职工医保门诊共济保障机制改革的问题及对策研究

建立健全职工医保门诊共济保障机制是我国深化医疗保障制度改革的重大民生工程之一,各统筹地区门诊共济机制落地实施过程伴随着门诊医疗资源挤兑、欺诈骗保行为多发、政府经济负担增大和群众接受度不高等风险,对此,提出完善政策的建议：开源节流补齐资金缺口,三医联动构建医疗保障格局,协同监管维护医保基金稳定,优化政策推进医保支付方式改革。     

我国职工医保门诊共济保障改革的进展与思考*

目的：系统梳理和归纳我国各省职工医保门诊共济保障改革政策进展,为推进和完善改革提供参考。方法：采用内容分析法,在各省级政府网站收集职工医保门诊共济保障改革政策文件,从个人账户计入与使用范围、普通门诊统筹待遇、慢特病统筹待遇和零售药店统筹待遇4个方面,分析各地的主要做法和差异。结果：我国各省个人账户计入办法分为按定额计入和按比例计入,少数省份个人账户支付范围拓宽至商业医疗保险缴费;普通门诊起付线在0元至1 800元,支付比例在50%至90%,封顶线在1 200元至不设封顶线,待遇政策向退休人员和基层医疗机构倾斜;4省正逐步探索全省统一的门诊慢特病病种和保障待遇;8省已明确零售药店门诊统筹待遇。结论：各省职工医保普通门诊统筹待遇差异较大,少数省份已探索省级门诊慢特病待遇统一和零售药店门诊统筹,改革需注意普通门诊保障与住院保障衔接,并加强与家庭医生签约、医共体等改革的联动。     

职工医保门诊共济改革：依据、内容以及福利调整

门诊共济是我国职工基本医疗保险制度的又一重大变革,对强化统账结合模式下职工基本医疗保险制度的互助共济功能具有重要意义。梳理和阐释职工医保个人账户的发展历程、改革原理和福利调整,有利于加深公众对改革的理解,同时应合理引导公众舆论、加快完善门诊保障待遇、探索个人账户与商业健康保险结合模式、做好门诊共济改革的政策衔接工作,促进职工医保门诊共济改革的落地和发展。     

基于SWOT分析的江苏省职工医保门诊共济优化路径设计

目的：了解江苏省职工医保门诊共济机制发展环境,为其优化路径设计提供依据。方法：运用SWOT分析法探讨江苏省职工医保门诊共济机制运行的优势与劣势,面临的机遇与威胁。结果：江苏省职工医保门诊共济机制的发展有着财务基础、经办管理、医疗机构、政策导向、现实需求、数字医保背景等多方位的优势与机遇,但面临着法律体系、基金监管、协议管理、参保观念、筹资标准、待遇水平、疫情冲击等层面的劣势与威胁。结论：建立SWOT矩阵,从四个组合策略维度出发,综合分析相关对策,设计江苏省职工医保门诊共济机制的优化路径。     

门诊共济背景下职工医保个人账户使用现状和改革意愿

目的：通过调查北京市城镇职工参保者个人账户的使用情况和改革意愿,为确保职工医保门诊共济保障工作顺利开展提供参考建议。方法：开展问卷调查,采用SPSS 26.0对数据进行描述性分析和卡方检验,根据统计分析结果,获取不同特征调查对象对个人账户改革的看法和建议。结果：北京市个人账户结余远低于全国水平;受访者的年龄、受教育程度、就业状况和慢性病诊断情况在一定程度上影响其对个人账户的使用情况和支付改革意愿。结论：北京市改革个人账户,进行专款专用,得到了绝大多数参保人的认可,建议持续完善相关配套政策措施,保障参保职工的基本权益。     

“门诊共济”时代上海市职工医保基金收支风险评估与应对

以职工医保风险因素较为典型和突出的上海市为例,构建精算模型,实证评估“门诊共济”时代职工医保基金的收支风险,并通过政策模拟,为应对风险提供建议。结果显示:职工医保基金中短期和长期风险存在差异,按现行政策,职工医保基金将在2035年前收不抵支、出现亏空;统账之间风险不同,统筹账户收支倒挂、穿底风险显著,个人账户结余过多、资金使用低效;“门诊共济”相关改革可以降低基金结构方面的风险;配合人口(激励生育、放松迁入限制)、医保支付(控费)、筹资(延迟退休、退休人口缴费)等政策,“门诊共济”相关改革能更大程度避免基金收支风险,有助于基金高效、持久运行。     

职工医保门诊共济保障机制改革的思考

建立健全职工医保门诊共济保障机制,是新形势下完善我国医疗保障制度的重要任务部署。文章梳理了职工医保个人账户的设立背景与历史作用,提炼了个人账户现存的突出问题,提出了门诊共济保障机制改革建议,以期确保职工门诊保障问题妥善解决,促进职工医保的可持续发展,推动医疗保障事业高质量发展。     

基于SWOT-CLPV模型分析的广东省职工医保门诊共济发展策略研究

目的 了解广东省职工医保门诊共济机制实际情况和现实需要,实现对其发展策略的优化设计。方法 运用SWOTCLPV模型分析广东省职工医保门诊共济机制运行的优势与劣势和面临的机会与威胁,继而分析这4种因素相互作用产生的4种态势,即抑制性、杠杆效应、问题性和脆弱性。结果 广东省职工医保门诊共济机制的发展有着政策支持、现实需求、经济基础、保障工程、医疗格局、设备器械、医药产业、互联网技术等层面的优势和机会,但同时也面临着目标协同性差、法律体系不健全、基金监管缺失、零售药店生存冲击、协议管理不完善、观念偏差、筹资标准不统一等层面的劣势与威胁。结论 广东省职工医保门诊共济改革走在全国前列,虽已取得一定的成绩,但仍有需要完善之处。应进一步采用扭转型策略弥补劣势、增长型策略增强优势、防御型策略消除阻力、多元型策略规避威胁,从而助力广东省分级诊疗制度的建设。     

医保“家庭共济”政策的问题与对策

当前,医保“家庭共济”政策的实践尚处于起步阶段,存在共济账户空虚、统筹区域割裂,统筹资金过剩、功能使用受限,信息建设滞后、实际操作脱节,忽视家庭需求、政策思路局限等问题。基于此,在推进“家庭共济”深度嵌入医保政策的实践中,要通过跨区域部门联动,落实医保资金使用,进一步改进医保补偿机制,建立健康保险关联机制,并构建多元政策生态,尽可能实现多数人的健康保障。     

湖北省职工医保门诊慢性病保障政策研究

城镇职工医保门诊慢性病统筹改革是大势所趋,目前我国以慢性病为主的门诊保障政策碎片化、无序化问题严重,影响了参保人公平享受门诊保障待遇,同时掣肘了门诊统筹改革的推进。本文收集、整理了湖北省17个市、州的职工医保门诊慢性病、门诊特殊病、门诊重症等相关政策,从政策名称、病种目录、管理模式、保障水平及共病患者待遇管理办法等方面进行对比分析,寻找改革切入口,为湖北省职工医保门诊慢性病统筹改革提供实证参考。     

“门诊共济”改革背景下南京市职工医保统筹基金的可持续性研究

以人口老龄化的南京市为例,通过构建保险精算模型的方法,预测并分析门诊共济保障机制改革对南京市2021—2035年期间职工医保统筹基金收支、结余的影响,模拟延迟退休和扩大筹资、支付方式改革等政策对提升医保基金可持续性的影响,基于此提出政策建议。研究发现：按现行门诊共济方案,到2032年,南京市职工医保统筹基金将发生穿底风险;与现行政策相比,实施男女同龄退休将使得累计结余亏空时间点推迟一年;实行扩大筹资政策,在职和退休职工个人均向统筹基金缴费后,统筹基金在中期内将消除亏损风险;实施支付方式改革政策,也能使统筹基金在中期内可持续发展。结论：在人口老龄化背景下实施的门诊共济改革可能导致统筹基金出现支付压力,长期来看需要组合多种配套政策,才能实现统筹基金的可持续发展。     

职工医保门诊统筹待遇设计现状与启示

职工医保门诊改革是医疗保障领域的一项重要改革。文章梳理了2021年国家启动门诊共济保障改革前已开展普通门诊统筹地区的门诊待遇设计情况,总结“两线一比例”的分布情况和主要特点,为各地进一步推动门诊共计保障改革提供决策依据。     

职工门诊保障水平提升对医疗服务利用、医保基金支出的影响——基于福建省三明市的案例分析

本研究基于福建省三明市政府所公布的公立医院运行、医保基金使用月度数据,使用中断时间序列研究方法,分析了三明市职工医保门诊保障水平提升后,区域内医疗服务利用以及医保基金支出状况的变化。研究发现,政策干预后：三明市职工医保参保群体门诊就诊需求得到释放;参保群体对住院服务与门诊服务的利用之间发生了一定程度的置换;区域内分级诊疗秩序构建态势良好;职工医保统筹基金支出趋势未发生明显变化。基于上述结论,本研究建议采取多样化措施促进分级诊疗、完善门诊医师薪酬待遇及药品供应等配套政策、将公共卫生与门诊保障政策相衔接等。     

山东居民医保普通门诊统筹待遇政策差异及推进省级统筹对策

基本医疗保险省级统筹是我国医疗保障工作的重点方向之一。文章以山东省为例,通过梳理16地市居民普通门诊统筹的起付标准、最高支付限额、支付比例等政策的差异,探讨基于普通门诊统筹视角的省级统筹政策建议。研究发现,山东省15市制定了普通门诊统筹待遇政策,各地政策间的差异主要集中在设置形式方面,待遇保障均处于相对较低的水平。建议在推进省级统筹过程中首先统一各地对普通门诊统筹保障功能定位和价值认知,其次在做好基金测算的基础上适度提高普通门诊统筹保障水平。随着经济社会发展和医保基金支付能力提升,建议逐步探索以费用保障为核心的普通门诊统筹和门诊慢性病融合发展的门诊保障模式。     

门诊共济背景下职工医保个人账户对卫生服务利用的影响——基于广东省三市的实证研究

目的：考察门诊共济背景下,职工医保个人账户对卫生服务利用的影响,并探究不同门诊统筹模式下二者的关系。方法：利用广州、深圳、肇庆职工医保参保人问卷调查数据,使用两部模型进行统计分析。结果：1 527名参保人个人账户余额均值为3 896.04元,门诊费用均值为585.63元,个人账户支出额均值为1 022.59元。总样本中,个人账户余额对门诊服务利用概率、门诊费用无影响;亚组中,肇庆市与门诊服务利用率相关,广州市与门诊费用呈正相关,深圳市与门诊服务利用无关。总样本中,个人账户余额对个人账户利用率无影响,但与个人账户支出额呈正相关;亚组中,三市与个人账户支出额均呈正相关。结论：门诊共济的背景下,个人账户余额对门诊服务利用无影响,但对个人账户利用产生影响。不同门诊统筹模式下,个人账户余额对卫生服务利用的影响存在差异。     

城乡居民医保普通门诊补偿：政策变迁与模式总结

对城乡居民医保普通门诊补偿政策的总结能够为城乡居民医疗保险的一体化建设提供借鉴。通过分析各地城乡居民医保普通门诊补偿政策的演变过程,将政策变迁划分为三个阶段:家庭账户的建立及拓展阶段、由家庭账户向门诊统筹过渡阶段和门诊统筹方式主导下的多元化阶段。而当前城乡居民医保普通门诊补偿政策可划分为门诊统筹、医保统筹、家庭账户+门诊统筹和个人账户等4种模式。各地补偿政策普遍存在目标定位不明确、资金来源单一、保障水平低和支付方式不合理等问题,应该从推进门诊统筹、增加政府门诊补贴、合理设计报销方式并严格实行按人头付费等方面完善城乡居民医保普通门诊补偿政策。     

我国零售药店纳入门诊统筹政策省际比较研究

目的：本研究旨在对各省定点零售药店纳入门诊统筹的政策进行比较分析,总结各种政策模式的优缺点,为优化定点零售药店纳入门诊统筹的政策提供参考。方法：检索收集2023年2月15日—2023年7月31日各省发布的定点零售药店纳入门诊统筹相关文件,采用比较分析法进行归纳总结。结果：各省在政策发布形式、定点零售药店纳入门诊统筹模式、遴选要素、处方流转、医保待遇等方面存在多种模式和政策差异。结论：门诊统筹定点零售药店政策制定需与政策环境相匹配;处方流转是门诊统筹定点零售药店顺利运行的推力;医保待遇水平和门诊统筹药品价格是门诊统筹定点零售药店顺利运行的拉力;药学服务和医保服务水平是门诊统筹定点零售药店顺利运行的吸力。     

对参保职工门诊异常审核管理的实践和探索

为确保医保基金的合理使用,保障广大参保职工的利益,上海市医保局经市政府批准,于2002年6月正式出台了<上海市城镇职工基本医疗保险门诊费用和就诊次数异常的审核管理试行办法>(以下简称<审核管理试行办法>).该办法的审核管理适用范围为:月门诊就诊次数15次以上的,月门诊医疗费用5000元以上的,连续3个月门诊就诊次数累计30次以上的等等.本文对该办法在实践过程中出现的有关问题进行探讨,并提出建议.     

我国医保基金监管领域政策文本研究

目的 了解2016—2021年我国医保基金监管领域相关政策的整体布局与构成特点,为完善与制定医保基金监管“十四五规划”提供参考。方法 基于政策工具视角,构建“政策工具-卫生系统宏观模型-利益相关者”医保基金监管领域三维分析框架。结果 政策工具维度总体上呈现“供给型-需求型-环境型”金字塔状特征;卫生系统宏观模型维度,政策工具集中分布在管理系统、组织体系、政治系统与技术系统中;利益相关者维度中,政府政策条目数远多于其他利益相关者。结论 政策覆盖面广,政府主要通过加强管理与政治系统建设间接影响或加强医保基金监管能力与水平,但人力系统等部分子系统关注较少,且利益关系有待协调,未有效发挥需求型和供给型政策工具拉动与推动合力;建议促进政策工具类型多元化,优化内部结构,提高内部子模政策工具数量,形成均衡利益格局,提高政策多维度间耦合程度,充分发挥交互作用。     

浅析医保门诊微信支付问题及应对

目的：探讨并解决医保微信支付中存在的新问题。方法：对医保微信支付中存在的问题进行分析。结果：微信支付在让患者就医过程更加便捷的同时,也给医疗保险管理带来一些新的问题,比如人、证是否一致,转换成医疗保险的时间延迟对运行数据造成偏差等。结论：正视这些新问题,探索寻找解决方案,才能使医疗保险微信支付运行更加合理、完善。