基本医保门诊特殊疾病补偿政策规范化问题分析* ——以农村居民基本医保为例

门诊特殊疾病补偿政策是我国基本医保制度的重要组成部分,对提高特殊疾病患者门诊费用补偿水平、引导医疗服务利用行为和改善患者健康状况、促进健康中国建设都具有积极意义。当前,农村居民基本医保对门诊特殊疾病的补偿政策尚缺乏国家级政策文件的统一规范,各地在政策目标、保障对象、纳入病种和补偿政策等方面均存在较大差异,在供需方管理及政策衔接方面也面临一些问题。建议制订国家级政策文件对这一政策的关键要素做出明确规定,以国家或省为单位开展病种遴选及相关技术标准制订等工作,并有针对性地开展统筹区域内医疗机构专科服务能力建设,以规范和完善门诊特殊疾病补偿政策。     

重大疾病在城镇职工医疗保险实践操作中的界定

目的:从城镇职工基本医疗保险实践操作上明确界定重大疾病的内涵.方法:采用分层随机抽样法,从苏南、苏中和苏北各选择2个样本地区进行问卷调查,收集到各样本地区2011年门诊特殊疾病、门诊慢性疾病以及部分城镇职工住院费用的相关资料,使用Excel 2007对数据进行整理与分析.结果:将纳入统筹支付的15种门诊疾病界定为门诊重大疾病,将某地区灾难性卫生支出的起始点作为该地区的高额费用标准.结论:门诊重大疾病按病种界定,住院重大疾病按费用进行界定,并从省级层面乃至国家层面统一实施,可明确基本医疗保险的保障责任,同时有助于消除参保人员就医和待遇保障的不公平性.     

关于新型农村合作医疗大额门诊补偿制度建设现况分析及发展策略启示

目的:为新型农村合作医疗大额门诊补偿制度发展提供政策建议。方法:以时间和区域维度,采用统计图表描述制度在时间上的发展趋势和在地区间的发展差异,采取组间比较分析,推测门诊服务与住院服务之间的关系,部分信息采取访谈法。结果:大额门诊补偿制度得到发展,地区间政策差异大,实际补偿比低于县级住院,年度人头门诊费用较高,大额门诊存在对住院的部分替代作用。建议:省级层面规范大额门诊病种,提高补偿水平,同步提高住院起付线。适当扩大基层机构的用药种类,制定用药目录,开展诊疗培训和用药指导。探索推进全科团队签约服务与新型农村合作医疗补偿相结合,实现基本医疗与基本公卫协调配合,提供连续性服务。     

运用间断时间序列分析北京市门诊特种病医保政策实施效果

正门诊特种病指的是需要门诊连续治疗或院外长期服药,经社保部门批准的统筹支付病种[1],可以设立一定的待遇补偿从而减轻此类患者的疾病负担。不同省市和地区其病种管理、认定管理、就医管理和结算管理等方面会存在一些差异[2]。北京市开展门诊特种病的工作比较早,在基本医疗保险制度确立之初便进行了实践探讨,并在2004年制定了《北京市基本医疗保险特殊病种管理规范》,享受特种病待遇的患者在门诊发生的相应费用可以计入住院的待遇补偿。随着参保人员就医需求的     

我国中西部地区新农合门诊统筹实施方案分析

随着新农合的发展,我国中西部地区逐步开展了门诊统筹试点工作,原本的家庭账户不再使用。本文通过研究中西部共18个地区实施的门诊统筹的实施方案,分别从筹资、补偿、管理、监督四个方面对方案进行统计分析,了解目前我国中西部实施门诊统筹地区的筹资水平、补偿比例、费用限额、监管手段等多个指标,并提出目前中西部地区实施门诊统筹存在的主要困难及其相应对策,为今后门诊统筹的政策制定和新农合的健康可持续发展提供相关参考。     

新型农村合作医疗慢病补偿政策效果研究：基于双重差分模型的实证分析

目的：对新型农村合作医疗慢病门诊费用补偿政策的效果进行分析;方法：将研究对象按照是否实施慢病门诊费用补偿政策分为处理组和对照组,通过建立双重差分模型,分析政策前/后农村慢病患者家庭发生灾难性卫生支出的变化情况。结果：新型农村合作医疗慢病补偿政策对慢病患者家庭的疾病经济负担减轻不明显,但是新型农村合作医疗制度为农村慢病患者家庭提供了经济保障。结论：新型农村合作医疗对慢病患者门诊费用的补偿政策需要在补偿范围和强度上进一步加强。     

基于住院补偿视角的中西部地区新农合可持续发展研究

从住院补偿的角度分析了中西部地区新农合的发展现状,结果显示:样本地区新农合普遍提高了住院补偿比,但实际住院补偿比仍然偏低,且两者不一致的程度比较突出;不同地区、不同机构之间住院补偿比存在明显差异;住院补偿标准频繁调整,不利于补偿效果的体现。为此建议,进一步突出实际住院补偿比在衡量新农合补偿效果方面的作用;加强对定点医疗机构的监管,控制医疗费用不合理上涨;稳定新农合补偿政策,建立科学的新农合补偿政策调整机制。     

成都市城乡居民基本医疗保险门诊统筹政策研究

摘要:目的　研究典型地区门诊统筹政策及实施效果。方法　运用文献分析成都市门诊统筹政策特点,通过回顾性数据调查法收集样本卫生机构2009-2012年基本情况数据进行对比分析,并作相应访谈。结果　成都市开展门诊统筹以来,筹资额度增加、覆盖范围扩大、参保者的待遇得到提高,这些都促进了服务利用率。结论　在取得成效的同时,还存在着经办能力和服务水平有待提升、配套支持工作以及与相关政策的衔接仍需加强、覆盖范围和保障水平有待提高、门诊开放就医加大了管理难度等方面的问题。     

新型农村合作医疗门诊补偿方案对居民就诊机构选择影响研究

目的:调查农村居民门诊就诊机构现状,分析新型农村合作医疗门诊统筹补偿方案对其影响,为完善方案设计提供参考依据。方法:采用定量与定性相结合的研究方法;通过问卷调查法,对6 024位农村居民进行了入户调查;通过文献法,收集相关政策文件,了解被调查地区门诊补偿方案设计现状。结果:被调查地区门诊补偿均为门诊统筹模式,具体补偿方案不尽相同;被调查居民门诊就诊机构以村级和乡镇级医疗机构为主,主要原因为距离近和新型农村合作医疗能给予补偿;基层医疗机构门诊补偿比例是农村居民选择门诊就诊机构影响因素之一。结论:被调查地区农村居民门诊主要选择在基层医疗机构就诊,新型农村合作医疗补偿比例是其选择机构的一个重要影响因素。因此,应逐步提高新型农村合作医疗门诊补偿水平,并对基层医疗机构设置较高补偿比例。     

宁夏六县新型农村合作医疗门诊统筹实施情况的研究

选择宁夏的6个新型农村合作医疗样本县,调查分析其门诊统筹方案和补偿办法,门诊统筹运行情况和乡村两级医疗机构费用情况,研究门诊统筹实行的效果和问题。结果认为,样本县门诊统筹方案规范完整,但存在手续繁琐、参合农民利用不足、基金沉淀过多和医疗机构分解处方等问题。建议门诊统筹尝试总额付费支付方式,粗线条管理,进一步规范慢性病和特殊大病,确定合理的门诊统筹基金分配比例,并根据参合农民医疗服务需求和定点医疗机构服务能力等情况,确定较为合理的补偿比,找到门诊和住院补偿的最佳结合点,最终实现门诊和住院总体统筹的目的。     

Monte Carlo随机模拟在合作医疗补偿方案设计中的应用

[导读]通过对新型农村合作医疗制度(新农合)补偿方案进行设计与测评,明确Monte Carlo技术应用于人群仿真的可行性.在人群抽样调查基础上,以Monte Carlo随机模拟构建人群仿真系统,对新农合补偿方案的"保大病"和"保小病"策略进行模拟测评.在住院报销主导策略下,"保大病"方案的总补偿率为0.3782,致贫人数减少率为0.6540,资金结余率为-0.0794;在门诊报销主导策略下,"保小病"方案的总补偿率为0.4840,致贫人数减少率为0.4091,资金结余率为-0.3789.研究结果表明,新农合的补偿原则应以"保大病"为主,同时兼顾"保小病".     

陕西省新型农村合作医疗费用负担和补偿情况分析

目的:调查了解陕西省新型农村合作医疗基金运行数据,分析其费用负担和补偿受益情况,为医疗保险政策完善提供参考。方法:分层抽样法抽取陕西省41个县,调查数据来源于样本县的新型农村合作医疗填报数据,数据整理后采用SPSS统计描述分析。结果:随着新型农村合作医疗政策的推进,陕西省新型农村合作医疗的参合与筹资水平逐年提高,参合率在2009年及以后达到95%以上;新型农村合作医疗保障水平不断提升,参合农民的医疗卫生服务可及性明显提高;报销比重稳步提升,平均保持在50%,但次均住院费用快速增加,加上不合理的住院人次和基金的流向,削弱了参合农民补偿受益。结论:经过多年的建设和改革,陕西省新型农村合作医疗的运行取得了明显成效,覆盖范围不断扩大,保障水平逐渐提高,总体来看新型农村合作医疗对农民的疾病经济负担有所减轻,但新型农村合作医疗的住院医疗服务利用结构不合理,报销水平仍需进一步提高,医保支付方式改革还需进一步推进。     

我国职工医保门诊共济保障改革的进展与思考*

目的：系统梳理和归纳我国各省职工医保门诊共济保障改革政策进展,为推进和完善改革提供参考。方法：采用内容分析法,在各省级政府网站收集职工医保门诊共济保障改革政策文件,从个人账户计入与使用范围、普通门诊统筹待遇、慢特病统筹待遇和零售药店统筹待遇4个方面,分析各地的主要做法和差异。结果：我国各省个人账户计入办法分为按定额计入和按比例计入,少数省份个人账户支付范围拓宽至商业医疗保险缴费;普通门诊起付线在0元至1 800元,支付比例在50%至90%,封顶线在1 200元至不设封顶线,待遇政策向退休人员和基层医疗机构倾斜;4省正逐步探索全省统一的门诊慢特病病种和保障待遇;8省已明确零售药店门诊统筹待遇。结论：各省职工医保普通门诊统筹待遇差异较大,少数省份已探索省级门诊慢特病待遇统一和零售药店门诊统筹,改革需注意普通门诊保障与住院保障衔接,并加强与家庭医生签约、医共体等改革的联动。     

浙江省新型农村合作医疗改善农村居民收入分布公平能力的评价研究

目的:评价浙江省新型农村合作医疗(以下简称新农合)改善农村居民收入公平的能力。方法:应用GINI系数和洛伦兹曲线原理,分析筹资、医疗费用和新农合偿付对农村居民收入公平的影响。结果:(1)新农合筹资导致的GINI系数变化非常微弱,筹资后GINI系数只上升了1.7个百分点;(2)新农合偿付对发生医疗费用人群收入公平影响显著,作用力度为42.6%。其中,秀洲区最大,作用力度为45.5%;常山县最小,作用力度为7.6%;(3)不同的新农合偿付方案使其对在不同级别医院发生的住院费用偿付所带来的对GINI系数的影响作用也是不同的。结论:疾病经济负担明显加重了农村居民收入分布的不公平;新农合在改善上述不公平方面的作用已经有相当程度的体现。     

门诊特种病、慢性病的审批和报销注意事项

目前,门诊特种病与慢性病已纳入社会医疗保险报销范畴,但不同类型的医疗保险门诊特种病和慢性病的审批与报销存在差异,同种医疗保险门诊特种兵与慢性病的报销和审批也有所不同。该文简述该院现行医疗保险情况以及特种病与慢性病相关知识与疾病范畴,介绍了该院门诊特种病、慢性病审批与报销流程,并针对审批与报销流程中的注意事项进行归纳和总结,旨在为居民门诊特种病、慢性病报销提供便捷。     

医保差异化补偿政策下北京居民就医流向的影响因素研究

目的：分析医保差异化报销政策下北京市居民就医流向的影响因素,为促进与完善分级诊疗制度提供理论依据和政策参考。方法：自行设计调查问卷对北京市550位参保人进行随机抽样调查,采用单因素分析和二元Logistic回归模型,探究差异化医保报销下居民就医选择偏好及影响因素。结果：若参保人因常见病或多发病就医,门诊或者住院实施差异化医保报销政策时,分别有63.82%和59.09%的参保人认为该政策会影响其门诊或住院行为。家庭人均可支配收入、基层服务能力对居民在差异化医保报销政策下的就医选择行为有显著作用（P<0.05）。结论：差异化医保补偿方式对居民基层就诊和住院有一定引导作用,但鉴于目前医保报销比例差距不明显,且易受个体经济状况、倾向特征和不同等级医疗机构服务质量异质性的影响,该政策不足以引导居民合理就医。     

山东、宁夏新型农村合作医疗不同收入人群受益分布研究

文章分析和比较了不同收入组居民新型农村合作医疗参保率、卫生服务利用和卫生费用。资料来源于山东和宁夏6个县家庭问卷调查,样本量为6147户和23036人。利用五分位法对居民进行分类和比较。结果表明,最低收入组居民参保率较平均水平低5%,低收入组参保居民较多利用基层卫生机构的服务,各收入组间门诊和住院服务利用没有显著性差异,最低收入组参保居民得到的新型农村合作医疗补偿额和补偿比较高收入组低,低收入组住院费用负担较重。提高新型农村合作医疗补偿水平,完善农村利贫卫生政策,对于提高农村低收入居民受益程度很有必要。     

温州市瓯海区农民对新型农村合作医疗满意度的调查分析

目的 了解参合农民对新型农村合作医疗(新农合)的满意度,找出目前新农合政策实施中存在的不足.方法 采用分层整群抽样的方法,选取温州市瓯海区城区、郊区和山区共647个家庭进行人户问卷调查,内容包括基本信息,对新农合政策、定点医院服务以及报销制度的满意度.结果 调查共回收有效问卷624份,其中参合者601人.绝大多数参合者为自愿参合且相信参合有益,并打算来年继续参合.601名参合者中,313人(52.1％)对新农合定点医院提供的服务满意,125人(20.8％)评价一般,163人(27.1％)不满意.271人(45.1％)报销过医疗费用,上年度医疗总费用的平均报销比例为22.1％.172人(63.5％)表示对住院报销总体情况满意,89人(32.8％)感觉一般,还有10人(3.7％)不满意.结论 新农合得到了广大农民的普遍认可,但还需在医务人员队伍建设、定点医院的覆盖面、简化报销程序、提高医疗费用特别是门诊费用的报销比例方面进一步改进.     

浙江省三县新型农村合作医疗方案对解决"因病致贫"问题的作用评价

目的:评价浙江省样本地区新型农村合作医疗(以下简称新农合)方案对因病致贫问题的解决能力。方法:应用调查数据,分析因病致贫的普遍程度、严重程度以及新农合对因病致贫的解决能力和缓解程度。结果:秀洲区、开化县和常山县因病致贫率分别为1.0%、0.2%和0.7%;因病致贫人群超过就医风险临界线的医药费用占总医药费用的比例分别为46.3%、34.9%和44.2%;解决参合人群因病致贫的能力分别为72.7%、75.0%和54.5%;因病致贫问题缓解程度分别为34.0%、64.9%和39.0%。结论:比较秀洲区和开化县新农合试点地区和对照县——常山县的情况,可以认为,新农合的实施对解决因病致贫问题有较好作用。     

广西重特大疾病医疗保障效果分析*

目的：分析广西重特大疾病的医疗保障效果。方法：采用描述性统计分析方法,从不同地区和不同病种的医疗保障情况分析广西重特大疾病医疗保障效果。结果：广西门诊特殊慢性病、大病专项救治的医疗总费用经基本医保、大病保险和医疗救助(以下统称“三重”制度)综合补偿后,报销比例分别为79.23%和79.10%。广西各地区的门诊特殊慢性病、大病专项救治的医疗总费用经“三重”制度报销后,比例范围分别在69%~87%和75%~83%。救治人数和救治次数较少,但自付比例较高的病种有先天性唇腭裂、神经母细胞瘤等疾病。结论：强化“三重”制度综合保障,提高重特大疾病保障水平; 广西各地区应加快提升统筹层次,提高信息化服务水平;同时完善药品目录动态调整机制,关注重点疾病保障工作。