护理记录书写规范化的探讨

2002年国务院颁发的<医疗事故处理条例>第十条明确指出患者具有复印住院志、医嘱单、体温单、护理记录等医疗资料的权利.护理记录是患者在医院接受医疗护理过程中的诊疗记录,作为医疗纠纷鉴定的重要文件,在医疗纠纷诉讼中具有举足轻重的作用.护士在书写护理记录时应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况,并应提升到一个法律的高度来认识.     

护理记录书写中应该注意的法律问题

随着国家卫生部组织开展的"医院管理年"活动的展开,为减少护士因护理记录书写缺陷而引发医疗纠纷,同时也为提高护理书写质量.通过对我院2010年6月-12月出院病历护理记录进行抽查,总结分析了护理记录中存在的法律隐患,并提出相应的改进措施,现报告如下.     

1860份产科病案护理记录缺陷分析与对策

目的提高护理记录质量,减少护理记录缺陷引起的医疗纠纷。方法分析某医院产科出院病案1860份护理记录书写质量,对记录中存在的缺陷进行归类,分析并提出防范对策。结果检查病案中有586份护理记录存在缺陷,占病案数的31.5%,共15项686处。结论提高护理人员法律意识及综合素质,加强医护沟通,实行全程,全员参与质控,可持续提高护理质量,减少医疗纠纷。     

护理记录缺陷原因分析与护理干预

目的报道护理记录中存在客观、真实、准确、及时、完整“五性”缺陷,分析原因,主动干预,杜绝因护理工作而引发医疗纠纷.方法进行护理记录书写规范教育培训,增强对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识,规范医疗护理行为.结果护士的法律法规和自我保护意识增强,诊疗护理常规落实,护理基本功、规范化记录水平提升,体现里护理记录的客观、真实、准确、及时和完整,提高了医疗质量.结论主动负责的干预措施能有效地预防医疗纠纷.     

一般患者护理记录缺陷分析与对策

随着《医疗事故处理条例》的颁发和实施,一般患者护理记录缺陷问题成为引发医疗纠纷的原因之一,为了提高书写质量,降低医疗纠纷的发生率,分析一般患者护理记录中存在的问题,并就如何提高书写质量提出自己的看法。     

内科病案中危重患者护理记录缺陷分析

随着《医疗事故处理条例》的颁发和实施,危重病人的护理记录缺陷问题成为引发医疗纠纷的原因之一,为了提高书写质量,降低医疗纠纷的发生率,对危重患者护理记录中的缺陷进行统计分析,并提出了干预措施。     

精神科护理文书书写缺陷分析与对策

目的 针对精神科护理文书书写中存在书写质量问题,以及客观性、真实性、准确性、及时性、完整性等缺陷,做出原因分析,制定对策,保证护理文书的及时性、完整性和准确性,使护理文书更具有法律效应,规避医疗风险,提高文书质量.方法 对全院护理人员进行普法及护理安全教育,举办护理文书书写培训班,提高护理文书在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识,规范护理人员的护理行为:建立三级监控网,层层把关,全面质控.结果 护理人员法律法规和自我保护意识增强,护理常规得到落实,护理文书规范,书写水平提高,提升了护理记录在医疗文件中的重要作用.结论 有效的缺陷分析及对策极大提高护理文书的书写质量,防范医疗纠纷的发生.     

护理记录的缺陷分析与应对措施

目的提高病案护理记录书写质量，减少病历缺陷引起的医疗纠纷或医疗事故。方法随机抽取住院病历290份，对其存在的问题进行总结．归类和分析。结果检查发现护理记录缺陷主要表现在几个方面：客观性缺陷；真实缺陷；准确性缺陷；及时性缺陷，完整性缺陷。结论加强对护理人员法律知识和专业知识的培训，提高业务水平，增强防范意识，加强护理病历质量控制管理，及时反馈改进，才能减少护理记录缺陷，防范医疗纠纷或医疗事故于未然。     

护理记录缺陷存在法律问题分析及对策

随着《医疗事故处理条例》颁布以及《病历书写基本规范实施细则》、《医疗护理技术操作常规》下发,患者维权意识的增强,对医疗护理工作提出了更高的要求,患者投诉呈上升趋势。因此在医疗护理过程中,护理记录的书写质量,规范护理记录书写标准,完善护理记录控制制度非常重要。因为护理记录是护理人员对患者住院期间的整个护理过程的客观记录,是医疗纠纷的重要法律依据,对护理记录中存在缺陷进行分析并采取相应措施是势在必行的。     

护理病历书写中存在的缺陷及应对措施

<正>护理文件是病案资料的重要组成部分,既反映了患者的病情变化和治疗情况,又为日后医疗纠纷提供了直接证据,是客观、真实、及时、连续记录病人在住院期间护理过程和病情转归的情况,也是护理质量安全控制中的重要组成部分。所以我院特别重视护理文件书写中的细节管理,定期对护理病例书写进行检查,对护理病历记录中存在的缺陷进行分析并提出整改措施,最大限度地减少了护理记录缺陷。1护理病历中存在的缺陷1.1一般病人护理病历记录单新入院病人观察记录不详细。例如:肝硬化腹水病人,只记录入院经过和健康教育指导,而不记录     

护理电子病历书写缺陷分析及质控对策

目的：分析并总结护理电子病历存在的书写缺陷,并提出相应的质控对策。方法在我院2014年1月—2015年1月的病历中抽查1180份电子护理病历进行各项护理内容记录的系统评定分析,分析其主要存在的缺陷问题。结果经过检查发现在环节护理文件和终末护理文件上,护理记录内容缺陷324次、体温单内容缺陷17次、医嘱内容缺陷55次,出入量记录缺陷133次,电子护理评估缺陷71次。结论护理电子病历书写环节存在着一定的问题,需要对其进行各相关环节的质量控制,规范电子病历的书写,进一步提高护理电子病历的实际应用价值。     

护理记录缺陷分析与干预措施

目的提高护理记录书写质量,减少护理记录缺陷。方法普法及护理记录书写规范教育培训,增强对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识,规范医疗护理的行为,运用护理记录讲评的方法,并与护理记录缺陷结合相关的法律法规标准进行逐一讲评。结果护士的法律法规和自我保护意识增强,护理记录基本功、规范化记录水平提升,体现了护理记录的客观、真实、准确、及时和完整,提高了医疗质量。结论护理记录讲评能有效降低护理记录缺陷。     

精神科护理记录书写存在的问题及对策

护理记录是护士对患者的病情观察和实施护理的原始文字记载,是患者病历的重要组成部分,同时又是重要的法律文书.国务院颁发的新的《医疗事故处理条例》规定，在发生医疗事故争议时,患者有权复印包括护理记录在内的病历资料.护理书写是医疗诉讼中最重要的证据之一，应引起护士的足够重视。由于精神病的特殊性，传统的精神病房不留陪人，对精神患者的护理记录更具有具体完整真实性的特点，在记录中如果忽视了有关问题,有可能导致不必要的医疗纠纷。为此笔者对我院护理记录存在的一些问题作如下探讨。     

精神科护理记录单100例书写质量调查分析报告

护理记录单是护理文书中较为重要的一种文书,在发生医疗事故争议时,具有重要的举证作用。由于护理人员专业知识、文化程度、文字表达能力等方面的差异,书写中难免出现偏差和疏漏。为了提高护理文书书写质量,减少记录缺陷引起的医疗纠纷,笔者对我院100例精神科护理记录单进行质量检查,分析其存在的记录缺陷,探讨干预的方法。     

严控护理记录缺陷,有效防范医疗纠纷

护理记录单不仅是护理工作中的真实写照,也是处理医疗纠纷的重要依据之一。近年来加大护理病历的质量管理,进一步建立健全质控体系,严控护理记录缺陷,有效提高了护理记录的书写质量,更好地防范医疗纠纷的发生。     

护理记录书写中存在问题的原因分析与管理对策

收集我院2011年元月-2011年12月护理部监控的环节和终末病历 8732份,发现护理记录存在不足或缺陷的有2314份,占26.5%.笔者根据<贵州省护理病历书写规范>、<病历书写规范>对护理记录的书写质量进行分析,结果 发现护理记录书写中存在的主要问题有:记录缺乏连贯性;记录不及时、内容不准确、重点不突出;病情变化时未能及时记录;记录频次不符合患者病情需要;记录后缺书写者签名或签名无法辨别;记录中专科护理内容少;记录中存在主观判断内容;护理记录与交班报告内容混淆等.针对护理记录书写中存在的不足,其管理对策有:严格执行和规范护理记录书写标准;加强护理人员的法律意识;加强专科理论知识学习;提高护士的书写能力;严格环节和终末质量监控等管理对策.规范护理记录书写,提高护理人员的法律意识,减少或避免护理纠纷医疗护理.     

护理文书书写存在的问题及对策

护理文书是护理人员在发生医疗纠纷时保护自己的重要依据，是衡量护理质量的标准。本文探讨护理文书书写存在的问题及应对对策，以将护理记录的缺陷降到最低。     

护理病历质量存在问题与医疗纠纷防范

随着我国经济和社会的发展,社会主义市场经济体制的健全,法律制度日益完善,人民群众法制观念也不断增强.在医疗领域里,公民的自我保护意识在不断增强.医疗纠纷已成为社会矛盾的中心问题之一.对于在新形势下,公开、公平和科学的处理医疗纠纷和保护医患双方的合法权益都具有重要意义.医疗诉讼中"举证责任倒置"的引入和患者有权复印客观病历的规定,对护理病历书写提出了新的要求.如果病案记录不恰当或记录不全时,一旦发生医疗纠纷必将导致医疗举证不足,而无法为自己辩护,甚至带来严重的法律后果.因此,加强护理病历书写的证据意识,对防范医患纠纷,维护医患的合法权益具有重要的法律作用.总结我院自2003年7月-2003年11月对1951份护理病历质量监测检查中发现的护理问题,分析与探讨如下.     

960份病案护理记录缺陷分析及对策

本文分析了护理文书书写中存在的缺陷及潜在的易引起医疗纠纷的问题,通过举办学习班,实行三级质控的方法,使护士明确护理文书书写规范,以有效防止医疗纠纷的发生.     

危重病人护理记录中的缺陷分析与对策

目的 了解危重病人护理记录中的缺陷问题,分析其影响因素,并提出护理对策,以提高护理记录质量,使其更加符合<医疗事故处理条例>等对护理记录书写的规范和要求,减少医疗纠纷.方法 对随机抽取的150份危重病人护理记录单进行逐项检查,将其主要护理缺陷进行统计分析.结果 查出缺陷36处,包括出入量记录、用药记录、病情观察及描述缺陷,护理计划实施及效果评价、护理计划的制定与修改等缺陷.对策:加强对护士法律知识及专业知识的培训;制定危重病人护理程序及护理记录单的质控标准,针对缺陷提出改进措施;加大检查力度;弹性排班,合理用人.