实用临床诊疗规范——妇产科:月经失调(一)第一节功能失调性子宫出血

1概述功能失调性子宫出血(简称功血)是因下丘脑-垂体-巢卵轴内分泌功能调节失衡所导致的大量的子宫出血而没有器质性原因。功血可发生在青春期至绝经期之间的任何年龄,表现为月经周期的缩短、经期的延长和(或)月经量的增多,是妇产科的常见和多发病之一。临床上一般分为无排卵型和有排卵型两大类,85%的患者为无排卵型,其中绝大部分发生在绝经前期。     

人子宫内膜异位症裸鼠模型的建立及应用

子宫内膜异位症(EMs)是育龄女性常见病,其发病机制不明.人体中很难进行对照研究,限制了EMs的研究进展.目前建立EMs裸鼠模型主要方法为将在位或异位人子宫内膜组织移植到裸鼠体内生长,可保持移植物原有形态和生化活性,在此模型上对EMs病因、发展及治疗等进行研究.对不同方法建立裸鼠EMs动物模型观察病灶形态学、组织黏附、增殖、激素反应及用此模型研究基质金属蛋白酶(MMPs)抑制剂、血管内皮生成因子(VEGF)抑制剂、芳香化酶抑制剂、肿瘤坏死因子d(TNF-α)抑制剂对EMs病灶的作用作一综述.     

微刺激周期和自然周期体外受精／卵胞浆内单精子注射一胚胎移植治疗的对照研究

目的 探讨在高龄、反复体外受精（IVF）失败、优质胚胎率低下、或卵巢功能减退患者,比较使用克罗米芬微刺激周期和自然周期IVF/卵胞浆内单精子注射（ICSI）治疗中的临床参数指标的差异.方法 将月经第2天窦卵泡直径〈8 mm,雌二醇（E2）〈290 pmol/L的患者分为微刺激周期组43例,从第3天开始服克罗米芬50 mg至取卵日,第8天B超监测,酌情增加人绝经期促性腺激素（HMG）注射;自然周期组43例为对照组.两组均在卵泡直径〉15 mm,E2值1,100 pmol/L时,22：30肌注达菲林0.2 mg.在内膜达8～14 mm时行胚胎移植.否则实行胚胎的玻璃化冷冻,待日后进行自然周期移植.结果 与自然周期相比,克罗米芬周期提高了取卵成功率和优质胚胎率,降低卵母细胞早排率和周期取消率.但移植周期妊娠率、胚胎种植率均无显著性差异.结论 克罗米芬微刺激周期和自然周期对于卵巢功能低下患者的体外受精周期,具有相似的治疗效果.但是克罗米芬微刺激周期在所获得的卵母细胞质量等指标上略胜一筹.     

雄激素与女性生殖

雄激素是男性体内含量最多、最重要的一种类固醇激素。在女性体内,雄激素也是不可或缺的。女性体内雄激素来源于卵巢和肾上腺,具有生物活性的雄激素包括睾酮（T）和双氢睾酮（DHT）,肾上腺雄激素在外周组织转化为睾酮。一方面睾酮在女性体内经过芳香化酶的作用合成雌激素,另一方面睾酮和DHT结合雄激素受体（AR）进入细胞核内调控靶基因的转录。AR除了分布于卵巢外,还在大脑、肌肉、骨骼、皮肤、肾脏、肝脏等外周非生殖器官表达。在卵泡发生和成熟中,雄激素也起重要作用。过多雄激素,常与多囊卵巢综合征相关。结合女性体内雄激素的靶器官,综述雄激素在女性卵巢和外周非靶器官的作用,及其与女性生殖相关的事件如乳腺癌的关系。     

高效诱导人胚胎干细胞分化为表达生殖功能调控相关基因的下丘脑神经细胞

目的优化体外诱导人胚胎干细胞向类下丘脑弓状核神经细胞分化方案、提高分化效率;明确分化神经细胞中是否表达生殖功能调控相关基因。方法利用接受辅助生殖技术治疗患者捐赠的冷冻胚胎建立人胚胎干细胞系CCRM14;饲养层上培养CCRM14,经纯化后消化为单细胞、诱导其向下丘脑神经细胞分化。分化策略:神经分化早期抑制转化生长因子β和骨形态发生蛋白信号通路;接着激活sonic hedgehog信号通路,促使下丘脑神经前体细胞生成;随后抑制Notch信号通路,添加脑源性神经营养因子诱导类下丘脑弓状核神经细胞的分化与成熟。分化不同时期采样,利用RT-qPCR、细胞免疫荧光、流式细胞术方法鉴定分化细胞。结果依据本优化分化方案,CCRM14分化为下丘脑神经前体细胞的效率达95%以上,分化的细胞表达下丘脑弓状核神经细胞特异性标志物POMC和NPY/AGRP,同时表达参与生殖功能调控基因KISS1和AR。结论该类分化细胞有作为细胞模型用于研究下丘脑弓状核在生殖相关疾病发生过程中调控机制的潜力。     

组合克罗米芬超促排卵方案对体外受精中卵巢低反应者的治疗效果

目的 探讨组合克罗米芬的超促排卵新方案对体外受精(IVF)中卵巢低反应者的治疗效果.方法 选择在IVF治疗过程中发现的卵巢低反应者共24例,先后采用常规短方案超促排卵(常规组)和组合克罗米芬超促排卵(组合组)两次IVF周期治疗.结果 组合组较常规组第7天血清雌二醇(E<,2>)浓度及注射人绒毛膜促性腺激素(hCG)日血清E<,2>浓度增高,促性腺激素(Gn)用量减少,注射Gn的天数缩短,胚胎种植率(24.4%vs.6.6%)增高(P<0.05);组合组较常规组临床妊娠率略有增高(29.1%vs.12.5%)(P>0.05).结论 组合克罗米芬的超促排卵方案能改善卵巢低反应者IVF治疗结局,缩短了用Gn的时间,减少了Gn的用量,是一种有效且经济的新方案.     

血管生长因子受体3(VEGFR3)在胎盘的细胞定位及其在ART安全性研究中的意义

目的:探讨血管生长因子受体3(vascular endothelial growth factor 3,VEGFR3)在ART妊娠胎盘组织中的差异表达及其安全性研究中的意义。方法:收集11例自然妊娠(对照组)和10例ART妊娠(ART组)的单胎足月妊娠选择性剖宫产分娩的胎盘组织,分析比较组间的临床资料;并应用免疫组织化学技术和实时荧光定量PCR技术,观察VEGFR3在胎盘组织的细胞定位,比较VEGFR3在ART和对照组胎盘组织中的差异表达。结果:VEGFR3在胎盘组织中定位于胎盘绒毛合体滋养层细胞胞质。与对照组相比,VEGFR3细胞定位一致,ART妊娠的胎盘组织中VEGFR3 mRNA表达水平有上升趋势,但无统计学差异(P>0.05)。结论:ART妊娠的胎盘组织中VEGFR3细胞定位和表达水平未见明显变化。     

低剂量重组人促卵泡刺激素(rFSH)递增方案诱导排卵的多中心前瞻性研究

目的:探讨在低剂量重组人促卵泡刺激素(rFSH)递增方案诱导排卵中临床结局的预测因子。方法:总结全国22家生殖中心对WHO II型无排卵为主要不孕原因的患者使用低剂量rFSH递增方案共433个诱导排卵周期中418个符合疗效分析的周期的临床妊娠率、单卵泡发生率、周期取消率、卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率;比较37.5 IU和75.0 IU不同rFSH启动剂量的临床、实验室结局,分析单卵泡发育、卵巢诱导成功、周期取消与年龄、体质量指数(BMI)、卵巢储备等预测因子间的关系。结果:①所有对象临床妊娠率为17.94%,单卵泡发育率为57.66%,OHSS发生率为2.31%,多胎妊娠率为0.23%,周期取消率为12.68%;②果纳芬(rFSH)平均治疗天数为12.7±5.6 d,平均总使用剂量为813.8±480.4 IU,平均阈剂量为73.0±29.7 IU;其中75.12%的患者总使用剂量1 000 IU,73.68%的人群刺激天数在5~15 d之间;③启动剂量为37.5 IU者较启动剂量为75 IU者的卵巢诱导时间明显增加(14.1±5.6 d vs 10.9±4.9 d,P=0.000),果纳芬总使用剂量明显减少(767.0±495.0 IU vs879.1±542.7 IU,P=0.000),单卵泡发育率明显增加(62.30%vs 51.15%,P=0.027),周期取消率明显升高(17.62%vs 5.75%,P=0.000);OHSS发生率无明显差异(2.87%vs 1.72%,P=0.532),临床妊娠率和生化妊娠率亦无统计学差异(P0.05);④不同阈剂量下临床妊娠率和生化妊娠率均无统计学差异(P0.05);体质量≥70 kg时阈剂量明显增加;⑤周期取消的预测因素与年龄呈负相关(r=-0.169,OR=0.845,95%CI=0.744~0.960,P=0.010),与既往诱导排卵周期数呈正相关(r=-0.240,OR=1.271,95%CI=1.093~1.478,P=0.002)。结论:低剂量递增方案诱导排卵可以取得较高的单卵泡发育率和临床妊娠率,且降低并发症发生率。不同启动剂量与刺激天数和总使用剂量相关,但对临床结局无明显影响;周期取消可能与年龄和既往诱导排卵周期有关。