我国职工医保门诊共济保障政策分析及优化

目的:从医保统筹基金保障水平、个人账户计入和适用范围、支付方式改革三个方面分析我国30个省(区、市)职工医保门诊共济政策。方法:系统收集和梳理各地职工医保门诊共济相关政策文件,基于内容分析法提炼共性和差异。结果:各地普通门诊统筹保障水平差异较大,保障均等化水平较低,多数地区普通门诊支付方式尚未明确具体操作指南,未与医疗服务体系协同。结论:优化门诊统筹基金支付方案,完善门诊统筹协议管理;加强门诊支付方式顶层设计,明确基于价值的医保支付方式改革方向;加强与医疗服务体系的协同,拉大不同级别医疗机构报销比例。     

我国医保支付方式改革的有效性边界研究

从理论角度阐述我国医保支付方式改革对医疗服务结果影响的作用机制,并分析医保支付方式在医改中的功能定位及该项改革工作在实现预期效果方面的有效前提。结果表明,支付方式改革可视作公立医院改革的重要抓手,但不是改革的核心。我国医保支付方式改革要实现预期目标,需要同时满足内外部多个传导前提:(1)区域内公共医疗保障程度需达到一定水平;(2)医疗服务供方的筹资体系相对处于封闭状态;(3)需要辅以取消药品加成政策;(4)需要与医院分配制度改革相衔接。按病种支付可以缓解当前医疗费用过快增长的压力,但无法从根本上避免公立医院的逐利倾向。同时改革过程中警惕异地就医可能带来的跨域性医保财政逆向转移的陷阱。     

我国医疗服务价格调整与医保支付方式改革的联动机制研究

相较于医药医保、医药医疗间关系的渐趋合理,医保与医疗间协调互动关系仍亟待深入讨论。医疗服务价格动态调整和医保支付方式优化分别是针对供给方和购买方的重要改革思路,两方面改革均有助于提升医疗体系改革成效,本文基于发挥政策合力提升社会福利水平的研究目标分析了如何建立二者的联动机制。主要研究结论是,应遵循激励相容的改革原则,以改善医疗机构行为作为联动机制的关键政策节点,通过构建互动嵌套的优化机制发挥政策合力。此外,联动机制的良好运转也需外部协同治理。建议应推行健康管理促进居民生活方式科学化、推进医联体建设提高优质医疗资源共享水平以及推动互联网与医疗服务的进一步产业融合化。     

我国医保支付方式改革的运行逻辑、影响机制与实施效果分析*

通过对门诊与住院支付方式进行比较分析,结合我国门诊与住院支付方式改革城市的试点经验,总结我国医保支付方式改革的运行逻辑、影响机制与实施效果。为推动建立健全管用、高效、多元复合的医保支付方式,实现“分类结算、协同推进”的医疗服务综合治理机制,提高医保资金使用效率,为保障人民群众的生命健康提供经验参考。该文章从政策层面、技术层面和基金层面,提出优化我国医保支付方式改革治理路径的相关政策建议。     

发挥医保支付对医生职业行为激励作用的探讨

目前医保支付制度改革推进过程中面临一些问题和挑战,但并不影响其作为调节医疗服务行为、引导医疗资源配置重要杠杆的角色定位。要实现"医生完美代理人"目标,需要全面推进以病种为主的多元复合式医保支付方式改革,还需要医保支付与价格政策协同,与医院收入结构调整挂钩,建立与之相匹配的基金监管模式。     

国内外医保支付方式和医疗服务体系的现状分析及启示

推进医保支付方式的改革,是优化医疗服务体系的必经阶段,也是我国目前医保改革的重要方向和目标。英美等国家在医疗支付方式和医疗服务体系上探索较早,积累了丰富的经验,值得我们借鉴。笔者从国际视角出发,对美国、英国等国家的医疗支付方式和医疗服务体系进行总结、分析、归纳及比较,并结合我国现有的医疗现状,提出今后医改的建议和策略,为今后我国医疗卫生事业改革提供理论参考和借鉴。     

我国医保支付改革下按病种分值付费的探讨与建议

医保支付方式作为引导医疗服务行为、调节资源配置的杠杆,对实现医保基金可持续发展,提升医院精细化管理水平具有重要作用。近年来,我国积极探索医保支付改革,以DRG和DIP为代表的支付方式已成为主要方向。文章从改革的现实出发,对DIP相较于DRG的实施优势、问题与挑战进行比较分析,并提出政策建议。     

日本医保支付政策及启示:以实验室项目为例

介绍了日本卫生保健中医保支付形成机制、医保支付基本原则以及医保支付调整原则,并对日本医保支付方式和日本医疗服务价格改革情况进行说明,同时指出了日本医保支付方式存在的缺陷,认为我国应该结合日本医保支付经验,改进付费方式,调整价格结构,建立健全医保法律法规,探索适合我国的医保体系。     

我国“互联网+”医疗服务医保支付政策研究

目的：分析各省（区、市）“互联网+”医疗服务的医保支付现状，为后续政策制定提供参考。方法：采用内容分析法和聚类分析法，从“互联网+”医疗服务项目开展情况、医保支付情况以及二者的结合情况，探究“互联网+”医疗服务的发展现状。结果：各省（区、市）“互联网+”医疗服务项目、医保协议和经办管理情况存在较大差异，虽然医保支付覆盖总体情况较好，但限制条件较多；根据项目开展数量和医保覆盖水平，将各省（区、市）“互联网+”医疗服务医保支付情况聚类为四种类型，并分类提出发展建议。结论：规范“互联网+”医疗服务项目申报审批流程，形成价格项目管理体系，加强医保支付管理，鼓励创新。     

DRG-PPS支付方式下公立医院绩效管理的实践路径初探△

目的：探讨公立医院DRG-PPS支付方式下绩效管理遇到的问题与对策。方法：以某医院2021年实施DRG-PPS数据为基础,分析医保支付方式改革过程中医院绩效管理面临的压力,探讨适合的绩效管理优化方向。结果：通过组织架构、医疗质量把控、医保政策培训、病案质控、药耗管控、绩效考核、成本管理、信息化平台搭建等方式,形成适应公立医院面对医保支付方式改革的绩效管理路径。结论：在DRG-PPS支付方式下,公立医院应加强绩效管理的探索与应用,推进医疗资源合理配置,提升医疗服务质量与效率。