实施电子病案中的问题探讨

目的研究电子病案作为医院信息系统的重要组成部分,它在实施过程中所遇到的困难及解决的方案.方法就电子病案采取的形式、疾病诊断的录入、医疗信息的共享等方面进行探讨.结果要保证医疗信息的共享与交流必须实现医学术语的标准化、搭建数据信息交换平台,提出要加快电子病案在我国的发展必须建立相关政策法规、加强对电子病案研发人员的培养.     

电子病案的建立与运用探讨

目的探讨病案信息化管理在现代化医院管理的建立与应用.方法通过讨论电子病案的概念、内容,病案作为医学信息储存和传递的载体,不但为医院内部的临床、教学、科研提供信息服务,而且需要向外提供有关的病案信息服务.电子病案系统是支持电子病案的一套软件硬件系统,它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务.结果电子病案的建立要求具有完整性、统一标准和一定基本格式,利用先进数据检索技术,进行快速检索查询资料,同时电子病案尚需显示出信息共享和通讯能力,易于存储,便于管理.结论在现代信息化医院管理中电子病案是HIS的基本保障,其开发与应用需要法律的认可,规范与标准化,技术与生成相结合,依照"总体规划、分步实施,逐块连接,不断完善"的原则进行组织实施.     

国内外电子病案现状及发展趋势

目的电子病案的发展是建设数字化医院的重要前提,了解国内外电子病案建设现状及发展趋势对电子病案建设工作有重要的指导意义。方法查阅大量的相关参考文献,总结归纳了国内外电子病案在病案信息输入、信息标准化和电子病案安全性三个方面取得的成果,在总结分析现有成果的基础上结合自己的认识,提出了电子病案将来可能的一个发展趋势。结果国内电子病案发展不论是在技术层面还是立法层面均落后于国外先进发达国家。结论电子病案的发展终将会朝着网络化、智能化的方向发展,成熟的电子病案系统是数字化医院的建设的一个重要基石。     

电子病案及质控警示系统的应用

随着计算机技术的飞速发展,利用计算机进行医院的现代化管理已受到社会的广泛关注.信息网络技术的提高使人们对信息数量、质量的需求也越来越高;国际医学信息标准化、电子化的推行,促使人们在HIS基础上开始研究电子病案系统,实施电子病案将是时代发展的必然趋势.     

电子病案系统在医院管理中的应用

目前随着计算机技术的飞速发展，利用计算机进行医院的现代化管理已受到社会广泛关注。国际医学信息标准化、电子化的推行，促使人们在HIS基础上开始研究电子病案系统，实施电子病案将是社会发展的必然趋势。电子病案(electronic medical record，EMR)是将传统的纸张病案电子化，用计算机储存、管理、传输和重视病人医疗记录。电子病案系统是一个集医学、计算机     

电子病案的应用现状及展望

目的探讨电子病案的特点作用及应用现状,展望电子病案发展前景,促进电子病案的应用。方法通过国内外相关文献资料,分析综合当今电子病案在计算机及网络技术发展中的应用状况。结果电子病案技术的研究已成为当前医学信息界科研人员和计算机应用开发人员的热点和重点。结论电子病案作为医疗信息的基础和医院综合信息系统的核心,是医院信息系统的发展必然趋势和目标,电子病案建立必将使病案信息管理进入一个崭新的发展阶段。     

从我院病案利用情况观病案资料管理的重要性

目的探讨医院病案管理的重要性。方法对我院2004年11月1日至2005年10月31日病案资料使用情况和复印情况进行了分析。结果总结出病案在五大方面的作用,医院管理决策者和领导可利用病案信息对医院未来发展进行预测,并制定发展目标。结论病案资料客观、真实地记录了病人诊疗情况,为医院保险机构、执法部门、医学科研、教学发展提供有价值的原始信息资料。     

病案管理的现状与对策

医院病案档案是医院的信息宝库,是科研工作的基础资料和依据.在传播医学知识和提高医疗水平方面都有着重要的作用.然而,由于历史的原因,我国大多数医院的病案管理一直发展缓慢.近年来,随着我国医学科学的迅速发展,对病案管理的要求逐步提高,病案管理也逐渐向现代化、标准化、规范化的模式发展,本文拟对我院病案管理的现状与对策进行初步探讨.     

准确的病案数据在医院中的重要作用和意义

目的本文着重分析医院病案数据的重要性:病案数据功能的拓展,在医学科研中的作用,在疾病预防和统计中的应用,在医院管理中的作用,如医院发展分析、医院医疗技术水平分析、医院各科考核排名分析、医院成本核算、医院费用结算、医疗付款方式、单病种监控、医院营销等方面的分析、引出优质存储病案的必要.方法通过对比分析电子病案和纸质病案数据,存储和流通方式现状,寻找出纸质病案和电子病案内容不一致、归档病案数据缺陷、不完整、错误的原因和危害.结果规范病案数据收集保证医疗统计数据准确,主要在于加强电子病案和纸质病案的管理,分析内容不一致、归档病案数据缺陷、不完整、错误的成因和对策,做好病案质量审核,强化发展和应用电子病案信息系统.结论转变观念,加强纸质病案和电子病案的同期管理,开发利用病案统计信息,强化病案管理中的法律意识,使电子病案与纸质病案具有同等的法律效力.     

我国电子病案建设现状浅析

电子病案是数字化医院的核心。目前我国医院电子病案的建设在门诊医师工作站、住院医师工作站、病区护士工作站、检验信息系统、医学影像处理系统等方面取得了不同程度的进展。而缺乏电子病案的标准化、缺乏资金及人才、缺乏管理规范等因素影响电子病案的发展。     

某院电子病历管理存在的问题与对策

电子病历的管理是医院信息化建设的重要一部分。它的应用提高了医疗质量、提升了工作效率、改善了医疗信息的收集、分析、上报。自2011年医院推行电子病历系统以来,存在门诊信息非标准化、流程设置缺陷、纸质病历与电子病历内容不一致、电子病历未达质控要求、管理不到位、信息化建设不符合卫生部标准、培训不足等。要完善系统流程设置,优化信息整合,咖强培训以逐步推动电子病历的发展,使其更好的为临床服务。     

电子病案版本升级对病案质量的提升

为了推进现代化医院的信息化,网络化管理水平,适应日益提高的医院的临床工作效率和医疗服务质量管理,我院于1998年实施了＂军字一号工程＂（Hospital information system简称HIS）,2000年我院运行了医师工作站1.46版,初步实现了信息化电子病案。该系统的顺利运行使临床医务人员从繁重的手工病案中解脱出来,提高临床工作效率和服务质量。该系统虽然方便快捷,但是具有可复制、可随意修改、缺乏对病案质量的自动监控等缺点。广州军区总医院开发了新的电子病案软件,较好地解决了这一问题。我院于2007年在保持原有医师工作站的功能和流程的基础上,实施了我院＂医师工作站系统＂的升级。新版医师工作站主要在原来电子病案的基础上,增加了对病历完成时限和病历内容的监控,以及对病历的评分系统,有效地促进了医疗管理水平的提高,规范临床病历、提高病案质量、减少医疗差错。     

“十四五”期间医院信息化建设发展的若干思考

基于国内医院信息化建设现状和发展趋势,从信息平台建设、信息互联互通、互联网医院建设、新兴技术应用、基础设施建设、人才队伍建设6方面,探讨“十四五”期间国内医院信息化建设发展的若干思考。“十四五”将是医院信息化建设的创新发展阶段,各级医院应对标《全国医院信息化建设标准与规范(试行)》,跟进国家和行业对医院信息化建设发展要求,结合等级医院评审、医院信息互联互通标准化成熟度测评、电子病历系统应用水平分级评价、医院智慧服务和智慧管理分级评估、信息系统安全等级保护评测等国家和行业的相关要求,促进医院信息化建设发展。     

2236份住院病案首页填写缺陷分析与对策

目的分析病案首页填写缺陷,提出改进措施。方法根据前卫生部《病案首页部分项目填写说明》的要求,制作《病案首页质量检查评分表》,抽查我院2014年1月至2月份出院病案中病案首页2236份,对病案首页填写缺陷情况进行分析。结果病案首页填写无缺陷率49.41%（1105/2236）、缺陷率50.58%（1131/2236）;病案首页合格率为94.49%（2113/2236）;不合格率为5.50%（123/2236）;病案首页信息缺项错项和书写不规范问题较多。结论病案首页质量问题堪忧,应采取多种方法加强临床医生对2011版病案首页填写要求等相关知识培训学习,加强编码员对编码的审核作用,提高病案首页质量,确保医疗信息统计的准确性和真实性。     

病案信息索引电子化转换的实施

目的实现建院以来所有住院病人姓名索引卡片信息电子化,完善病案信息化管理。方法设计开发病历索引卡片信息补录模块,将旧病历姓名索引卡片信息通过＂补录模块＂录入系统,同时录入相应疾病的ICD-10编码。结果 ：补录了建院以来至医院运行HIS系统之前近30万人次的住院患者信息,并与医院运行的＂数字化病案＂系统成功集成。结论在满足历史住院信息查询需要的同时,提高了查询效率,并因疾病名称和编码的规范录入拓展了病案信息的科研应用价值。     

电子病历对整合病人全程医疗信息的作用

随着HIS、LIS、PACS／RIS等系统在医院得到实现,以电子病历（EMR）为主要载体,完善并整合医院内病人的全程医疗信息。就成为一个非常有效的途径。在实施电子病历过程中,除注重建设专业的电子病历外,还重点集成了患者的LIS数据、PACS影像数据、医疗费用等信息（即全程电子病历）,实现了多个系统间的无缝连接。通过全程电子病历,可调阅病人在医院内的全程各类数据,对完善医疗技术水平、丰富医疗教学内容、提高医疗管理能力等起到促进作用。     

电子病案与纸质病案共存的探讨

病案是诊疗过程中具有法律效力的文字记录,也是各个医疗单位的重要档案资料,随着网络信息技术的不断发展,在医院信息系统已经广泛应用电子病案,与纸质病案比较,电子病案的应用和发展是一个非常大的进步。但目前,我国不能实现真正无纸化电子病案,纸质病案不能被完全的电子病案所取代,在今后一定时间内,电子病案与纸质病案将共同存在。本文分析了纸质病案的优劣势、电子病案的优劣势、纸质病案与电子病案并存的优劣势,并阐明随着医院不断深入发展信息化建设及计算机技术发展的日新月异,电子病案的应用成为医院医疗信息化发展的必然趋势,我们要将病案管理的观念更新,使病案管理的能力显著增强。     

基于XML—CDA规范快速构建弹性结构健康档案

目的：根据新医改政策及卫生部关于电子健康档案的建设方案和相关标准,提出支持标准和可扩展标记语言（Extensible MarkupLanguage,XML）标准、符合临床文档结构（Clinical Document Architecture,CDA）规范原则、能快捷建档的技术方案。方法：1遵照现行中国标准GB、GB／T、卫生部和国家中医药管理局近期发布政策标准规范,采用XML和CDA规范,针对健康档案涉及栏目及其填写内容,建立具有白解释能力和符合XML标准的CDA元数据,并集储于CDA资源库;2．通过弹性结构式电子健康档案（Flexible Structured Electronic Health Records,FS—EHRs）系统,从CDA资源库导入相关结构的CDA,系统的文体为多个CDA构成的XML文档：3．采用DES算法和X．509协议处理CDA数据加密和抗抵赖的信息安全。结果：执行标准和规范的同时能快速组合构建包括电子病历在内的健康档案信息采集模板：FS—HERs为“即见所得”式自由文本录入界面,可供现场实时导入或直接编辑CDA文档,能快捷地在CDA规范下弹性扩展个性化结构,统一了模板规范化与个性化和实时性的矛盾;FS—HER生成的由CDA集仍属于XML,并自含加密或签名属性。结论：本技术方案有助于区域卫生跨平台互联互通的信息交换和安全保障。     

医院信息平台建设模式探讨

随着医院信息化建设的不断深化,医院信息系统（HIS）已不能满足医院信息化的需要。整合原有系统,构建基于电子病历的医院信息平台,实现数据兼容,以推动健康信息或数据的数字化。     

390份外科住院病历临床用药点评

目的对某医院外科住院病历用药医嘱进行点评分析,为促进临床合理用药提供参考。方法每月随机抽取2010年7月一2011年7月外科住院病历30份,共计390份,按《医院处方点评管理规范（试行）》相关规定,依据病历填写该院制定的“病区用药医嘱点评信息表”,进行医嘱点评分析。结果390份病历中,手术病历351份,使用抗茵药物病历356份,不合理病历数238份,不合理频数259次,不合理用药病例占比为61％,其中围手术期抗茵药物使用不舍理占比为56.7％。结论该院外科住院医嘱尚存在诸多不合理情况,尤其表现在围手术期用药方面,需进一步加强监管力度,落实质量改进措施,提高合理用药水平,保证患者用药安全。