浅析DRGs付费模式下的道德风险防控及对策

近年来,我国在推行单病种付费模式的基础上探索出来应用病种疾病相关组(diagnosisrelatedgroupssystem,DRGs)付费模式,意在破解当前百姓"看病贵、看病难"的问题。在当前的医疗保险支付模式中,处于主导位置的总额预付制,具备了提高医疗保险机构的管理效率、压缩医疗成本支出功能,然而却不能够预防和控制伴随着医疗行为的道德风险中产生的貌似合理的治疗费用。可以让患者花最少的钱治好疾病的DRGs付费模式,契合了《"健康中国2030"规划纲要》的要求,这种按疾病诊断相关分组付费的DRGs模式,成为了目前具有前景的医保预付费支付的方式之一。纵观DRGs付费模式的利与弊,力求进一步规避道德风险,控制医保成本,施惠于患者。     

试论医保费用结算方式对医院的相关影响

医保费用结算方式在医疗保险制度中具有重要的杠杆作用和主导地位，是医疗保险制度的关键系统之一。结算方式的合理性直接决定了医疗保险制度的效果，也决定了医疗卫生服务的供方一医院的改革与发展方向。漳州市于1999年4月起正式实施城镇职工基本医疗保险制度改革，实行按住院人头付费与部分专科疾病按病种付费相结合的支付方式，有效地控制了医保统筹基金的浪费，较好地运用经济杠杆的作用规范了医院的医疗服务行为，     

按病种付费渐成主流?

正2018年2月,人社部发布《关于发布医疗保险按病种付费病种推荐目录的通知》,同时公布了《医疗保险按病种付费病种推荐目录》,包括130种疾病,并要求各地确定不少于100个病种开展按病种付费。对一个病种诊疗全过程打包付费的按病种付费,是近些年来我国支付方式改革的"明星"举措,按病种付费是不是简易版的"DRGs",能不能够实现病种的全覆盖,如何合理地测算病种费用,又该如何规避医疗机构"避重就轻",这些问题的解答都考验着按病种付费作用     

两种医疗支付方式博弈理论分析

我国医疗保险支付方式改革的重点之一是将过去的按服务项目付费转变为按病种付费。通过建立两种医疗支付方式下医患、医院与医保局双方的博弈模型,分析了2种支付方式下博弈各方的行为特点。分析表明,按病种付费在控制不合理医疗费用上相较于按服务项目付费更优。不论在哪种支付方式下,优化医保监督管理方式使得监管难度降低的同时,增大处罚力度也是遏制医院不合理医疗的有效途径。     

国内外按病种付费的比较研究

单病种付费制度由于自身的局限性,以及相关配套政策尚不完善、监管机制不够健全等原因,逐渐暴露出一些体制上的弊端,推广过程也在慢慢“退烧”.然而现阶段我国医疗保险实施全病种的DRGs支付制度条件还不够成熟,如何在单病种付费制度的基础上改进病种付费制度,是一个值得探索的问题.文章以具体结算办法为考察重点,将国内现行的按病种付费制度与国外实施的DRGs预付模式进行比较和分析,以发现我国病种付费制度上的差距与不足,为进一步改进我国按病种付费制度提供依据.     

速览

热点北京启动按病种分组付费改革试点近日,北京市正式启动按病种分组(DRGs)付费方式改革试点。自8月1日起,北京市医保患者在北京大学人民医院等6家试点医院住院治疗,将实现108个病组的DRGs结算。这际志着北京市成为全国第一个借鉴国际经验推行按病种分组付费的地区。目前,北京市参加各项医疗     

不同医疗卫生机构的基本医疗保险支付方式选择模式探究

基于不同基本医疗保险支付方式的利弊分析、借鉴国外典型国家基本医疗保险支付方式,结合国内医疗卫生机构基本医疗保险支付方式的成功经验,探究不同医疗卫生机构的基本医疗保险支付方式选择模式。建议针对基层医疗卫生服务机构,采用总额预付制或按人头付费为主的方式;针对二级、三级综合医院,采用总额预付制为基础的,按病种付费为主,结合按人头付费、按服务项目付费和按床日付费等支付方式的医保支付模式;专科医院,采用总额控制下按病种付费和按床日付费相结合的支付模式。     

北京启动按病种分组付费改革试点

近日,北京市正式启动按病种分组（DRGs）付费方式改革试点。自8月1日起,北京市医倮患者在北京大学人民医院等6家试点医院住院治疗,将实现108个病组的DRGs结算。这标志着北京市成为全国第一个借鉴国际经验推行按病种分组付费的地区。     

按病种是外在 按质量是灵魂

正医疗保险按病种付费目录的推荐,是医疗保险付费方式改革的重要步骤,要把这项工作落实到位,需要处理好按病种付费与按服务质量付费之间的关系,进行包括医保支付标准在内的各项配套改革。单病种定额付费和病种分值付费按病种付费,就是将诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟、临床路径稳定、综合服务成本差异不大的疾病,制定相应病种支付标准,由医保基金按病种(病例)向医疗服务机构支付费用的一种付费方式。     

医疗保险支付制度改革与医院成本核算发展趋势探讨

本文从医疗卫生服务供方、需方和费用支付方分析了影响医疗保险制度的因素。论述了医疗保险支付制度改革方向的特点，即医疗保险费用支付将从开放式向封闭式发展、费用支付组合从单一支付方式向多元化混合支付方式发展、医疗保险控费主体由费用控制中心向以资源控制中心发展。因此，我国现行医疗保险必须改革单一的按服务项日付费的支付方式，采取多种付费方式，并建立相应的配套措施。同时，医院医疗成本核算应建立包括科室成本核算、医疗项目成本核算和病种成本核算在内的医疗成本核算体系。     

某医院新农合按病种付费实施情况探析

2011年,北京市率先在全国启动按病种付费试点改革,随后该支付方式被推向全国。实施按病种付费确实有利于减轻新农合患者的医疗经济负担,但具体的政策执行却需要医疗机构的积极配合和落实。通过对某三甲医院新农合按病种付费方式实施情况的研究,了解医疗机构在实际执行按病种付费制度中取得的成效及存在问题,为合理改善医院新农合按病种付费管理工作提供依据。     

德国医疗保险支付方式改革及对我国的启示

研究德国医疗保险(以下简称"医保")支付方式由总额预付制过渡到按疾病诊断相关分组(diagnosis related group,DRG)付费制度的改革历程,深入探讨其驱动因素,为我国医保支付方式改革提供借鉴。德国医保支付方式改革过程较为缓和,各利益相关方参与度较高,这使得医保费用得到控制。我国的医保支付方式改革应借鉴德国经验,把握改革的总体趋向,从后付制向预付制转变,继续以总额预付为基础,逐步推行按DRG付费制度,同时针对医疗卫生机构建立规范合理的激励与约束机制,最终实现全国医保支付方式改革。     

新农合支付方式改革的案例分析

随着我国基本医保制度的全覆盖,医疗费用呈现快速增长趋势,对医疗费用的控制越来越重要,加强医保供方控制是国际医保管理的经验,也是我国基本医保体系改革的重要方向。各地在医保支付方式改革方面积极探索,积累了不少典型经验。本文结合实践经验,提出我国支付方式改革应当避开单纯后付制和预付制的缺陷,推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、按疾病诊断相关分组(DRGs)付费等多种付费方式相结合的复合型支付方式改革,并且与推进公立医院综合改革、建立分级诊疗制度相结合。     

我国按病种付费实施现况及国际DRGs支付借鉴

描述了我国单病种付费实施现况以及10余年来取得的成效与问题.强调指出,与目前发达国家的DRGs支付方式相比,我国单病种付费还存在诸多问题,如病种覆盖率低、实施政策不匹配、定价方法科学性不足等,表明我国尚处于按病种付费的初级阶段.应借鉴国际经验,促进按病种付费改革,逐步走向DRGs支付.     

医保支付方式对提升医院管理能力的研究

随着国家卫生改革的深入推进,社会保障体系不断完善,全民医保网络已初步建成.医保制度改革目的是不断推进社会保障体系的健康运行,让医疗费用的增长幅度得到有效控制,使群众"看病难、看病贵"问题得以有效解决.医保支付制度的改革促使公立医院发展更规范、更理性,使按人头付费、按预算总额付费、按病种付费及按服务单元付费等多元化、复合式的医保支付方式与现行的医疗保险制度相适应,从而促进医保基金的管理更科学、更有效.     

北京：试行按病种分组付费

北京市从8月起将在6家大型医院试点按病种分组付费。北京市人力社保局副局长孙彦表示,与目前医疗保险实行按项目付费相比,按病种分组付费可以激励医院合理利用医疗资源,为患者提供必需和适宜的医疗服务,控制医疗服务不规范行为。     

按病种付费的发展和管理关键点

文章阐述了不同类型医疗费用支付方式的利弊,按病种付费/DRGs的相关概念与要素,我国单病种管理与按病种付费的发展,国内外按病种付费的实施状况,探讨了未来我国按病种付费的管理关键点。     

两种DRGs成本核算方法的比较研究

诊断分类相关组-预付费(diagnosis related groups-prospective payment system,DRGs-PPS)是医疗保险支付方式中的一种预付制度,是通过统一的疾病诊断标准进行分类,并在此基础上制定定额支付标准.这种方式在控制医疗费用增长、规范医疗行为等方面有一定的优越性,已经成为当今国际应用较多的一种医疗服务费用支付方式.2011年,北京市开始试点应用DRGs-PPS付费方式,在6家三级甲等综合医院首批试点108个病组.北京地区的参保患者在进行试点的医院接受住院治疗时,将以DRGs-PPS付费方式来结算医疗费用.现结合北京市DRGs结算工作,探索DRGs成本核算方法,通过DRGs成本核算,使医疗机构能够准确掌握疾病在诊疗、护理过程中的真实消耗,了解每组疾病治疗的效率和费用的高低,有针对性地进行成本控制,找出成本效益最优的治疗方案,使医疗资源得到有效利用;同时,能够为医疗服务价格的调整提供依据,使医院得到合理补偿.     

实施按病种付费几个问题的思考

按病种付费是国内外医疗保险费用支付制度改革的一个趋势。我们简要对按病种付费进行分析，提出构建我国按病种付费体系的建议。     

医疗保险支付方式改革:实践与研究进展评述

医疗保险支付方式改革是规范医疗服务提供方行为、控制成本、提高效率的重要手段,也是进一步推广深化医药卫生体制改革的重要举措。2009年新医改以来,中央和地方政府愈加重视医保支付方式改革的作用,各地医保部门也积极开展改革试点。文章通过梳理针对我国各地按人头付费、按病种付费以及总额预付试点改革的国内外相关研究,对试点经验以及成效进行评述,并提出相应的政策建议。