医联体“专全结合”慢性病管理模式及其对开展分级诊疗的作用研究

目前,我国医疗资源分配不均衡,优质资源多集中于三级医院,导致分级诊疗难以落实到位,无法满足人民群众对健康的高要求,因此医药卫生领域的供给侧改革势在必行。《“健康中国2030”规划纲要》提出创新医疗卫生服务供给模式,全面建立成熟完善的分级诊疗制度。医联体模式可以通过整合内部医疗资源,引导优质资源下沉,进而实现分级诊疗的目标。本文以首都医科大学附属北京朝阳医院医联体的“专全结合”慢性病管理团队为例,介绍了团队内的综合医院专科医师、社区医院全科医生及健康管理师如何开展医联体特色的家庭医生式签约服务,并分析其特点和积极作用,为分级诊疗的全面实施提供参考。     

医联体模式下河南省区域分级诊疗制度实施现状及影响因素

医联体是将同一区域内医疗资源整合在一起,通常由一个区域内三级医院、二级医院、社区医院、村医院构成的医疗联合体,目的是解决百姓看病难问题。为深化医药卫生体制改革,推进建立大医院带动社区服务模式和康复、医疗、护理有序衔接服务体系,更好发挥三级医院专业技术优势和带头作用,河南省实施医联体模式下的区域分级诊疗制度,以优化医疗资源,促进分工协作,方便群众就医。但在推行过程中,受多种因素影响,存在诸多阻力和不良影响因素,阻碍医联体模式下的区域分级诊疗制度顺利推行。因此,针对河南省区域分级诊疗制度现状进行调查,并深入探究其影响因素,给予相应应对措施,进一步促进医联体模式下的区域分级诊疗制度实施。     

“互联网+”医联体在分级诊疗中的价值分析

分级诊疗是新医改的重要改革工作之一。推进医疗联合体建设，能够推动医疗卫生工作重心下移、优质医疗资源下沉和科学、合理配置医疗资源，是建设分级诊疗制度的重要举措。将“互联网+”医联体平台运用于分级诊疗中能够推动医疗大环境逐步提高，为医疗事业的发展提供明确方向。该研究对分级诊疗中使用“互联网+”医联体的管理模式进行具体论述，将该模式的运用方式和运用价值进行分析，表明“互联网+”医联体管理模式适用于分级诊疗，且能提高医联体中各成员医疗机构的医疗水平。该研究旨在为各医联体和分级诊疗单位提供参考，现报告如下。     

医疗联合体内基于云计算系统的脑卒中分级诊疗模式研究

建立和完善医疗联合体（医联体）内各医疗机构间信息共享平台,有助于加强医联体内各级医疗机构之间的协作,形成分级医疗、双向转诊、有序就医的新格局。本研究以慢性病中单病种致死、致残率较高的脑卒中为切入点,以北京天坛医院-丰台区医疗联合体为载体,整合疾病诊疗规范、质量管理及信息化管理的关键技术,开发脑卒中系统化干预医疗协同云计算系统,具有插件化和随选即用特点,实现信息共享、区域监测、协同会诊、远程预约等功能,由综合医院优势学科牵头,社区卫生服务中心、急救中心共同参与,构建脑卒中协同防治医联体模式。借此促进医联体内部医疗资源的纵向整合,形成有序衔接的分级诊疗服务体系和基于信息化手段的脑卒中分级诊疗模式,提高区域化的脑卒中诊治水平和基层诊疗能力,具有一定的社会效益和经济效益。     

找准四个切入点，创新医联体精准帮扶模式

推进医联体建设,是深化医改的重要步骤和制度创新之一,是推进优质医疗资源下沉、提升基层服务能力、落实分级诊疗、满足群众就医需求、切实解决“看病难、看病贵”的重要举措。如何实施精准帮扶,提升基层医院服务能力,成了城市大医院的一道必答题。本文对青岛大学附属医院医疗集团自2004年以来逐步探索实践的精准帮扶进行介绍,从四个切入点创新医联体精准帮扶模式,逐步推进医联体建设的做法及效果,为新一轮医改提供参考。     

基层全科医生在医联体内的角色定位研究

全科医生是居民健康的“守门人”,探讨全科医生在医联体内的角色定位、各角色间的联系、全科医生在医联体内发挥作用的条件等,有助于全科医生更好地认清自身的功能职责和医联体结构体系的完善。本文从基层首诊、健康管理、医疗信息的平衡、医疗资源的枢纽、教学科研方面探讨基层全科医生在医联体内的角色定位及各角色间的相互关系,分析了全科医生在医联体内发挥作用的条件和目前存在的问题。认为当前基层全科医生综合素质不高和积极性不强、患者参与度低、医联体结构建设不完整等问题将影响基层全科医生作用的有效发挥。建议重视基层全科医生的继续教育与奖励,对各项健康管理服务进行标价及制定奖惩措施,深化家庭医生签约制度的宣传内涵和细节,医联体按现代医学模式理念进行资源整合等。     

论我国分级诊疗体系的发展现状及存在问题

目的分析我国分级诊疗体系的发展现状及存在的问题。方法描述分级医疗体系,总结分级诊疗体系应对国内医疗环境的哪些问题及其措施,分析和总结分级诊疗目前的改革障碍及影响。结果与结论分级诊疗的体系建设存在一些问题有待解决。科学有序的分级诊疗制度是提高医疗卫生服务效率,合理利用医疗卫生资源,节约医疗费用的重要途径。     

基于慢性肾脏病管理的精准分级诊疗应用实践

分级诊疗制度是优化基本医疗卫生制度的重要步骤,但落地实施时遇到阻碍,因存在转诊标准不一、空间不连贯和时间滞后等问题,医联体模式推进存在难度。上海市浦东新区人民医院联合7家社区卫生服务中心,构建了一套以信息化为支撑的川沙医联体慢性肾脏病（CKD）专病精准分级诊疗管理方案。以CKD病种为例,基于指南梳理CKD患者的疾病管理规律,建立医疗信息联通共享、转诊规则标准的CKD专病分级诊疗知识库,设计区域CKD专病分级诊疗系统,构建了基于医院-社区联动管理的专病分级诊疗一体化管理模型。且实证应用评价显示,基于CKD知识库的专病分级诊疗模式,可以精准定位易发和高危人群,及时筛查评估CKD早期患者,提升CKD患者的健康管理和诊疗效率。     

基层全科医生岗位胜任力评价指标体系的构建研究

背景 分级诊疗制度是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容。基层医疗卫生机构是分级诊疗服务体系的必要组成部分,承担居民健康“守门人”的职责。全科医生作为基层医疗卫生机构的核心人才要素,其岗位胜任力直接影响医疗机构的服务能力。目的 构建基层全科医生岗位胜任力评价指标体系,为基层医疗卫生机构开展全科医生岗位胜任力评价提供依据。方法 于2022年9—12月,通过德尔菲专家咨询法对13位行业专家进行咨询;运用层次分析法与熵值法确认指标权重。结果 本研究通过两轮德尔菲专家咨询对指标体系进行优化筛排,最终构建了由5个一级指标、27个二级指标组成的基层全科医生岗位胜任力评价指标体系。通过层次分析法结合熵值法明确各级指标权重,其中基本公共卫生服务能力指标权重最高,为核心指标。指标体系通过小样本信效度检测,均处于可接受水平。结论 初步构建了基层全科医生岗位胜任力评价指标体系,有助于基层医疗卫生机构选贤任能,为评价基层全科医生岗位胜任力评价提供参考依据。     

分级诊疗下优质医疗卫生资源下沉共享措施探讨

长期以来,我国优质医疗卫生资源分布不均衡,医疗服务供给存在侧结构性问题。分级诊疗模式下,通过探讨医疗资源分布顶层设计、多部门政策联动、实行医联体和医院托管、实施互联智慧分级诊疗、大力推进人工智能技术、建立第三方检验中心和阅片中心等措施,下沉优质医疗资源,提升基层医疗机构的医疗服务能力,从而践行医改,改善民生,建立规范就医秩序,解决百姓"看病难、看病贵"问题。     

大学生家庭人际关系在愤怒倾向和愤怒表达对焦虑影响中的调节作用

背景　个体高愤怒倾向和愤怒压抑与其焦虑症状存在关联,家庭人际关系与个体焦虑亦相关,但家庭人际关系在愤怒影响焦虑的路径中发挥何种作用尚不明确。目的　探讨大学生家庭人际关系在愤怒倾向和愤怒表达对焦虑影响中的调节作用,为大学生焦虑障碍的防治提供参考。方法　于2018年2-4月,采用方便抽样法选取上海市某大学一、二年级学生2 451例。采用症状自评量表、状态-特质愤怒表达量表修订版、家庭亲密度和适应性量表中文版、家庭环境量表中文版施测,评估被试的焦虑水平、愤怒倾向和愤怒表达,以及家庭亲密度、适应性、矛盾性。采用多元线性回归,分析大学生家庭亲密度、适应性、矛盾性在愤怒倾向和愤怒表达对焦虑影响中的调节作用。结果　共回收有效问卷1 986份（81.03%）。男女生焦虑得分无统计学差异（P>0.05）。男女生焦虑得分与愤怒气质、愤怒反应、愤怒内部表达、愤怒外部表达、家庭矛盾性得分呈正相关（相关系数为0.17~0.46,P<0.05）,与家庭亲密度、适应性得分呈负相关（相关系数为-0.24~-0.16,P<0.05）。男生家庭矛盾性在其愤怒气质对焦虑的影响中发挥调节作用（b'=-0.07,P<0.05）;女生家庭适应性在其愤怒反应对焦虑的影响中发挥调节作用（b'=-0.26,P<0.05）。结论　大学生越易怒,越易出现焦虑症状。男生家庭冲突和情绪公开表达越多,越不容易因高愤怒倾向而出现焦虑症状。灵活和有弹性的家庭沟通模式是高愤怒倾向女生免受焦虑困扰的保护因素。     

基于Andersen行为模型的养老机构内老年人卫生服务项目利用的影响因素调查研究

背景　当前养老机构内老年人患病率高,但对养老机构提供的卫生服务利用率低。明确养老机构内老年人对卫生服务项目利用的影响因素,有助于指导社区卫生服务中心与养老机构合作开展医养结合服务,改善养老机构内老年人卫生服务利用率,提高健康水平。目的　研究养老机构内老年人卫生服务项目利用的影响因素,为社区卫生服务中心与养老机构合作开展医养结合服务提供决策依据。方法　2017年9-12月,选取上海市浦东新区东明社区卫生服务中心所辖区域内的两家养老机构内老年人进行问卷调查。调查内容包括：个人基本信息、健康状况、经济条件、可利用的区域卫生服务资源及卫生服务利用情况。基于Andersen行为模型,分析养老机构内老年人卫生服务项目利用的影响因素,采用Logistic模型中自变量相对重要性的优势分析方法,计算倾向因素、使能因素和需求因素的调整R2值和相对重要性权重。结果　共发放问卷368份,回收问卷353份,有效问卷344份,问卷有效回收率为93.5%。养老机构内老年人利用频率最高的3项卫生服务分别为体检（95.6%）、门诊（92.4%）和药事服务（83.4%）。多因素Logistic回归分析结果显示,性别、曾从事职业类型为养老机构内老年人体检利用情况的影响因素（P<0.05）;入住养老机构时间、护理等级、两周内是否患病、养老机构为养老机构内老年人健康教育与咨询利用情况的影响因素（P<0.05）;性别、朋友同事来养老机构探望频率、月收入、医疗保险类型为养老机构内老年人门诊利用情况的影响因素（P<0.05）;医疗保险类型、养老机构为养老机构内老年人临床护理利用情况的影响因素（P<0.05）;子女来养老机构探望频率、护理等级、两周内是否患病为养老机构内老年人急诊利用情况的影响因素（P<0.05）;朋友同事来养老机构探望频率、两周内是否患病为养老机构内老年人转诊利用情况的影响因素（P<0.05）;文化程度、半年内是否患慢性病、养老机构为养老机构内老年人药事服务利用情况的影响因素（P<0.05）。倾向因素主要影响体检服务,影响程度为67.3%;需求因素主要影响健康教育与咨询、急诊、转诊服务,影响程度分别为58.9%、71.7%和71.9%;使能因素主要影响门诊、临床护理、药事服务,影响程度分别为42.4%、65.3%和44.9%。结论　养老机构内老年人的卫生服务利用主要集中于预防保健与常见病、慢性病诊疗服务。养老机构内老年人卫生服务项目利用的主要影响因素因服务内容的不同而存在差异,社区应根据养老机构内老年人的卫生服务项目利用决策特点为优化服务提供策略。     

大团社区卫生服务中心签约居民对签约服务期望值和实际值差异的分析及其对策研究

背景　社区卫生服务中心作为政府向老百姓提供基本医疗和公共卫生服务的平台,其高效、有序的服务将提升家庭医生签约服务工作的运行效率,满足居民基本健康需求。目的　分析大团社区卫生服务中心签约居民对签约服务期望值和实际值差异,了解大团社区卫生服务中心的运行现状,并针对存在问题提出对策。方法　2017年4-6月,采用简单随机抽样法抽取大团社区卫生服务中心的签约居民。采用自行设计的《签约居民对社区卫生服务期望值和实际值的评价调查表》对签约居民进行面对面问卷调查。调查问卷共3个维度25个条目。维度1：对社区卫生服务中心就诊环境、服务态度、医生诊疗技术、辅助功能平台建设4个项目进行评价（包括期望值和实际值）;维度2：签约居民对社区卫生服务中心的科室环境、人员服务态度及诊疗技术进行评价（实际值）;维度3：对社区卫生服务中心医生操作类服务项目、临床检验类项目、放射/超声/心电类检查项目、药物供应项目4个项目进行评价（实际值）。结果　共发放调查问卷400份,回收396份,回收有效问卷390份,有效回收率为97.50%。390例签约居民中,206例（占52.82%）签约居民表示“最关注医生诊疗技术”,75例（占19.23%）表示“最关注辅助功能平台建设”。就诊环境期望值得分（8.34±1.27）分,实际值得分（8.23±1.34）分,服务态度〔期望值得分（8.49±1.17）分,实际值得分（8.22±1.29）分,医生诊疗技术期望值得分（8.59±1.06）分,实际值得分（8.14±1.24）分,辅助功能平台建设期望值得分（8.25±1.27）分,实际值得分（7.97±1.33）分。签约居民评价科室环境的实际值得分的前3位依次是全科门诊（8.42±1.25）分、门诊大厅（8.37±1.23）分、中医门诊（8.28±1.32）分。签约居民评价社区卫生服务中心医生操作类服务项目实际值得分为（7.95±1.40）分;临床检验类项目实际值得分为（7.92±1.33）分,放射/超声/心电类检查项目实际值得分为（8.01±1.23）分,药物供应项目实际值得分为（7.66±1.38）分。其中209例（占53.59%）签约居民认为急需改进“药物供应项目”,98例（占27.22%）签约居民认为急需改进“医生操作类服务项目”。结论　签约居民最关注社区卫生服务中心的医生诊疗技术,其期望值与实际值差距也较大;对医生操作类服务项目评价较低,且药物供应无法满足其需求。建议在政府指导下,建立“家庭医生工作室”、引入内部竞争机制、转变绩效考核标准,加快推进人才队伍建设,通过“制度+科技”管理模式,加强社区卫生服务中心平台功能建设。     

基于SERVQUAL量表的以家庭医生为主体的社区中医药健康管理服务评价

背景　中医药健康管理服务在预防、保健、医疗、养生、康复等方面具有综合优势,应充分发挥中医药简、便、验、效的优势和特色,实践和探索中医药健康管理融入家庭医生制服务。本文运用修订后SERVQUAL量表了解社区居民对中医药健康管理服务的实际需求,找出期望服务和实际感知服务之间的差距,促进服务质量的持续改进。目的　基于经典SERVQUAL量表,探索从患者角度评价医疗服务质量,了解辖区居民对社区卫生服务中心中医药健康管理服务的总体评价,为改善社区中医药健康管理服务质量提供支撑。方法　选择2016年2月在大团社区卫生服务中心进行中医药健康管理服务的社区居民。调查其人口学特征,并采用自行设计的修订后SERVQUAL量表调查居民对社区卫生服务中心家庭医生团队提供中医药健康管理服务的期望值及对其重要程度的评价、对实际获得社区中医药健康管理服务的感受值。结果　共发放问卷350份,回收有效问卷350份,有效回收率为100.0%。社区中医药健康管理服务所有条目的评分为负值,但趋近于0,对应的百分制评分均在90分以上。中医药健康管理服务的总体服务质量评分为-0.148 7分,总体服务质量百分制评分为96.28分。6个维度中,居民对有形性的满意度最高,评分为-0.075 0分,百分制评分为98.12分;满意度最低的是费用可接受性,评分为-0.199 2分,百分制评分为95.02分。象限分析结果显示,象限1保持区域分布的条目最多（13项）,象限4需要改进区域分布的条目最少（2项）。结论　修订后SERVQUAL量表能够科学客观地测量居民对于中医药健康管理服务的真实评价,居民对目前家庭医生团队提供的中医药健康管理服务水平整体非常认可,其中对于规范地提供所承诺服务的能力和就诊环境非常满意,而接受服务的等待环节和相关费用设置方面需要优先重点改进和优化。     

基于标化工作量的社区卫生服务中心岗位管理研究

背景 完善人员岗位管理是社区卫生综合改革的重要内容之一,涉及社区卫生服务机构业务目标的落实、社区工作人员能力和数量的匹配,从而影响机构运行成本的降低和效率的提高。目的 研究浦东新区基于标化工作量的社区卫生服务中心理论岗位数与在岗职工状况,为优化社区卫生服务中心岗位管理提供建议。方法 参照浦东新区区委地区办对新区街镇的4个分类,将浦东新区社区卫生服务中心分为A类（偏远农村）、B类（一般农村）、C类（城郊接合）、D类（城区）4类。通过浦东新区“社区云”管理平台收集2017年浦东新区各社区卫生服务中心的年标化工作量、全科医师标化工作总量数据,计算社区理论岗位核定数并与实际岗位核定数进行比较。结果 4类社区卫生服务中心全科医师标化工作总量分别为6 193 199、9 231 475、8 893 767、12 495 055,理论总岗位数分别为1 817、2 529、2 285、3 022个。4类社区卫生服务中心实际岗位总数低于理论岗位总数,其中全科医师、社区护士、公共卫生医师岗位在岗职工数均低于理论数,其他人员在岗职工数高于理论数。结论 浦东新区岗位数总体欠缺,应按需增加社区卫生服务中心岗位数,建立岗位数动态增长机制;岗位结构欠合理,应规范岗位配置标准,优化内部岗位结构;实际岗位配置受多种因素影响,应完善相关激励机制,吸引稀缺卫生人才。     

社区卫生服务中心开展公共卫生服务的做法与体会

作为公共卫生战线的基层单位,上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心以科学发展观为指导,认真落实《上海市加强公共卫生体系建设三年行动计划（2007年-2009年）》,坚定不移地推进医疗卫生体制改革,坚持公共医疗卫生的公益性,坚持预防为主,中医中药进社区,使社区卫生服务在公共卫生管理中的作用日益显现,受到上级领导的肯定和社区同行的认可,被授予＂世界卫生组织上海健康促进和健康教育合作中心健康促进医院实验基地＂、＂上海市全科医师规范化培养社区基地＂、复旦大学公共卫生硕士（MPH）现场教育基地、上海市预防保健服务研究与发展示范基地。本文谈到的一些具体做法和体会,期待对从事社区卫生服务工作的同仁提供借鉴。     

体穴按压联合运动干预对老年人血清胆固醇边缘性升高的干预效果研究

背景　老年人是高胆固醇血症的高发人群,血清胆固醇边缘性升高是发展至高胆固醇血症的过渡阶段,对血清胆固醇边缘性升高老年人进行积极干预可有效降低其心脑血管疾病发生率。目的　探讨体穴按压联合运动干预对老年人血清胆固醇边缘性升高的干预效果。方法　选取2015年5月-2016年5月在徐行镇社区卫生服务中心接受体检的血清胆固醇边缘性升高老年人200例,采用随机数字表法将其分为4组,每组50例。对照组仅接受社区常规管理,运动组在常规管理基础上进行五脏养生操运动,穴位组在常规管理基础上进行穴位按压,联合组在常规管理基础上进行穴位按压联合五脏养生操运动,4组均持续干预12个月。比较4组随访6个月后和12个月后的干预依从性、血清胆固醇边缘性升高控制率。结果　随访6个月后和12个月后,运动组、穴位组、联合组的干预依从性无差异（P>0.05）。随访6个月后和12个月后,4组血清胆固醇边缘性升高有效控制率存在差异（P<0.05）;其中运动组、穴位组、联合组的控制率高于对照组,联合组的控制率高于运动组、穴位组（P<0.05）。结论　穴位按压、运动干预均能有效降低老年人的血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平,二者联合干预效果更佳,建议在临床上推广应用。     

上海市浦东新区社区卫生服务中心口腔科资源配置与业务开展现状

背景　社区口腔卫生服务是社区卫生服务的重要内容之一,针对上海市浦东新区口腔卫生服务的资源配置情况和业务开展情况,过去15年间有不同机构均进行了全面的摸底调研,但最近一次调研距今已有6年,为了更准确、更高效地合理配备社区卫生服务中心（以下简称社区）口腔科资源,并建设符合需求现状的社区口腔卫生服务模式,开展新一轮摸底调研十分必要。目的　了解浦东新区社区口腔科资源配置情况及业务开展现状,为今后建设社区口腔卫生服务模式提供基础。方法　2017年5月,对上海市浦东新区45家社区口腔科负责人进行面对面问卷调查,每个机构调查1人。调查问卷包含3个部分：（1）社区口腔科概况及其2014-2016年运营情况;（2）2014-2016年社区口腔科医务人员概况;（3）2014-2016年社区口腔科服务开展情况。共发放调查问卷45份,回收有效问卷45份,调查有效率为100.0%。结果　浦东新区45家社区全部开设有口腔科。2014-2016年,各社区口腔科平均年门诊量分别为10 105、9 927、9 828人次,逐年下降;而3年间的平均年业务总收入分别为834 483.9、860 954.1、929 379.4元,逐年增加。截至2016-12-31,浦东新区45家社区卫生服务中心共有124名口腔科医生和41名口腔科护士,其中14家社区未配备口腔科护士。口腔科医生以本科学历为主,占69.7%;职称以初级职称和中级职称为主,各占41.8%、50.0%。口腔科护士中,57.5%护理人员为大专学历;职称上初级职称护士和中级职称护士各占50.0%。45家社区口腔科均开展了一级预防;42家社区口腔科开展了二级预防;22家社区口腔科对三级预防有全面的了解。结论　浦东新区社区口腔卫生服务的总体业务呈萎缩状态,口腔科人力资源不足、人员素质有待提升,且预防工作以一、二级预防工作为主,三级预防保健工作较为缺乏,需要提高社区口腔专业人员的技术能力,加强对社区口腔科的硬件支持,全面提升服务质量。     

2018年社区卫生服务中心科研能力排行榜及展望

目的　利用前期构建的社区卫生服务中心科研能力综合评价体系,在实践及专家重新论证修改的基础上,制定2018年我国社区卫生服务中心科研能力排行榜,以反映近年社区科研的发展概况。方法　2017年12月—2018年3月,通过各级卫生健康委员会和基层/社区卫生协会,以自愿参加及地方卫生健康委员会推荐相结合的模式,向全国27个省份500家社区卫生服务中心发放电子调查问卷。利用评价体系从科研投入、科研产出、科研管理3个方面,得到全国社区卫生服务中心的科研能力排序。结果　本研究制定2018年社区卫生服务中心科研能力TOP 30,分布在上海21家、北京6家,杭州、东莞、厦门、重庆各1家。与2016年比较,近年社区科研能力大部分指标最大值、均值有一定幅度的提升,进步最大的3家社区卫生服务中心分别是上海市浦东新区六灶社区卫生服务中心、浙江省杭州市江干区凯旋街道社区卫生服务中心、上海市嘉定区马陆镇社区卫生服务中心。结论　我国社区卫生服务中心科研能力近年来不断提升且发展潜力巨大,社区卫生服务中心科研能力综合评价体系也在实践中不断得到论证完善,具备了更高的科学性和更强的指导意义。     

农村社区全专联合干预缺血性脑卒中高危人群的效果研究

背景　脑卒中高危人群的有效干预对降低脑卒中的发病具有重要意义。本课题组尝试在农村社区开展全专联合干预脑卒中高危人群的服务模式,以提高社区全科医生的诊疗水平和农村居民的生活质量。目的　探究农村社区全专联合干预缺血性脑卒中高危人群的效果。方法　2015年3-4月于上海市嘉定区马陆镇立新村和彭赵村随机抽取符合纳入标准的459例缺血性脑卒中高危者为研究对象,其中立新村237例,彭赵村222例。将立新村人群作为干预组,彭赵村作为对照组。两组患者均于2015年6月-2016年6月进行干预。干预组由全科医生和专科医生共同根据每例脑卒中高危患者的具体情况,进行有针对性地干预、跟踪、随访。对照组由全科医生依据诊疗规范进行管理。2016年7月进行随访,内容包括体检和复查,并比较两组干预前后总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、颈动脉彩超检查的变化情况,对2次颈动脉彩超检查均存在动脉粥样硬化斑块的患者进行颈动脉粥样硬化斑块情况的比较。结果　干预组患者干预后TC、LDL-C、SBP、DBP均低于对照组（P<0.05）。两组患者颈动脉彩超检查情况比较,差异无统计学意义（P>0.05）。干预组共58例患者2次颈动脉彩超检查均存在动脉粥样硬化斑块,对照组72例。两组2次颈动脉彩超检查均存在动脉粥样硬化斑块的患者动脉粥样硬化斑块情况的比较,差异无统计学意义（P>0.05）。干预组和对照组患者颈动脉粥样硬化斑块转为稳定的比例（分别为36.2%、20.8%）比较,差异无统计学意义（χ2=3.792,P=0.052）;干预组患者颈动脉粥样硬化斑块转为不稳定的比例（6.9%）低于对照组（13.9%）（χ2=4.565,P=0.033）。结论　基于农村社区卫生服务中心的全科医生和专科医生的联合监督管理,能有效控制甚至逆转缺血性脑卒中高危人群的高危因素,降低脑卒中发病率,值得在基层推广。