胰岛的血液引流与胰腺外分泌的机能和临床意义

目的　研究胰岛的血液引流与胰腺外分泌的机能联系与临床意义。方法　运用微血管树脂 /墨汁灌注扫描电镜 /光镜观察法、保留动态及组织信息在静态样本的微循环观察法、FITC标记红细胞 (FITC- RBC)荧光活体显微镜观察法以及计算机图像处理微血管三维重建法 ,对 11例男性尸体、40只猴、2 4只狗、62只鼠、2 4只兔的胰岛血液引流通道与胰腺外分泌腺泡的关系进行了系统研究。结果　不同动物的内分泌胰岛血液主要经胰岛的三种类型输出血管引流至不同的外分泌腺泡区域 ,灵长类的部分胰岛血液还引流至邻近的小胰岛 ,研究者根据胰岛引流系统的特征对其进行了分类及命名 :1连续型引流系统 ,所有胰岛具有这类引流 (输出 )管道 ,其管径细 ,行程短、引流至胰岛周围的腺泡毛细血管区域。 2聚合型引流系统 ,为部分胰岛所有 ,其管径粗、行程长 ,引流至远离胰岛的腺泡毛细血管区域。 3跨越型引流系统 ,为部分胰岛所有 ,其输出管道越过小叶间隔引流至另一胰腺小叶的腺泡毛细血管区域 ,而这一小叶往往没有胰岛存在。 4胰岛 -胰岛型引流系统 ,灵长类部分胰岛的血液通过胰岛 -胰岛型引流通道回流至邻近的小胰岛。结论　胰岛具有完善联系外分泌腺泡的引流系统 ,提示含有高浓度胰岛内分泌激素的胰岛血液可能对外分泌腺泡的机能     

《中国胰腺癌新辅助治疗指南(2020版)》解读

胰腺癌是高度恶性的消化系统肿瘤,预后极差。随着对胰腺癌生物学行为认识的不断深入及综合治疗理念的普及,新辅助治疗在胰腺癌治疗中的作用日益凸显。中华医学会外科学分会胰腺外科学组、中国研究型医院学会胰腺疾病专业委员会联合制定了《中国胰腺癌新辅助治疗指南(2020版)》,就胰腺癌新辅助治疗中的关键问题进行系统全面的阐述,为胰腺癌新辅助治疗的临床实践提供了参考依据。本文对指南中的新辅助治疗前准备、指征把握、方案选择、新辅助治疗后的再评估及手术策略等方面的内容进行解读,进一步探讨胰腺癌新辅助治疗存在的争议。     

胰腺癌细胞通过高表达核因子E2相关因子2促进巨噬细胞血管内皮生长因子表达的实验研究

目的探讨胰腺癌细胞对巨噬细胞血管内皮生长因子(VEGF)表达的影响及核因子E2相关因子2(Nrf2)在其中的作用。方法检测单一人胰腺癌细胞(PANC-1)培养组、单一巨噬细胞培养组、肿瘤细胞和巨噬细胞共培养组中各细胞VEGF表达。利用野生组、Nrf2过表达组、Nrf2敲减组中PANC-1的条件培养基刺激巨噬细胞,检测巨噬细胞VEGF的表达。将Nrf2过表达PANC-1条件培养基分为乳酸正常组,乳酸减低组和乳酸减低恢复组利用各组条件培养基刺激巨噬细胞,探究乳酸在抑制巨噬细胞VEGF表达中的作用,并且检测乳酸可能激活的巨噬细胞内的信号通路。两组间相关性采用费舍尔检验,两组间比较采用独立样本t检验,多组间比较采用单因素方差分析。结果肿瘤细胞与巨噬细胞共培养组中巨噬细胞VEGF表达高于其他各组中各细胞,差异有统计学意义(F=99.836,P<0.05)。Nrf2过表达的PANC-1条件培养基刺激组中巨噬细胞VEGF相对表达量为2.875±0.446,分泌水平为(326.744±27.507)ng/L,显著高于其他组,差异有统计学意义(F=26.952、48.996,P<0.05)。Nrf2过表达组中PANC-1乳酸分泌高于对照组,差异有统计学意义(t=5.974,P<0.05)。调节Nrf2过表达PANC-1条件培养基中乳酸浓度,利用条件培养基刺激巨噬细胞,乳酸减少组中巨噬细胞内活性氧物质(ROS)生成显著低于其他组,差异有统计学意义(F=26.952,P<0.05)。抑制巨噬细胞内ROS,抑制组VEGF表达(0.582±0.063)和分泌量[(156.560±23.200)ng/L]显著减少,差异有统计学意义(t=4.791、7.333,P<0.05)。结论Nrf2通过增加胰腺癌细胞乳酸分泌诱导巨噬细胞内ROS生成,从而促进巨噬细胞VEGF表达。     

Comparison of benign and malignant insulinoma

BackgroundHow malignant insulinomas present relative to benign insulinomas is unknown.MethodsA single-institution retrospective study identified patients with insulinoma. Malignancy was defined by distant metastases, positive lymph node(s), T stage of 4, direct invasion into surrounding peripancreatic tissue, or presence of lymphovascular invasion. Wilcoxon Rank Sum tests and Kaplan-Meier analysis were used.ResultsA total of 311 patients were identified: 51 malignant and 260 benign. Patients with malignant insulinoma presented with higher levels of insulin, proinsulin, and c-peptide. Malignant lesions were larger: 4.2 ± 3.2 vs 1.8 ± 0.8 cm in benign lesions, p < 0.01. Overall survival at 5 years was 66.8% vs 95.4% for malignant and benign insulinoma respectively, p < 0.01.ConclusionsLarger size of insulinoma and increased serum β-cell polypeptide concentrations were associated with malignancy. Malignant insulinoma has poorer survival. Further work-up to rule out malignancy may be indicated for larger pancreatic lesions and for patients with higher pre-operative insulin and pro-insulin.     

Duodenopancreatectomía cefálica y tutorización externa del conducto de Wirsung. Resultados de una serie de 80 casos consecutivos

IntroductionThere is controversy regarding the ideal pancreaticojejunostomy technique after pancreaticoduodenectomy. Many authors consider the external Wirsung stenting technique to be associated with a low incidence of fistula, morbidity and mortality. We analyse our experience with this technique.Patients and methodsA retrospective analysis of the morbidity and mortality of a series of 80 consecutive patients who had been treated surgically over a 6.5-year period for pancreatic head or periampullary tumors, performing pancreaticoduodenectomy and pancreaticojejunostomy with external Wirsung duct stenting.ResultsMean patient age was 68.3 ± 9 years, and the resectability rate was 78%. The texture of the pancreas was soft in 51.2% of patients and hard in 48.8%. Pylorus-preserving resection was performed in 43.8%. Adenocarcinoma was the most frequent tumor (68.8%), and R0 was confirmed in 70% of patients. Biochemical fistula was observed in 11.2%, pancreatic fistula grade B in 12.5% and C in 2.5%, whereas the abdominal reoperation rate was 10%. Median postoperative hospital stay was 16 days, and postoperative and 90-day mortality was 2.5%. Delayed gastric emptying was observed in 36.3% of patients, de novo diabetes in 12.5%, and exocrine insufficiency in 3. Patient survival rates after 1, 3 and 5 years were 80.2, 53.6 and 19.2%, respectively.ConclusionsAlthough our low rates of postoperative complications and mortality using external Wirsung duct stenting coincides with other more numerous recent series, it is necessary to perform a comparative analysis with other techniques, including more cases, to choose the best reconstruction technique after pancreaticoduodenectomy.     

PIK3C3与SMAD4在胰腺癌中的表达及作用

背景与目的 III型磷脂酰肌醇3-激酶（PIK3C3）及SMAD家族成员4（SMAD4）参与的信号通路与胰腺癌（PAAD）关系密切,但两者与PAAD发生及预后是否有关尚不十分清楚。本研究初步探究两者在PAAD中的表达及其对患者预后的影响。方法 利用UALCAN在线网站分析PIK3C3 mRNA和SMAD4 mRNA在PAAD中的表达及两者各自对PAAD患者预后的影响;从TCGA数据库下载PAAD患者PIK3C3 mRNA和SMAD4 mRNA的表达数据和相应临床病理资料,基于PIK3C3和SMAD4联合的mRNA表达水平,用一致性聚类分析将PAAD患者分为两个聚类,用Kolmogorov-Smirnov检验及Kaplan-Meier法分析两个聚类患者PIK3C3与SMAD4的mRNA表达模式、临床病理因素和总体生存率的差异;用免疫组化的方法检测PAAD和癌旁组织组织芯片中PIK3C3及SMAD4蛋白表达水平,并用独立样本t检验及ROC曲线下面积（AUC）评估两个蛋白在癌和癌旁组织中的差异;采用Kaplan-Meier的方法分析PIK3C3和SMAD4的蛋白水平单独及联合对PAAD患者生存的影响。结果 分析结果表明,PIK3C3 mRNA或SMAD4 mRNA水平在PAAD中均无明显变化,并且两者单独均不影响PAAD患者的预后（均P>0.05）。PAAD中与PIK3C3 mRNA与SMAD4 mRNA具有较高的共表达相关性。两个聚类的PAAD患者之间,两基因的mRNA水平及年龄有明显差异（均P<0.05）,其中,PIK3C3 mRNA及SMAD4 mRNA均高表达聚类的PAAD患者预后较好（P=0.006）。PAAD组织中PIK3C3和SMAD4的蛋白表达水平均明显低于癌旁组织（均P<0.001）,AUC分别为0.7417及0.7991。PIK3C3和SMAD4蛋白之一阳性患者比两蛋白均阴性的患者预后更好（P=0.0359）。结论 PIK3C3和SMAD4蛋白可作为PAAD潜在的诊断标志物,PIK3C3和SMAD4联合分析可成为PAAD患者预后评估的新指标。     

中性粒细胞胞外诱捕网与胰腺疾病的研究进展

中性粒细胞胞外诱捕网（NETs）是近年来研究的热点,是中性粒细胞杀灭病原体的一种新的免疫机制。越来越多的研究表明,NETs参与了心血管疾病、胆结石的形成、炎症、肿瘤等疾病的病理生理过程。研究显示,NETs是急性胆源性胰腺炎（ABP）的发病机制之一、是急性胰腺炎（AP）病情进展的重要因素,也是促进胰腺癌细胞的增殖、转移、以及参与胰腺癌患者静脉血栓的形成的关键因素,笔者对此加以综述。     

双入路小切口坏死组织清除术联合持续灌注引流治疗感染性坏死性胰腺炎的临床疗效

目的探讨双入路小切口坏死组织清除术联合持续灌注引流治疗感染性坏死性胰腺炎(INP)的临床疗效。方法采用回顾性描述性研究方法。收集2016年4月至2019年7月陆军军医大学大坪医院收治的20例INP病人的临床资料;男11例,女9例;年龄为(42±9)岁。20例病人均行双入路小切口坏死组织清除术,联合术后脓腔持续灌注引流。观察指标:(1)手术情况。(2)术后情况。(3)随访情况。采用门诊及电话方式进行随访,了解病人发热、腹痛、腹胀、腹泻等临床表现及胰腺周围残余组织感染和生存情况。随访时间截至2020年1月。正态分布的计量资料以x±s表示,偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数表示。结果(1)手术情况:20例病人均顺利完成手术,其中14例手术入路为腹上区+左侧腹膜后入路,1例为腹上区+右侧腹膜后入路,5例为腹上区+双侧腹膜后入路。20例病人中,14例行附加手术,其中10例行空肠造瘘术、2例行胃造瘘及空肠造瘘术、1例行腹腔镜胆囊切除及空肠造瘘术、1例行胆囊造瘘术。20例病人手术时间为(228±41)min,术中出血量为100 mL(50~700 mL)。(2)术后情况:20例病人术后开始行0.9%氯化钠溶液脓腔持续灌注引流时间为2 d(1~14 d)。20例病人中,6例发生术后并发症,其中1例为术后胃瘘合并腹腔出血(于术后13 d行剖腹探查止血+胃造瘘术)、1例为术后十二指肠瘘(于术后111 d行胃肠吻合+空肠造瘘术)、1例为术后腹膜后残余组织坏死感染(于术后11 d再次行胰腺周围坏死组织清除引流术)、1例为术后胆囊瘘(于术后71 d行胆囊切除术)、2例为术后胰瘘(经保守治疗后痊愈)。20例病人第1次手术后住院时间为42 d(20~178 d)。(3)随访情况:20例病人均获得术后随访,随访时间为6.0~45.0个月,中位随访时间为14.5个月。随访期间,1例病人继发糖尿病;无病人出现发热、腹痛、腹胀、腹泻等临床表现。20例病人胰腺周围残余组织吸收良好,无病人死亡。结论双入路小切口坏死组织清除术联合持续灌注引流治疗INP安全、可行。     

海德堡三角清扫在胰腺癌根治术中的应用价值

目的探讨海德堡三角清扫在胰腺癌根治术中的应用价值。方法采用回顾性描述性研究方法。收集2020年3―7月南京医科大学第一附属医院收治的30例行海德堡三角清扫胰腺癌病人的临床病理资料;男12例,女18例;中位年龄为65岁,年龄范围为41~79岁。病人完成肿瘤可切除性评估和肝十二指肠韧带廓清后,显露肠系膜上动脉、腹腔干、肝总动脉、门静脉及肠系膜上静脉,根据肿瘤部位行胰十二指肠切除术、胰体尾切除术或者全胰腺切除术,并完成海德堡三角区域内神经纤维及淋巴结组织清扫。胰十二指肠切除术至少完成肠系膜上动脉和腹腔干右半周骨骼化,胰体尾切除术时至少完成肠系膜上动脉和腹腔干左半周骨骼化,全胰腺切除术时原则上需完成肠系膜上动脉和腹腔干全周骨骼化,手术均彻底清除肠系膜上动脉和腹腔干夹角处的神经纤维及淋巴结组织。观察指标:(1)手术情况与术后组织病理学检查。(2)术后恢复情况。(3)随访情况。采用电话或门诊方式进行定期随访,了解病人肿瘤复发转移情况,随访时间截至2021年1月。偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数或百分比表示,组间比较采用Fisher确切概率法。结果(1)手术情况与术后组织病理学检查:30例病人均行开腹手术,其中21例行胰十二指肠切除术,6例行胰体尾切除术,2例行全胰腺切除术,1例行保留中段的胰腺切除术;16例病人联合门静脉-肠系膜上静脉切除术;3例联合左侧肾上腺切除术。30例病人中,5例术中肠系膜上动脉-腹腔干周围组织清扫范围为1.00周,8例为1.25周,8例为1.50周,9例为1.75~2.00周。16例病人离断胃左静脉,14例保留胃左静脉。30例病人手术时间为287 min(165~495 min),术中出血量为275 mL(50~800 mL)。9例病人术中输注红细胞或冰冻血浆。术后组织病理学检查结果示肿瘤长径为3.4 cm(1.2~7.3 cm),淋巴结检出数目为20枚(9~35枚),阳性淋巴结数目为2枚(0~19枚)。30例病人中,20例肿瘤分化程度为中分化,10例为低分化。9例病人环周切缘为R0切除,17例为切缘1 mm R1切除,4例为R1切除。术后病理学T分期:30例病人中,3例为T1期,18例为T2期,5例为T3期,4例为T4期。术后病理学N分期:30例病人中,9例为N0期,13例为N1期,8例为N2期。术后病理学TNM分期:30例病人中,2例为Ⅰa期,2例为Ⅰb期,3例为Ⅱa期,11例为Ⅱb期,12例为Ⅲ期。(2)术后恢复情况:30例病人中,20例发生术后并发症,其中Clavien-DindoⅠ级并发症6例,Ⅱ级并发症9例,Ⅲa级并发症3例,Ⅴ级并发症2例。术中肠系膜上动脉-腹腔干周围组织清扫1.00周的病人术后腹泻发生情况为0,清扫1.25周的病人术后腹泻发生情况为1/8,清扫1.50周的病人术后腹泻发生情况为4/8,清扫1.75~2.00周的病人术后腹泻发生情况为9/9,4者比较,差异有统计学意义(P<0.05)。术中离断胃左静脉病人术后胃排空延迟发生情况为5/16,保留胃左静脉病人术后胃排空延迟发生情况为1/14,两者比较,差异无统计学意义(P>0.05)。30例病人中,19例行术后辅助化疗;28例顺利出院,术后住院时间为15 d(8~68 d);2例病人死亡。3例病人术后90 d内非计划性再入院。(3)随访情况:28例出院病人均获得随访,随访时间为1.0~9.0个月,中位随访时间为6.5个月。随访期间,1例局部进展期病人发生局部复发,9例病人发生肝转移(4例可切除胰腺癌、4例边界可切除胰腺癌、1例局部进展期胰腺癌),1例边界可切除胰腺癌病人发生腹膜转移。17例病人无瘤生存。结论海德堡三角清扫应用于胰腺癌根治术肿瘤根治程度较高,术后局部复发率较低,术后并发症发生率及病死率稍高,其远期疗效需进一步评估,建议对选择性病例行新辅助治疗后在高流量胰腺外科中心进行。