视觉皮质可塑性及双眼视觉与弱视治疗新理念

弱视是伴有视觉皮质生理学改变的发育异常性疾病.重启视觉发育敏感期进而有效改善青少年及成人患者的治疗效果成为研究的热点问题.视觉皮质可塑性的研究显示,γ-氨基丁酸(GABA)、去甲肾上腺素(NE)、乙酰胆碱、5-羟色胺(5-HT)及多巴胺等神经递质在视觉发育敏感期的调控中具有重要作用,组织型纤溶酶原激活物(tPA)及交联硫酸软骨素蛋白聚糖(CSPGs)等细胞外基质成分的动态变化是保持视觉皮质可塑性的重要条件.弱视的临床研究则提示,视觉皮质对弱视眼信息的抑制及注意障碍是造成弱视并阻碍视觉发育敏感期重启的重要因素,无创性脑电磁刺激及知觉学习有可能去除压抑,从而有效治疗弱视.本文就视觉皮质可塑性、弱视发病中的抑制与视觉注意障碍研究进展及与之相关的弱视治疗新理念、新方法进行综述,以期为青少年和成人弱视治疗提供帮助.     

不同设计多焦点人工晶状体植入后视觉质量差异的临床研究

目的比较三焦点衍射型人工晶状体(IOL)和双焦点折射型IOL植入后患者的术后视觉质量差异。方法回顾性队列研究。收集2019年3月至2020年7月于北京大学第三医院眼科行超声乳化白内障吸除联合后房型IOL植入的52例(104只眼)患者。其中,男性17例(34只眼),女性35例(70只眼);年龄36~87岁,平均年龄(69.3±11.2)岁。根据患者植入IOL种类分为区域折射组和衍射三焦组。区域折射组植入Lenstec SBL-3型IOL;衍射三焦组植入AT LISA tri 839MP型三焦点IOL。比较患者术后3个月裸眼近视力(UNVA)、裸眼中视力(UIVA)及裸眼远视力(UDVA),最佳矫正视力(BCVA)、离焦曲线、客观视觉质量、脱镜率、不良视觉现象及满意度。两组患者视功能相关生活质量问卷评分以(±s)表示;UNVA、UIVA、UDVA、BCVA、调制传递函数截止频率(MTF cut-off)、斯特列尔比(SR)、客观散射指数(OSI)、对比度视力(VA)及患者满意度以中位数和四分位数表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验。等效球镜屈光度(SE)的分布、脱镜率及不良视觉率以百分比表示,组间比较采用χ^(2)检验。Spearman相关性分析患者术后客观视觉质量与BCVA的关系。结果衍射三焦组术后最小分辨角度对数视力(logMAR)UNVA、UIVA、UDVA及BCVA分别为0.10(0.05,0.10)、0.10(0.00,0.20)、0.10(0.10,0.20)及0.00(0.00,0.05);区域折射组分别为0.05(0.00,0.10)、0.10(0.00,0.20)、0.10(0.00,0.20)及0.00(0.00,0.05),UNVA比较的差异有统计学意义(Z=-2.596,P<0.05)。衍射三焦组SE在±0.25 D、±0.50 D、±0.75 D及±1.00 D处,分布分别占34.6%、65.4%、90.4%及100.0%;区域折射组SE在±0.25 D、±0.50 D、±0.75 D及±1.00 D处,分别占57.7%、71.2%、78.9%及92.4%。两组SE整体分布比较的差异有统计学意义(χ^(2)=27.083,P<0.05)。两组平均SE分别为(-0.38±0.43)D和(-0.25±0.49)D,差异无统计学意义(t=0.667,P>0.05)。离焦曲线分析显示,球镜屈光度为2.00 D、-2.00 D及-2.50 D时两组患者的logMAR BCVA比较的差异均有统计学意义(Z=-2.378,-2.416,-2.821;P<0.05)。衍射三焦组术后MTF cut-off、SR、OSI、VA 100%、VA 20%及VA 9%分别为27.7(21.2,37.6)c/deg、0.14(0.10,0.21)、2.4(1.7,2.9)、0.9(0.7,1.3)、0.6(0.4,0.8)及0.3(0.2,0.5);区域折射组分别为18.8(14.1,24.4)c/deg、0.11(0.09,0.13)、2.4(1.8,3.2)、0.6(0.5,0.8)、0.4(0.3,0.5)及0.2(0.2,0.3)。两组患者术后MTF cut-off、SR、OSI、VA 100%、VA 20%及VA 9%与logMAR BCVA呈正相关,且有统计学意义(r=-0.352,-0.211,0.542,0.324,-0.314,-0.287;P<0.05)。OSI与logMAR BCVA的相关度最高且两组间OSI比较的差异无统计学意义(Z=-0.807,P>0.05)。两组患者视功能相关生活质量问卷总分分别为(88.28±11.41)分和(87.43±12.62)分;视近脱镜率分别为80.8%和84.6%;不良视觉现象出现概率分别为23.1%和19.2%;平均满意度分别为3(3,4)和3(3,4)。结论两种多焦点IOL均能提高患者术后的主客观视觉质量,术后的有效性、准确性、生活质量、术后脱镜率及满意度相当;此外,区域折射组的术后UNVA优于衍射三焦组,衍射三焦组客观视觉质量均优于区域折射组,OSI可作为早期后囊膜混浊发现及手术时机选择的指标。     

先天性白内障相关基因热休克转录因子4非同义单核苷酸多态性高危致病表型的预测研究

目的系统整合、收集单核苷酸多态性数据库和文献中热休克转录因子4(HSF4)基因非同义单核苷酸多态性(nsSNP)的信息,筛选具有高危致病的nsSNP位点。 方法从单核苷酸多态性数据库、临床变异数据库、人类基因突变数据库、疾病基因网络数据库和已发表文献中,收集整理HSF4基因的nsSNP数据。利用6款突变预测软件,进行致病性预测分析,筛选高危致病nsSNP位点。应用I-变异2.0在线软件、突变所致蛋白质稳定性改变预测软件和非同义突变对蛋白质稳定性的影响软件比较氨基酸替换对蛋白质稳定性的影响,利用氨基酸保守性评估在线软件、带对齐的自优化预测在线软件和蛋白释意软件对nsSNP位点中氨基酸进化保守性、理化性质和突变前后的蛋白结构改变进行预测分析。 结果通过以上数据库检索以及基因突变致病性预测软件分析,共获得31个HSF4b(HSF4基因选择性剪切形成的一种亚型)高危致病nsSNP位点。其中,11个nsSNP位点已在文献中报道,并指出与先天性白内障相关;20个nsSNP位点为本研究预测的高危致病性位点。高危致病nsSNP位点可导致25个野生型氨基酸位点被31个突变型氨基酸替换,替换的突变型氨基酸中预测有25个可能导致蛋白质稳定性下降。除了39位色氨酸外,其余24个野生型氨基酸均为高度进化保守性位点。20个位于热休克转录因子脱氧核糖核酸结合域,5个位于疏水重复序列,而成为高危致病nsSNP位点。本研究预测发现这些高危致病性位点氨基酸突变后均可导致氨基酸和蛋白质的理化性质改变,导致蛋白质二级和三级结构改变、结构域与其他分子之间相互作用的改变,进而影响蛋白功能。 结论本研究预测筛选获得的31个HSF4b基因高危致病nsSNP位点,其中20个为首次报道。推测这些高危致病nsSNP位点可能是参与先天性白内障发病的重要位点,将为临床及理论研究提供重要的参考基础。     

动态视力在白内障术后视觉获益评价中的应用

目的：评估白内障超声乳化联合人工晶状体（IOL）植入术后动态视力（DVA）获益。方法：前瞻性队列研究。2012 年5 月至2013 年8 月于北京大学第三医院行双眼白内障手术的年龄相关性白内障患者23例（46眼）为白内障组,健康中老年人26例（52眼）为对照组。术前及术后1个月,检查视标速度为15、30、60、90 dps的DVA,1.5、3、6、12、18 cpd的对比敏感度（CS）。计量资料比较采用t检验及秩和检验,Pearson相关分析DVA获益与CS获益的相关性。结果：术后,患者15、30、60、90 dps各速度DVA较术前提高,差异有统计学意义（Z=-4.110、-4.109、-4.110、-4.110,P < 0.001）。各速度DVA获益均高于静态视力（SVA）获益（t=-3.596、-5.304、-6.220、-6.170,P < 0.01）。SVA及DVA获益与低频CS获益相关（rSVA~1.5 cpd=0.780,rSVA~3 cpd=0.839,r15 dps~1.5 cpd=0.746,r15 dps~3 cpd=0.692,r30 dps~1.5 cpd=0.775,r30 dps~3 cpd=0.719,r60 dps~1.5 cpd=0.718,r60 dps~3 cpd=0.590,r90 dps~1.5 cpd=0.636,r90 dps~3 cpd=0.561;P < 0.01）;中速DVA获益与中频CS获益相关（r30 dps~12 cpd=0.537,r60 dps~12 cpd=0.554;P < 0.01）;高速DVA获益与中高频CS获益相关（r90 dps~12 cpd=0.562,r90 dps~18 cpd=0.542;P < 0.01）。结论：白内障手术可有效重建DVA,DVA获益与CS获益存在频率依赖的相关性。     

不同年龄患者选择白内障手术时机变化趋势的临床研究

目的了解不同年龄患者白内障手术时机的选择及变化趋势。 方法横断面研究。选取2019年1月至2019年4月于北京大学第三医院眼科接受白内障超声乳化联合人工晶状体植入术的患者900例(900只眼)进行研究。根据联合国世界卫生组织制订的年龄划分标准,分为45~59岁组、60~74岁组及75~89岁组三组。应用分层抽样法,在每组中各随机抽取50例(50只眼)。采用国际标准对数视力表检查术眼裸眼视力,根据晶状体混浊分类系统Ⅲ(LOCS Ⅲ)对术眼晶状体混浊程度进行分级,并采用视功能相关生命质量量表(NEI-VFQ-25)中文版评价术眼主观视功能。通过万方数据库及中国知网数据库,检索2005年以来不同年龄白内障患者选择手术时机的相关文献。采用R软件进行统计学分析,三组比较采用单因素方差分析,组间两两比较采用Tukey法。 结果45~59岁组患者术眼最小分辨角对数(LogMAR)视力为0.6±0.3,60~74岁组患者术眼的LogMAR视力为0.8±0.3,75~89岁组患者术眼的LogMAR视力为0.8±0.4,三组比较差异有统计学意义(F＝8.373,P<0.05);其中,45~59岁组患者术眼的LogMAR视力低于60~74岁组和75~89岁组患者(DF＝0.202,0.260;P<0.05)。根据LOCS Ⅲ,45~59岁组术眼晶状体混浊程度分级为(2.4±0.5)级,60~74岁组术眼晶状体混浊程度分级为(2.7±1.0)级,75~89岁组术眼晶状体混浊程度分级为(3.4±0.9)级。三组比较,差异有统计学意义(F＝14.870,P<0.05);45~59岁组、60~74岁术眼组晶状体混浊程度分级低于75~89岁组患者,差异有统计学意义(DF＝0.920,0.640;P<0.05)。根据NEI-VFQ-25量表,三组患者的整体健康状况评分、近距离活动评分、远距离活动评分、精神健康评分、社会角色限制评分、依赖程度评分、驾车评分、色觉评分及周边视力评分比较,差异均有统计学意义(F＝21.580, 9.912, 5.069, 17.570, 10.440, 20.800, 3.749, 3.145, 9.292;P<0.05)。45~59岁组患者的整体健康状况评分、近距离活动评分及周边视力评分高于60~74岁组、75~89岁组患者,差异有统计学意义(DF＝-19.500,-22.000,-11.000,-14.916,-9.500,-14.500;P<0.05)。45~59岁组患者的远距离活动评分、驾车评分及色觉评分高于75~89岁组患者,差异有统计学意义(DF＝-11.750,1.320,-6.500;P<0.05)。45~59岁组和60~74岁组患者的精神健康评分、社会角色限制评分高于75~89岁组患者,差异有统计学意义(DF＝-16.750,-11.000,-19.250,-19.000;P<0.05)。三组患者依赖程度评分的两两比较,差异均有统计学意义(F＝20.800,P<0.05),年龄越大,依赖程度越重。本研究中选择白内障手术治疗的患者平均年龄为(70.3±9.8)岁,60~69岁的患者占比为29.78%。与2005—2015年各研究数据相比,本研究中患者的平均年龄更小,60~69岁患者占比更高。 结论不同年龄患者选择白内障手术时机不同,相比高年龄患者,低年龄患者白内障严重程度更轻,但手术时机较早,与既往调查相比手术年龄有前移的趋势。这可能与低年龄患者对视力要求高、高年龄患者受限于身体条件有关。     

EYESI双目间接检眼镜模拟训练系统作为眼底检查技能培训和考核平台的有效性

目的 评价EYESI双目间接检眼镜模拟训练系统（简称EYESI系统）作为眼科住院医师眼底检查技能培训方法和考核手段的有效性。设计 比较性教学研究。研究对象 眼科在岗住院医师20人。方法 根据学习间接检眼镜的时间，将20名住院医师分为0组、1月组、3月组和6月组，利用EYESI系统对各组进行间接检眼镜操作技巧、眼底绘图技巧的考核，比较组间得分差异，评价EYESI系统作为考核手段的有效性。选10名住院医师随机分2组，分别利用EYESI系统、传统实践方法进行培训，比较两组在操作、眼底绘图方面的提高情况，评价EYESI系统作为培训方法的有效性。主要指标 操作技巧指标：检查时长，光暴露时长，总分；眼底绘图技巧指标：绘图时长、光暴露时长、绘图精确性、总分。结果 0组住院医师检查时长最长（1359.25±729.82）s，其他组随使用经验增加检查时长逐渐缩短，3月组（553.67±87.37）s、6月组（489.40±107.16）s与0组差异显著（P=0.026，0.009）。0组光暴露时长最长（442.00±188.79）s，其他三组均与0组有显著差异（P=0.018，0.011，0.006），但总分差异不明显；绘制眼底图时长随间接检眼镜使用经验的增加而逐渐递减，0组最长（1860.50±188.80）s，6月组最短（968.75±336.58）s，差异显著（P=0.026）；绘图光暴露时长、精确度和总分组间差异不显著。经EYESI系统培训后，住院医师的检查时长由（1226.67±832.76）s降低为（761.00±307.32）s，缩短幅度为（30.58%±19.22%）；绘图时长由（1001.00±507.72）s降为（667.00±333.75）s，缩短幅度为（33.90%±1.46%）；精确度由81.28%±3.50%提升为88.88%±1.45%；增长幅度为9.41%±2.93%。经传统实践培训后，住院医师的检查时长由（765.00±306.92）s降低为（595.67±158.71）s，缩短幅度为（19.09%±12.87%）；绘图时长由（1810.00±424.08）s降低为（1429.67±180.47）s，缩短幅度（19.40%±10.40%）；绘图精确度由75.13%±11.29%提升为81.62%±10.31%，增长幅度为（15.59%±12.26%）。结论 EYESI系统作为眼科住院医师学习间接检眼镜的考核和培训平台具有高效、精确的特点。     

色觉检查在常见眼底病诊疗中的应用

色觉是视觉功能一个基本而重要的组成部分,人类的色觉由视锥细胞的光敏色素决定。在很多眼底病病例中,患者色觉出现异常,提示色觉检查在眼底病诊疗中有一定意义。目前,色觉检查在目前眼底病诊疗中的价值尚未引起重视,临床应用较少。本文就色觉检查的常用方法,其在各类眼底病中的应用及研究进展进行综述,希望在临床工作中引起重视。     

EyeSi模拟手术训练系统对专科医师白内障手术操作培训有效性的研究

目的 评价虚拟现实模型EyeSi白内障超声乳化手术训练系统（EyeSi系统）在眼科专科医师白内障手术培训中的应用效果。设计 自身对照研究。研究对象 北京大学第三医院眼科专科培训医师10人。方法 使用EyeSi系统进行白内障显微手术培训并记录撕囊步骤的评分；由5名白内障专业高级职称手术医师对研究对象培训前和培训后的手术录像按照国际眼科理事会眼科手术能力评估标准（ICO-OSCAR）进行盲法打分，比较培训前、后撕囊步骤成绩；学员填写自我评价量表。主要指标 EyeSi系统评分、专家评分、自我评价量表分值。结果 EyeSi系统成绩显示培训后撕囊半径均一性由（24.51±30.58）%提高为（95.90±7.00）% （t=-7.600，P=0.000），提示撕囊更圆；撕囊偏离中心的距离由（0.38±0.14）mm减小为（0.11±0.06）mm（t=4.726，P=0.001），提示撕囊更居中；操作用时由（138.12±34.92）s缩短为（84.15±27.34）s（t=3.813，P=0.004），提示操作更熟练；考核总分由（44.10±31.08）分提高为（95.30±4.40）分（t=-5.523，P=0.000）。专家评分显示：撕囊起始操作的成绩由培训前（3.70±0.59）分提高至培训后（4.44±0.31）分（t=-3.922，P=0.004）；撕囊口形状的评分由（3.74±0.71）提高为（4.14±0.30）分，但差异无统计学意义（t=-1.519，P=0.163）。学员自我评价除在撕囊起瓣和撕囊形状操作上有明显进步外，其他手术技巧和步骤，如：人工晶状体植入、器械稳定性、减少组织牵拉、保护后囊以及手术速度均有明显提高（P均<0.05）。结论  EyeSi系统可有效培训以撕囊为代表的白内障显微手术操作步骤。（眼科， 2022， 31： 390-393）     

视觉重建对老年人行走动态足底压力的影响

目的: 观察白内障超声乳化联合人工晶体植入术后老年人足底受力情况的变化,探讨视觉重建对老年人足踝部生物力学的影响。方法: 选择2016年10月至2019年12月在北京大学第三医院眼科行双眼白内障手术的32例年龄相关性白内障患者[男5例,女27例,平均年龄(70.1±5.2)岁]进行随访,以Footscan分析系统记录术前及术后1个月平地行走过程中的足底压力参数,对足底第1趾骨(1st toe,T1)、第2~5趾骨(2nd to 5th toe,T2-5)、第1~5跖骨(1st to 5th metatarsal heads,M1~M5)、中足(midfoot,MF)、足跟内侧(heel medial,HM)、足跟外侧(heel lateral,HL)区域触地最大压强(peak pressure,PP),触地冲量(impulse,I),压力时间积分(pressure-time integral,PTI)及触地压强达峰时间(time to peak pressure, TPP)进行对比分析。结果: 术后,患者视功能得到有效重建,双眼视力显著提高(Z=-4.878,-4.801,P<0.001);优势侧(右足)M2区受力较术前增强,PP值(t=2.266,P=0.031)及I值(t=2.152,P=0.039)均增大,其他区域受力强度及时间参数的变化差异均无统计学意义。足底受力分布具有侧向性,术前优势侧M1、M2、MF及HM区PP值大于非优势侧(t=-2.414,-2.478,-2.144,-5.269;P<0.05),非优势侧T1、M3、M5及HL区PP值大于优势侧(t=4.830,3.155,2.686,3.683;P<0.05),优势侧M1、MF及HM区I值大于非优势侧(t=-2.380,-2.185,-5.320;P<0.05),非优势侧T1、M3、M5及HL区I值大于优势侧(t=4.489,2.247,2.838,3.992;P<0.05);术后,M3及MF区双侧受力强度趋于一致;M1(Z_PP△=-2.721,P=0.007;Z_I△=-2.581,P=0.010)、M2(Z_PP△=-2.674,P=0.007;Z_I△=-2.375,P=0.018)和M5区(Z_PP△=1.991,P=0.046;Z_I△=2.150,P=0.032)双侧受力差异幅度有所增大。结论: 白内障手术后足底压力变化以优势侧前足内侧第二跖骨头区受力增大为特征,视觉重建可能加剧优势侧前足内侧着重受力及非优势侧前足外侧着重受力。