医保智能审核功能与医生工作站的集成与应用

目的根据医保智能审核业务要求,实现基于医生站的医保实时监控与提醒,达到事前提醒,事中干预,事后统计分析的全过程管理。方法对HIS系统的相关程序(门诊医生站、住院医护站、医保收费系统)进行接口改造,集成了医保审核规则实时提醒功能。结果医保智能审核系统与医院信息系统集成后,每月扣减费用逐步递减,有较明显的社会、经济效益。结论通过将医保智能审核系统嵌入门诊医生站和住院医护站,实现了医院对各类医保费用进行全面审核及监控管理,提升了医院信息系统的应用价值。     

医药改革问题之我见

本文就医药改革的目的方向、医生医院药物的合格标准，以及医生管理、医院、药物、医保等问题提出作者自己的一些看法。     

医改大环境下对于医院医保管理新模式的探索

在全民医保的推进下,中国居民参保率明显增多,这给医院医保管理工作带来很大的挑战。在目前医疗市场竞争的积累阶段,医疗保险的监督机制更加严格,医院医疗保险管理难度增加,因此,通过在医院医疗改革的新形式及医院医疗保险管理面临改革的背景下分析和探讨医院医疗保险管理新模式,以促进医院医保管理工作质量的提高。     

浅析临床药师建设及其在医保管理中作用

科学合理地使用药品、控制药品费用、规范患者就医及医生医疗行为,提高医保基金使用效率是医院医保管理重要的话题。本文介绍了江苏省人民医院(南京医科大学第一附属医院)临床药师参与医院医保管理实践,为进一步发挥临床药师的作用提供借鉴。     

基于博弈理论的DRG支付制度下医院和医生层面诊疗行为分析

目的:用博弈理论分析DRG支付制度下医院和医生层面诊疗行为的不同方法:通过理论分析DRG支付制度下医疗机构收入的费用结构和医生收入的费用结构,构建并求解医疗机构和医生的诊疗行为的博弈模型,得到博弈模型的均衡解。结果:在DRG支付下,医疗机构会从过度医疗向缩减医疗的行为转变,但在有药企激励时,医生可能执行过度医疗策略,也可能执行缩减医疗策略,在目前的绩效考核条件下,医生更容易执行缩减医疗策略。结论:DRG支付制度下,医院层面会率先与医保的支付目标达到一致,医生层面的医疗行为不一定与医保的支付目标一致,必须通过减少药企对医生的激励作用,提升医院对医生的绩效分配比例、增大医院成本和患者自付比例的差值、提高医保部门的治理能力等方法,才能破解医院和医生的激励不相容。     

探索有效的医院医保管理模式

全民医保给医院带来了巨大的挑战,面对竞争激烈的医疗市场、医疗保险经办机构的严格监管,医院医保管理的难度加大。如何将各项医保政策贯彻落实,正确的传递给参保患者,规范医院医保管理,提高医疗质量,保证医疗安全,做到既为参保患者提供良好的医疗服务,又兼顾＂医、保、患＂三方的共同利益,通过对新环境的分析,探索一条适合医院发展的医保管理新模式,以达到全面提升医院医保管理的目的。     

智能化在医院医保控费管理中的应用研究

目的:运用医保智能化管理在提高医院医疗服务质量、维护医保基金安全,提升基金绩效的实践中获得显著成效。方法:医院配合医保经办管理部门构建事前提醒、事中自律和事后分析的涵盖医保、医院和医生各层面的立体监控体系,并同时建立一套适合自身的医保智能化控费管理系统,包括辅助用药和抗菌药物的管理、完成医保办的各类医保控费指标和高值耗材的管理等。结果:全院药占比由2016年的38.59%下降到2018年的30.12%;医保住院病人人均费用逐年下降;结论:该医保控费体系统具有可行性。     

北京市医药分开政策对住院费用的影响——以五家试点医院为例

目的:评价北京市2012年实施的医药分开政策对五家试点医院医生诊疗行为以及医疗费用的影响。方法:以缺血性心脏病为例,采用有对照的前后比较设计来研究住院服务利用的变化。以五家试点医院为干预组,以非试点的所有三甲公立医院为对照组。2011年1月1日—2012年7月1日为干预前,2012年7月2日—2014年12月31日为干预后。数据来源于2011—2014年北京医保抽样数据库,采用倍差法及知情人深入访谈进行分析。与试点医院及非试点医院的医保办主任进行深入访谈,探索医药分开政策对评价指标的作用机制。结果:缺血性心脏病住院次均中药费用、次均实验室检查费用显著下降,次均综合服务费用显著增加;次均西药费用有所下降,但是没有统计学意义;中药费用的比例下降3.73%;综合服务费用比例增加2.58%;实验室检查费用比例和临床诊疗费用比例变化没有统计学意义。结论:医药分开相关政策改变了医院的费用结构,减少的药品费用平移到诊疗费用等其他费用,实现了收入的平移;在现有医保支付方式和医院收入分配制度下,医药分开政策对住院总费用和患者自付费用的影响不大;加强医院内部管理,严格管控绩效指标,对于规范医生行为具有一定作用。     

按平均定额付费对糖尿病足诊疗行为的干预研究

目的了解广州市社会医疗保险"按平均定额付费"方式对医生在为糖尿病足患者诊疗时诊疗行为的干预效果。方法将广州市医疗机构按医保定额水平分为A、B两类,问卷调查A、B两类医疗机构共104名参与糖尿病足诊治的执业医师,研究不同医保定额水平下医疗机构医生行为的差异。结果A、B两类医院医生在为糖尿病足医保患者诊疗时不容易发生诱导需求行为;A类医院仅有14.6%的医生愿意收治医保糖尿病足患者;"按平均定额付费"对糖尿病足患者诊疗效果限制程度A类医院较强。结论"按平均定额付费"能够有效地约束医生诱导需求行为,降低医疗费用,但对糖尿病足疾病的治疗存在不足。     

医保支付激励与医生多任务执行偏差 ——新的解释框架和政策启示

在"医保—医院—医生"的委托代理结构中医院并非直接的执行主体,而是依靠医生完成多种任务,医保支付方式对于医生的服务行为具有重要的激励作用.基于我国公立医院医疗服务供给存在自利"韧性",本文构建了以"三重机制"为特征的医保支付激励医生行为的分析框架,并以此为基础解释了随着收入激励和成本激励功能弱化、"压力—能力"失衡条件...     

某院医保信息系统管理浅析

本文主要探讨地区医保经办机构及定点医疗机构如何利用医保信息系统做好基本医疗保险的管理工作,确保参保病人在医保定点机构能安全、快速、准确地就医结算。     

美国医院医疗质量管理现状与启示

从医生管理、医患关系、医院精细化管理3个方面,介绍了美国医院医疗质量管理举措。启示我国医院管理者应加强对医院和医生的监管力度,开展社区居民就医满意度和幸福度评价,充分利用保险机制发挥社会管理作用,建立医疗服务机构互动机制。     

国家谈判药品对综合医院医保管理的影响及对策

利用广西自治区南宁市某三甲医院信息管理系统,提取该医院2017年和2018年统筹区内医保患者数据,分析国家谈判药品使用对医院医保管理的影响。结果显示,国家谈判药品的使用提高了医保住院次均费用、人次人头比、药占比等。对此,应完善对该类药品的管理,提高医院医保管理质量,切实保障患者的医保待遇。     

新时代医院医保管理创新性理论与精细化管理实践研究

该研究提出实行院内医保精细化管理,通过信息系统进行监控;建立医保查房机制,宣传医保政策规定;搭建医、保、患三方平台。通过3个医院医保管理举措共同构建出该院医保管理体系,优化费用结构,保障患者权益,降低患者就医负担,创造更优质的社会效能。从而得出医院医保办不仅仅是患者就医的保障和向导,还是"医院与医保经办机构加强联系沟通的纽带和桥梁",更是医患之间关系的维护者,在医保政策不断变换的当下,及时适应相关政策,灵活机动,有针对性采取相应措施保障三方利益。     

医疗保险经办机构管理服务能力影响因素通径分析

借鉴税务部门绩效评估的经验,确定管理服务能力的衡量标准、建立影响因素的通径模型,对陕西省医疗保险经办机构服务能力影响因素进行分析研究。通过多元回归中的逐步回归计算通径系数,根据影响效应最终确定医疗保险经办机构管理服务能力的关键影响因素,提出提升医疗保险经办机构管理服务能力的建议,以提高陕西省医疗保险经办机构的管理质量和服务效率,提高管理效能。     

医院医保管理现状调查分析

医疗保险制度实施后,医保定点医院的医保管理工作关系到医、保、患三方的共同利益,在医院管理中越显突出,针对医保管理中的重点,对天津市4家医院的医务人员、住院患者进行问卷和实地访谈分析,了解到医患两组人群对医院医保管理的要求,提出了医务人员在医疗过程中的主要困境、医院内部管理的不协调因素、患者医疗费偏高、医院信息化建设四项问题现状和患者就医期间的满意度排列,将具体问题做深层原因的剖析。对政府主管部门就加强监管机制、建立指标体系制度、杜绝医患利益驱动行为提出四项建议和对策,以求达到引导医院全面提升医保管理的目的。     

“军卫一号”医保在院费用的上传

目的将＂军卫一号＂中的医保在院费用上传至医保数据库。方法通过建立医保住院费用明细表、调整相关触发器和编写上传程序等方式。结果实现了＂军卫一号＂医保在院费用的上传,并保证了医院和医保中心数据的一致性。结论系统应用以来,运行平稳,促进了医院和医保中心的业务往来,具有一定的推广性。     

我国跨省异地医保联网直接结算的问题与策略研究*

跨省异地医保联网直接结算已经从网络搭建阶段转入便民惠民阶段,政策的实施将为患者、医保经办机构、医疗机构和整个社会四方面带来利益和潜在风险。从信息系统、医保政策、结算范围、报销待遇、备案管理和费用监管等方面分析存在问题,针对性的提出完善跨省异地医保联网直接结算的策略建议。     

韩国医疗保险监管组织体系和管理能力及其启示

医疗保险监管具有确保医疗服务质量、控制医疗保险基金风险以及促进医疗服务合理利用的重要职能。本文通过研究韩国医疗保险监管组织体系发现,韩国医疗保险监管具有完善的组织构架、专业化水平较高的监管人员和对医疗机构有较强的约束力等方面的特点,在此基础上,梳理和总结韩国医疗保险监管组织体系和管理能力方面的成熟经验,结合我国国情,为完善我国医疗保险监管组织体系和提升管理能力,建议明确医疗保险监管机构架构及其职能、采用监管核心与分散职能部门相结合的模式以及提升医疗保险监管队伍的能力。     

病案对外利用现状与思考

本文对一所大型综合性医院2000年1月至2005年12月病案复印情况进行了统计分析,结果显示,病案的复印量和利用率均呈现逐年上升趋势,2005年病案利用率为22.34%,是2000年的24倍,其中在医疗保险和继续医疗上的使用增加幅度最大。文章还阐述了病案对外利用的意义,并就做好此项工作需要在服务设施、服务理念、管理水平等方面提出了思考和建议,这些建议对改进医院病案对外利用的管理和服务具有一定的指导意义。