陕西省医疗保险经办机构服务能力现状分析

通过对陕西省105家医疗保险经办机构进行的普查,对医疗保险经办机构基本业务开展状况、经办机构基金收缴率、财政基金欠款情况、业务管理成本、信息化建设、基本医疗保险覆盖面、管理方式等方面的现状进行分析,发现陕西省医疗保险经办机构管理服务中存在着诸如机构设置混乱、经办人员工作量大、政府财政支持不足、信息化水平低等问题,并据此提出要明确医疗保险经办机构法律地位、提高政府部门支持力度和重视程度、加强信息化建设、规范管理方式、加强相应理论研究等政策建议。     

基于超效率DEA的安徽省商业保险机构经办基本医疗保险的效率研究

目的:评价安徽省商业保险机构经办基本医疗保险的效率,为医保管理体制改革提供参考。方法:采用超效率DEA模型,对2016年安徽省开展商业保险经办基本医疗保险业务试点地区的效率进行评价。结果:综合技术效率有效的试点地区占被评价试点地区的40%,30%的试点地区处于规模递增阶段,40%的地区处于规模递减阶段。结论:应注重提高商业保险机构经办基本医疗保险的管理水平,提高经办人员服务能力。     

医疗保险经办机构服务质量研究:以G市为例

目的了解我国医疗保险经办机构服务质量现状,为对策制定提供参考。方法电话访谈留有联系方式的参保人100位,成功访谈42位;医保分局服务大厅实地发放调查问卷300份,回收有效问卷205份。对收集的数据进行描述性统计分析、单因素方差分析及回归分析。结果服务态度、服务环境及办理流程是影响医保经办机构服务质量的重要因素,其中办理流程是瓶颈所在。结论医保经办机构一方面应简化现有服务流程;另一方面应增加工作人员数量,提升服务能力。     

关于商业保险机构参与基本医疗保险经办服务的思考

从商业保险机构参与基本医疗保险经办服务的正当性出发,在公共服务外包的图景下,审视了国际上商业保险机构参与基本医疗保险经办服务的经验、警示与缘由,归拢了国内商业保险机构参与基本医疗保险经办服务的基本情况并开展讨论,提出了中国基本医疗保险经办服务外包的"三步走"战略。     

定点医疗机构的监督与管理

将定点医疗机构的监督管理置于基本医疗保险的核心部位、中心环节来抓，能有效制止不规范服务行为，确保参保人员基本医疗权益。逐步建立医疗保险经办机构、定点医疗机构和参保人员相互影响、相互作用、相互监督的关系，才能不断提高医疗保险管理服务能力和水平，实现对定点医疗机构监督管理的最优效果。     

地方动态

<正>陕西成立医疗保险基金管理中心为推进全省医疗保险经办机构管理体制改革,加快陕西省跨省异地就医直接结算工作进度,陕西省医疗保险基金管理中心正式成立。省医疗保险基金管理中心与省医疗保险管理中心合署办公,主要职责包括拟订全省基本医疗、工伤、生育保险参保扩面、基金征缴建议方案,参与编制基金预算,开展基金精算,报告预算执行情况;承担省级工伤保险风险储备金的管理工作;承担协议范围内异地就     

医疗保险体系中各利益主体的关系及其违规行为分析

1医疗保险体系中各利益主体的关系医疗保险体系中包括参保人、医疗保险机构、医疗机构(医疗服务的提供者)等3大利益主体。各利益主体目标之间的差异及它们与整个体系的目标关系在根本上决定了他们的行为方式。1.1医疗保险机构与参保人的关系医疗保险经办机构与参保人的关系是一种管理与被管理的关系。经办机构依据医疗保险制度的规定,要求参保人及参保单位按照规定缴纳医疗保险费,并作为全体参保人的代表向定点医院购买医疗服务,保证基本医疗保障目标的实现。这是经办机构与参保人的共同目标。但两者在具体目标及实现目标的方式上存在着差异…     

我国基本医疗保险经办机构一体化探讨

探讨基本医疗保险一体化问题。随着医改的深入,我国基本医疗保障制度已初步建立,而基本医疗保险经办机构分别隶属不同部门管理,人为增加成本和造成基本医疗保险体系的割裂。该文通过对我国基本医疗保险经办机构现状和存在问题进行分析,提出我国医疗保险经办机构一体化的建议。     

发展金东区新型农村合作医疗的对策建议

金华市金东区新农合“以大病统筹为主”，有效减轻了参合农民的医疗费用负担。但在实施过程中也存在不少问题，如农民缺乏医疗保险意识、保障水平不高且不均、长效筹资机制尚未建立、经办机构管理能力不足、农村卫生服务体系比较薄弱等。对此，需要加强宣传、逐步提高筹资水平、完善补偿方案、提高统筹层次、健全管理经办体系、提高农村卫生服务能力等。     

浅议如何使参保人员得到良好的医疗保障

城镇职工基本医疗保险是一个多维的目标系统 ,它既要保障参保职工的健康权利 ,让参保职工满意 ,又要让医疗服务机构得到合理的补偿 ,在一个适宜的水平上得以发展 ,达到满足和增进人民健康的目的 ,同时又能够实现医疗保险基金的安全运转及可持续筹资。本文就如何使参保人员得到良好的基本医疗保障略作探讨。一、医保经办机构配合医保经办机构在医疗保险中担负着医疗基金的筹集和管理 ,医疗保险三目录的界定与管理 ,控制医疗基金支出 ,监督医疗机构医保执行情况等 ,其工作直接关系到参保人员的切身利益。医保经办机构必须要有认真的工作态度和…     

医保新政的政策逻辑及对民营医院的影响分析

随着国家医疗保障局的组建成立,以及医保管理体制的逐步完善和医保管理手段的日趋精细化,医保对医疗服务体系的影响愈加显著。民营医院作为我国医疗服务体系中较为薄弱的一环,其受到的影响不容忽视。文章以政策分析的视角,对医保新政的主要做法及其逻辑进行剖析,探究医保新政对民营医院发展的影响因素,为民营医院的转型发展提供参考     

34家医院医保精细化管理案例的定性比较

目的探究实现我国医院医保精细化管理的不同路径。方法采用模糊集定性比较分析方法（fsQCA）对34家医院医保精细化管理案例进行组态分析。结果路径一:组织建设+制度建设+创新模式建设（边缘条件）;路径二:制度建设+创新模式建设;路径三:组织建设+信息化建设;路径四:信息化建设+创新模式建设。结论我国医院医保精细化管理实现路径可分为传统驱动型、创新技术驱动型和综合驱动型3种模式。医院可多元性选择,进一步探索医保精细化管理的现实路径。     

韩国医疗保险监管组织体系和管理能力及其启示

医疗保险监管具有确保医疗服务质量、控制医疗保险基金风险以及促进医疗服务合理利用的重要职能。本文通过研究韩国医疗保险监管组织体系发现,韩国医疗保险监管具有完善的组织构架、专业化水平较高的监管人员和对医疗机构有较强的约束力等方面的特点,在此基础上,梳理和总结韩国医疗保险监管组织体系和管理能力方面的成熟经验,结合我国国情,为完善我国医疗保险监管组织体系和提升管理能力,建议明确医疗保险监管机构架构及其职能、采用监管核心与分散职能部门相结合的模式以及提升医疗保险监管队伍的能力。     

定点医疗机构与定点零售药店服务协议的性质及救济探讨

根据现行规章,文章将定点医疗机构与定点零售药店协议定义为行政合同,并分析了该行政合同产生的行政权基础、性质、特点,探讨了在目前司法体制下对定点协议的救济方式及存在的缺陷,以及医疗保险经办机构可以采取的相关措施和利弊分析,以利于医疗保险经办机构充分利用协议做好管理工作.     

医保投诉的影响因素及方案分析

目的分析医保投诉的影响因素及解决方案。方法选取2016年1月-2016年12月、2018年1月-2018年12月分别为对照阶段、观察阶段,分别采取常规医保管理、常规医保管理联合优化管理方案,在两个阶段内各随机选取医保支付医疗费用的患者3000例,设为对照组及观察组,分析投诉发生情况;在对照组及观察组内各随机选取患者300例,分析不同阶段服务质量。结果观察组投诉率低于对照组(P<0.05);观察组满意度评分高于对照组(P<0.05)。结论了解医保影响因素,并予以对症解决方案,能够降低医保投诉率,提升医院服务质量及患者满意度。     

加强临床科室医保管理对提高医保工作质量的探讨

贯彻执行国家医保政策,履行定点医疗服务协议,构建和谐医、保、患关系。新疆维吾尔自治区人民医院通过多年的探索和实践,基本建立规范的管理体系、管理制度、服务流程,形成医院整体的管理服务网络。文章阐述医保定点医院将医保管理与医疗管理相结合,规范医疗行为,探讨建立完整、有效的临床科室医疗保险管理组织和标准化管理指标,树立医保费用质控意识,严格控制均次住院费用和各项指标,提升医保管理绩效。实现医院医保管理部门对各临床科室全程实时的监控和考评、客观公正的评价与结果的正确利用,提高医疗保险管理和服务水平,为参保人员提供优质的医疗服务。     

流动人口医疗保险参保现状及影响因素分析

目的:了解我国东部地区流动人口医疗保险参保现状及意愿,探究医疗保险参保行为的影响因素。方法:基于2017年东部地区流动人口动态监测数据,构建5个维度27个影响因素的指标体系,建立Multinoal LASSO-logistic评估模型对流动人口医疗保险参保影响因素进行分析。结果:模型比较Multinoal LASSO-logistic优于弹性网和岭回归,不仅能筛选出精简实用指标体系,而且能甄别影响因素的重要性和方向。结论:流动人口医保参保率的主要影响因素包括:(1)个体特征中的男性、受教育程度高、党员、城职保、家庭人口多及已婚者;(2)流动特征中的户籍性质、流动原因及回乡频繁;(3)就业特征中的住房性质、就业身份及签订合同;(4)社会融合维度中的融入的意愿、留成意愿以及健康特征中患病频率、社保卡。     

孕产妇计划妊娠影响因素分析

目的:探讨影响计划妊娠的相关因素。方法:利用无锡市2002～2004年孕产妇回顾性调查资料,采用入户面对面调查方式,运用logistic回归分析进行影响因素分析。结果:共调查1 628例孕产妇,计划妊娠比例为73.2%。多因素分析结果显示,生育年龄≥30岁、与丈夫文化程度相同、孕前家庭人口数少、人均家庭收入较高,以及除享有基本医疗保险以外还享有其他医疗保险的孕产妇计划妊娠的比例高;孕前去过咨询机构、孕前补充过叶酸和孕前进行TORCH或染色体检查的孕产妇计划妊娠的比例高。结论:计划妊娠受到多种因素影响,为提高计划妊娠比例,应建立政府、社区、家庭、个人共同参与的综合干预模式。     

北京市居民就医意向影响因素分析与启示

目的 了解和分析影响北京市居民就医意向的主要因素.方法 采用方便抽样的方法,通过在线调查收集到528份有效问卷,运用Logistic回归进行数据分析.结果 年龄(P=0.000 3)、家庭年收入水平(P=0.030 8)、医生个人口碑(P<0.000 1)、医疗技术(P<0.000 1)、设施设备(P=0.022 3)和是否为医保定点机构(P=0.065 0)在影响居民就医意向的统计分析中,差异具有统计学意义.结论 在人口经济学方面,年龄和家庭年收入水平影响居民就医意向;在医疗服务方面,医生个人口碑是最关键因素,医生医疗技术、医院设施设备和是否为医保定点机构是影响居民就医意向的重要因素.     

国内基本医疗保险给付管理经验及借鉴

介绍了国内基本医疗保险服务项目给付管理的经验，为上海加强医疗保险服务项目给付管理工作提供借鉴。