理反应。本案例的启示：（1）全科医生在接诊伴有心理问题的患者时,在给予药物解决躯体问题的同时,还要站在患者的角度,聆听患者的心声,了解患者的烦恼,关注患者的情感,让患者感受到来自医生的支持;（2）RICE问诊像听诊器一样,可以全面了解患者的就医背景,以生物-心理-社会的医学模式确认现存问题,体现全人照顾的全科医疗特点。     

全科医学临床诊疗思维研究——腹痛

本文介绍全科医生接诊腹痛患者时,采用约翰•莫塔教授的临床安全策略--临床5问思维法,识别腹痛：（1）导致腹痛的常见疾病有哪些？（2）不能忽视哪些重要疾病？（3）腹痛有什么容易被遗漏的疾病？（4）是否患有潜在的常被掩盖的疾病？（5）患者是不是还有什么话没有说？通过详细的问诊、全面细致的体格检查和研读检验检查结果,诊断为中枢介导的腹痛综合征。本案例启示：（1）面对腹痛患者,首先应排除危及生命的器质性病变。（2）采用全科医学整体性临床思维不易发生漏诊、误诊,能揭示胃肠功能性疾病患者隐藏的可能原因。通过排除患者顾虑、调整治疗、开展以家庭为单位的服务,最终取得满意疗效。     

全科医学临床诊疗思维研究——排尿困难

本文讲述一例排尿困难病人的诊治过程,全科医生采用约翰?莫塔教授的临床安全策略--临床5问思维法：（1）哪些常见疾病会引起排尿困难？（2）哪些重要疾病不能忽视？（3）有哪些容易被遗漏的病因？（4）是否有潜在的常被掩盖的疾病？（5）家属是不是有什么话还没有说？结合病史、查体和辅助检查综合分析,确诊良性前列腺增生症。本案例的启示：（1）在老龄化社区中,全科医生不仅要掌握排尿困难患者的处理流程,还要重视高危人群的筛查;（2）老年男性出现排尿困难的症状,首先考虑良性前列腺增生症,同时也要警惕前列腺癌的可能;（3）在诊疗过程中,不但要关注患者的症状,更要关注患者,体现以人为中心的全科医学理念。     

全科医学临床诊疗思维研究——小儿发热伴皮疹

本文报道全科医生接诊一例发热伴皮疹患儿时,从全科医学视角出发,采用约翰?莫塔教授的临床安全策略--临床5问思维法：（1）哪些常见疾病会引起发热伴皮疹？（2）哪些重要疾病不能忽视？（3）是否有潜在的常被掩盖的疾病？（4）有哪些容易被遗漏的病因？（5）家属是不是有什么话还没有说？结合病史、查体和辅助检查综合分析,确诊川崎病。本案例的启示：（1）发热伴淋巴结肿大,血常规提示细菌性感染,应用抗生素后效果欠佳,要考虑到川崎病的可能;（2）小儿发热性疾病,如果是用药后出现皮疹,不能简单归结为药物过敏,也要警惕川崎病;（3）眼结膜充血、口唇干红、口腔黏膜充血、杨梅舌等川崎病面容与急性热病容有些相似,在询问病史及查体时注意甄别。同时给予患儿家属心理疏导,体现以人为中心和以家庭为单位的全科医学理念。     

基层门诊问诊临床预防服务提供水平的直接观察性研究

背景　全科医生是提供临床预防服务的最佳人选,门诊问诊是其提供临床预防服务最适合的时机,但目前我国全科医生在门诊问诊过程中提供临床预防服务的实际水平如何是未知的。目的　测量我国基层全科医生门诊问诊过程中临床预防服务项目的提供水平。方法　2018年7月-2019年1月,采用三阶段抽样策略,选取广东省8家社区卫生服务中心的18名全科医生的649名患者的门诊问诊进行门诊直接观察和录音分析,采用国际通用的全科医生门诊内容编码工具（DOC编码）,对我国基层全科医生门诊问诊的临床预防服务项目进行结构化和定量化描述。结果　在649名门诊患者问诊中,医生为186名（28.7%）患者的门诊问诊提供了至少一种临床预防服务项目;仅有3名医生为≥50%的门诊问诊提供了至少一种临床预防服务项目。营养咨询与建议、疾病筛查和疫苗接种建议和睡眠咨询与建议三类服务项目的患者覆盖率分别为13.4%、9.4%、5.6%,在提供了上述各项服务的患者中,该项服务平均问诊时长分别为（17.61±18.37）、（15.77±15.62）、（13.53±18.59）s。结论　我国基层全科医生在门诊问诊过程中提供临床预防服务的水平较低,与国外存在较大差距。     

Murtagh安全诊断策略在全科教学门诊中的应用：以风湿性多肌痛为例

澳大利亚著名全科医学专家约翰·莫塔（John Murtagh）提出的Murtagh安全诊断策略逐渐被全科医生用于临床诊断和治疗,多用于常见病的初步诊断、危急重症的快速识别、分析和判断是否存在导致某种症状/体征而容易被忽略的疾病,同时了解患者的担忧和期待。全科教学门诊是培养全科医生临床思维、提升全科诊疗能力的重要培训方法。本文以1例风湿性多肌痛（PMR）患者为教学案例,应用Murtagh安全诊断策略剖析诊疗思路,结合文献分析诊疗过程、总结诊治经验,指导全科医生从多维度思考疾病诊断、治疗,培训全科住院医师的全科临床思维、提高PMR诊治水平,达到教学目的。     

临床问诊对急性肾损伤的诊断价值

临床问诊是接诊患者的重要一环，对疾病的诊断和治疗均具有极其重要的意义。详细和有条理的问诊，不仅可以尽快确立初步诊断，而且还可以指导初步的治疗策略，减少临床的误诊误治。国内文献报道，详细问诊后初步诊断与最后诊断的符合率高达51％左右，问诊不详细的平均误诊率则为20．8％，而且单纯依靠辅助检查并不能降低因问诊不详细所引起的误诊比例。随着医疗技术的进步和时间的推移，上述比例仍无明显变化，这些研究均提示接诊医生的详细问诊对于临床诊断具有不可替代的重要地位。     

模拟病人教学法在诊断学问诊教学中的应用

如何接诊病人是医学生进入临床实习面临的首要问题,问诊采集病史是接诊病人的重要一环.问诊是医生通过对病人或知情人进行全面、系统询问而获得临床资料的一种方法.通过问诊可详细了解疾病的发生、发展、病因、诊治等过程,从中获取诊断依据,从而作出初步诊断或为进一步检查与治疗提供线索.     

急诊意识障碍899例病因分析

目的探讨急诊意识障碍患者的病因构成。方法回顾性分析899例急诊意识障碍患者的病因。结果急诊意识障碍患者以中毒类疾病为主（36.04%）,其次为猝死（31.48%）,急性脑血管病（24.25%）及血糖代谢异常（5.12%）。结论急性意识障碍是危重急症,其病因复杂,涉及多系统疾病,接诊后在施行抢救措施的同时,实验室及时做出恰当的诊断。     

本刊“诊治思路”栏目征稿启事

为拓宽全科医生的临床思维,提高对疾病的诊治水平,本刊自2005年始就开辟了“诊治思路”栏目。主要刊登内容：（1）对临床疾病的诊断思维;（2）结合具体病例,采用以病人为中心的诊疗模式,从生物医学、心理医学、社会医学三方面对病人进行分析诊断,并制定出适合该病人的具体治疗措施;（3）分析点评误诊病例,以引导正确的临床思维。     

本刊“诊治思路”栏目征稿启事

为拓宽全科医生的临床思维,提高对疾病的诊治水平,本刊自2005年始就开辟了“诊治思路”栏目。主要刊登内容：（1）对临床疾病的诊断思维;（2）结合具体病例,采用以病人为中心的诊疗模式,从生物医学、心理医学、社会医学三方面对病人进行分析诊断,并翩定出适合该病人的具体治疗措施;（3）分析点评误诊病例,以引导正确的临床思维。     

关节痛巧问诊

关节痛是关节疾病最常见的症状，也是风湿类疾病的主要症状之一．问诊在关节疾病的诊断中占有重要作用，大部分关节痛的患者可以通过认真仔细的问诊获得对疾病诊断的主要信息并据此作出临床初步诊断．总结出5个针对关节痛患者的问诊要点：（1）问起病的时间、缓急和诱因；（2）问关节受累的部位及多寡；（3）问关节局部表现及关节功能情况；（4）问伴随症状；（5）问继往诊疗情况．     

北京市郊区全科医生接诊儿童现况及其影响因素的质性研究

背景 社区全科医生作为儿童基本医疗服务的主要提供者，其接诊能力直接反映基层儿科诊疗水平。我国儿童医疗服务的供给与需求存在较大区域差异，且基层儿科医疗服务能力不足，郊区全科医生接诊儿童现况及相关影响因素是值得关注的问题。 目的 了解北京市郊区全科医生接诊儿童现况，分析制约郊区全科医生接诊儿童的主要因素，以期为儿童疾病分级诊疗的开展提供参考。 方法 于2021年6月，采用目的抽样法，选取参与"北京市密云区医共体建设暨全科医生综合服务能力提升项目"的全科医生作为研究对象，对其进行半结构化焦点小组访谈，了解郊区全科医生接诊儿童现况及相关影响因素。应用NVivo 12软件对访谈内容进行编码、归类，采用主题框架分析法对资料进行整理和分析，并提炼访谈主题。 结果 共纳入19例访谈对象。其中男5例；年龄24~51岁，平均年龄（33.2±7.6）岁；18例学历为本科；9例职称为主治医师；1例参加过"5+3"全科医师规范化培训，8例参加过"3+2"助理全科医师规范化培训；8例参加过全科医生转岗培训；从事全科医疗工作的年限为1~18年，平均年限（6.3±4.8）年。基于访谈资料，共提炼出4个主题：郊区全科医生接诊儿童的数量和病种均较少，且接诊的儿童以3岁以上为主；郊区全科医生接诊儿童的自信心普遍不高；制约郊区全科医生接诊儿童的因素（家长对全科医生的信任度低、全科医生诊疗能力不足、儿童疾病诊疗风险高、护士执行能力不足、社区卫生服务中心缺乏儿童用药和实验室检查设备、尚无明确的儿童转诊制度）；促进郊区全科医生接诊儿童的方法（儿科专家社区出诊、增加针对儿童的药品及实验室检查设备配备）。 结论 北京市郊区全科医生接诊儿童仍存在诸多问题和挑战，基层接诊儿童现况堪忧。加强对郊区全科医生的儿童疾病诊治能力培养，加强全科与儿科间的协同合作，对健全儿童疾病分级诊疗体系具有重要意义。     

交互式人工智能虚拟病例系统在诊断学教学中的实践应用

为解决临床初学者面对真实病人时由于技能不熟练、病人配合程度不够等情况导致沟通不畅、问诊效率低下,甚至影响自信心的问题;以及在临床思维训练中,初学者不知如何整理有效信息、更有效率地完成诊断和鉴别诊断过程,把人工智能（artificial intellihence,AI）虚拟病例（virtual patient,VP）系统应用于诊断学问诊及临床思维训练的教学,给学生提供模拟临床真实场景的诊疗体验。让学生先与VP系统对话进行问诊训练,再到临床对真实病人进行问诊。通过模拟真实接诊病人的流程,让学生在模拟场景下主动完成搜集病历资料及临床决策,以此来训练学生的临床思维;同时教师在教师机全程观察各组学生的诊断进度,对各组学生进行针对性指导和引导。根据问卷调查的结果,学生对VP系统模拟教学接受度高;通过作业和考核评估结果,教学效果优于以往,可以进一步推广。     

库欣综合征一例诊治反思

库欣综合征（CS）是各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素所致病症的总称,影响全身各个系统,可引起多种并发症,严重影响生活质量和寿命,但其临床表现复杂多样,易于漏诊、误诊。本文报道了1例肾上腺皮质腺瘤致CS患者的诊治过程,分析了其未能及时确诊的原因,包括对该病的多症状缺乏认识,对血常规检查结果重视不够,缺乏对继发性高血压病的警惕及未能对年龄、性别、体格等进行综合评估;进而提出基层全科医生应关注一些临床表现多样的疾病,建立以病人为中心的思维方式,加强问诊和综合性检查,以利于疾病的早期诊断;同时从制度层面提出若干建议,目的是提高基层卫生服务质量,使症状复杂的患者能够尽快得到确诊和治疗     

指南 成人肠易激综合征在初级医疗机构的诊断和治疗：英国国家卫生和临床医疗优选研究所指南概要

为什么阅读本概要？ 肠易激综合征（IBS）是一个病因未明、呈慢性复发性并常持续终生的疾病。,通常还伴有结肠外症状。在临床实际工作中,常常要经过一系列不必要的检查和不恰当的转诊除外更为严重的疾病之后,才能诊断IBS。本文总结了英国国家卫生和临床医疗优选研究所（NICE）关于IBS的最新指南;该指南涵盖了此综合征的诊断和治疗,反映了患者从就诊到被诊断和治疗的全过程^2。     

同济大学全科硕士研究生临床诊疗思维课程设计

近年来全科医生队伍建设趋于完善，但全科医生岗位胜任力不足仍是当前人才队伍的困境。在国内全科医生岗位胜任力培养内容中，临床思维起到“串联”各项能力的“中枢”作用，是全科医疗服务质量提高的关键。为了培养全科医生的临床诊疗思维，同济大学开设了全科方向硕士研究生必修课程《全科临床诊疗思维》，课程以米勒金字塔理论为框架，设计了核心模块、案例模块和实践模块“三大模块”，充分体现全科医生岗位胜任力的基本特征。核心模块包括了问诊能力、体格检查、实验室检查、医患沟通内容；案例模块包括了未分化疾病、慢性病管理、多病共存、心身疾病和健康管理内容；实践模块包括了接诊实践与病历书写等内容。课程共32个学时，授课形式多元化，包含理论课、讨论课、以问题为导向的学习（PBL）和实践课。课程评估则采用客观结构化临床考试（OSCE）形式，分为病史采集、体格检查、医患沟通和SOAP(subjective,objective,assessment,plan)病历书写4个考站。相较于以往课程设计与基层社区实际工作相割裂的情况，本课程充分体现全科特色，有助于授课对象训练全科临床诊疗思维，从而提高岗位胜任力。     

基于真实世界诊断数据的社区卫生服务机构门诊接诊能力特征分析

背景　以患者需求和问题为导向提升基层全科医生的接诊能力是一个重要的在岗能力建设方向，但目前国内尚无针对基层实际接诊环境下的患者需求和服务供给差距的大数据分析。目的　通过城市社区卫生服务机构门诊诊断的大数据分析，真实反映一个典型的城市区域的社区卫生服务机构门诊接诊能力特征，从而精准识别基层首诊能力需求，为提升基层首诊能力提供参考。方法　按照疾病和健康问题的国际统计分类（第10次修订本）（ICD-10）规则对武侯区社区卫生服务机构2020年门诊产生的2 897 689条真实世界ICD-10诊断数据进行分类汇总，分析其呈现的诊断结构、顺位和4种慢性病（高血压、2型糖尿病、脂代谢紊乱、慢性阻塞性肺疾病）的评估诊断深度。采用数据结构、分布等描述方法进行分析。结果　99.31%（2 877 653/2 897 689）的诊断记录集中在频次大于30的912种诊断编码（六位编码）中，87.31%（2 392 603/2 740 333）的诊断编码（三位编码）记录集中在前10顺位。其中预防类诊断记录相对更为集中，主要为体检（含儿童保健体检）和预防接种服务。13家社区卫生服务机构中，11家已达到“国家优质服务基层行”中诊疗能力A级标准，但疾病顺位与“国家优质服务基层行”能力标准中的诊断编码目录有所差异。机构间平均ICD-10诊断种数、常见诊断种数、预防类或临床类的种数的变异系数均大于25%。排名前10类（三位编码）的诊断与国家基本公共卫生服务范围高度一致，其他常见的诊断还包括睡眠障碍、急性呼吸道疾病、消化道疾病和失眠症等。高血压及心脑血管疾病、2型糖尿病、（脂）代谢紊乱、睡眠障碍等慢性病患者更容易有较高（>5次/年）的就诊频次，体检是频次较高前10位中人均年就诊频次最低的内容。常见慢性病的诊断记录高度（90%以上）集中于本类诊断中“未特指”类编码条，慢性阻塞性肺疾病患者的就诊人次（4 268人次）和人数（1 675人）低于高血压、2型糖尿病、高脂血症。结论　社区卫生服务机构门诊诊断聚集性明显，特别是在预防保健领域。常见诊断高度集中于国家基本公共卫生服务项目对应的服务内容和人群。大部分社区卫生服务机构的接诊能力范围已达到优秀标准，但对患者（特别是慢性病患者）进行综合的诊断性评估上还需改进，特别是高血压及相关心血管疾病、2型糖尿病、急性呼吸道疾病、消化道疾病、器质性或非器质性睡眠障碍等疾病综合诊断评估能力的建设和诊疗质量管理。全科医生在大量接诊负荷下，特别是在常见慢性病接诊上存在一定的“诊断惰性”，建议至少从全科医生、家庭医生团队、机构供给和保障三层系统地设计基层首诊能力的建设路径。     

细菌性阴道病合并下生殖道人乳头瘤病毒感染的全科诊断思路

细菌性阴道病（BV）合并下生殖道人乳头瘤病毒（HPV）感染是常见的妇科疾病,高危型HPV（HR-HPV）感染会导致外阴、阴道、宫颈鳞状上皮内瘤变（SIL）及宫颈癌的发生。目前,我国的宫颈癌筛查仍面临覆盖率不高、筛查诊治不规范、缺乏随访等问题,且随着分级诊疗步伐的不断迈进,HPV疫苗接种、社区宫颈癌筛查有望成为宫颈癌一级预防和二级预防的有效措施。全科医生对阴道感染等社区常见妇科疾病的接诊率和处理率亦有不断攀升的趋势,这对全科医生的岗位胜任力提出了新的要求。本文报道了全科医生在社区接诊的1例BV合并下生殖道HPV感染病例的诊治经过,并结合相关指南与文献进行分析,以期拓宽全科医生的全科思维,提高全科医生对妇科常见病诊治的岗位胜任力。