1例肝功能异常胰腺癌患者的抗肿瘤治疗用药分析

目的 通过掌握因病情发展导致肝功能异常患者的抗肿瘤治疗药物选择、用药剂量调整和药品不良反应监测等相关知识,临床药师为此类特殊患者的安全用药提供依据。方法 临床药师通过对1例胰腺癌Ⅳ期肝转移合并肝功能异常患者进行药学监护,结合患者个体情况和相关文献,对该患者抗肿瘤治疗过程中的药物选择、用药剂量调整、药品不良反应监测等提供用药建议。结果 通过对该患者2个周期抗肿瘤治疗前后的药学监护,临床药师认为患者的肝功能异常改变了化疗药物注射用紫杉醇（白蛋白结合型）和替吉奥胶囊的药动学特性,降低了2种化疗药物的代谢和排泄能力,在抗肿瘤治疗过程中,应降低注射用紫杉醇（白蛋白结合型）的单位面积给药剂量,选用“隔日口服替吉奥胶囊”法。但医师未及时调整用药,患者在2周期化疗后出现了严重的毒性反应（Ⅳ度骨髓抑制、粒细胞缺乏合并发热、Ⅲ度口腔黏膜炎）。结论 对于通过抗肿瘤治疗可以获益的肝功能异常患者,治疗时医师需要充分评价患者肝功能损伤类型,胆红素增高病因,临床药师要为医师提供抗肿瘤药物代谢特征和剂量调整方面的资料,共同为患者选择不良反应小、耐受性好的抗肿瘤治疗方案。     

临床药师参与1例胃癌术后腹腔感染合并蜂窝组织炎患者的药学监护

目的 通过临床药师参与1例胃癌术后腹腔感染合并蜂窝组织炎患者的治疗,探讨术后感染治疗的药物选择及药学监护与对患者的用药教育。方法 临床药师从药学角度结合临床实际去思考患者的药物选择,在治疗过程中,与医师沟通、协助医师优化治疗方案,对患者进行用药教育等方式,参与患者的药学监护过程。结果 在临床药师的干预下,医师更改用药方案,在一定程度上促使患者感染症状得到有效控制,病情逐渐好转至出院。结论 临床药师结合专业知识选择最优的抗菌药物方案治疗术后感染,给予患者全方位药学监护,体现了药师在药学监护中的重要性。     

1例PCI术后并发消化道出血患者的药学监护

摘 要消化道出血为冠状动脉介入治疗（PCI）术后较为常见的出血并发症,它会延长患者住院时间,增加心血管事件的发生率及死亡率,并且由于治疗矛盾可引起支架内血栓,进一步增加患者的死亡率。临床药师对1例PCI术后消化道出血患者实施药学监护,协助医师制定用药方案,针对患者消化道出血后抗栓与止血治疗矛盾及时调整用药方案,通过全程药学监护保障患者药物治疗的有效性和安全性,降低了冠脉血栓形成的风险,成功治愈了患者的消化道出血。     

PCI术后亚急性支架内血栓形成患者的个体化抗血小板治疗分析及药学监护

目的:探讨临床药师在经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后亚急性支架内血栓形成患者个体化抗血小板治疗中的作用。方法:临床药师参与1例心肌梗死合并糖尿病患者的治疗过程,该患者于PCI术后第4天发生亚急性支架内血栓形成,临床药师通过综合分析其病变复杂程度、支架内血栓发生时间、植入支架数量、合并疾病等因素,建议行氯吡格雷相关基因[细胞色素P_(450)(CYP)2C19]检测;根据其检测结果(CYP2C19*1/*2),建议在原双联抗血小板治疗的基础上加用西洛他唑片50 mg,po,bid,同时加用前列地尔注射液10μg,ivgtt,qd改善微循环,并行疗效评价、不良反应监测等药学监护以及用药注意事项、饮食调整等用药教育。结果:医师采纳临床药师建议,患者病情好转出院。出院后,仍坚持使用阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑三联抗血小板治疗,患者病情稳定。结论:药物代谢酶是引起抗血小板药物效应和毒性个体差异的重要原因,其基因多态性与患者的临床转归和终点事件密切相关。临床药师应发挥自身专业所长,协助医师查阅和解读相关信息,在综合考虑患者病情、合并疾病、基因型等因素后,制订和调整个体化抗血小板治疗方案,保证患者用药的安全、有效。     

药物性肝损伤药学实践探索

摘 要 目的：探索疾病治疗药学服务模式的新思路。方法: 临床药师积极参与1例混合型肝损伤患者的药学实践,在不良反应分析、病因机制探讨、治疗药物选择以及危险因素预防等方面提供临床药学服务。结果: 临床药师与医师紧密合作,及时发现问题并在药品的选择、剂量的确定、疗效的评估、指标的监测等方面进行用药分析,及时调整药物治疗方案。患者肝功能逐渐恢复,病情好转后出院。结论: 临床药师通过参与药学实践提供临床药学服务,有助于提高患者用药的安全性和有效性,同时也是加强药师自身学习、培养临床思维和实践能力的有效途径。     

临床药师参与1例化疗致药物性肝损伤患者的治疗实践

目的：探讨临床药师在药物性肝损伤（DILI）患者药物治疗中的作用。方法：临床药师参与1例DILI患者治疗,分析药物和肝损伤的相关性,协助医师优化药物治疗方案,为患者提供全面的药学监护。结果：医师采纳临床药师建议,患者肝功能好转,本周期化疗顺利完成。结论：临床药师参与药学监护有助于临床合理用药,提高患者依从性,减少不良反应发生,确保患者用药安全。     

临床药师参与1例肾移植术后并发肺部感染患者的药学监护

摘 要 目的： 为肾移植术后肺部感染患者实施药学监护提供思路。方法: 临床药师全程参与1例肾移植术后并发肺部感染患者的诊疗经过,通过查阅文献,结合患者病情,充分考虑患者病史、临床症状和实验室检查,对该患者药物治疗过程进行分析,并总结其治疗过程中的药学监护重点。结果: 对该例肾移植术后肺部感染患者监护重点包括发病早期和病情好转时免疫抑制药剂量调整;多种抗感染药物与免疫抑制药合用时的药物相互作用;根据患者肾功能对患者用药剂量进行调整;药物不良反应监测等方面,为患者制定个体化用药方案。结论:临床药师通过全面的药学监护,能协助医师及时、有效地制定用药方案,为患者提供专业、有效的药学服务。     

1例支气管扩张合并糖尿病、痛风患者的药学监护

目的 通过分析1例支气管扩张合并糖尿病、痛风患者的药学监护过程,探讨基层医院临床药师实行药学监护的切入点。方法 临床药师根据患者肾脏功能和过敏史,调整选用的抗菌药物,通过计算调整药品剂量、有针对性地选择抗痛风药物等为患者提供药学服务。结果 医师采纳药师用药建议,患者没有出现药品不良反应,病情得到缓解。结论 临床药师对患者进行药学监护,完善了临床治疗方案,提高了患者用药的安全性和有效性。     

中药临床药师开展1例心内科黑苔患者药学服务

摘 要回顾性分析中药临床药师开展1例心内科黑苔患者的药学服务。中药临床药师根据患者病情建议医师调整中成药,并积极开展药学监护,为患者提供出院带药用药教育,促进了临床合理用药。说明药师和医师协作参与治疗方案的调整,可提高药物治疗水平,体现了开展临床药学服务的意义。     

临床药师开展肝功能不全患者药学服务的实践探讨

目的 探讨临床药师参与肝功能不全患者治疗过程的药学服务模式。方法 结合肝功能不全患者的具体案例，分析临床药师参与临床药物治疗的工作内容和方法。结果 临床药师通过识别及分析药物性肝损伤、协助医师制定肝功能不全患者的药物治疗方案、对肝功能不全患者开展会诊及药学监护等个体化的药学服务为切入点参与临床药物治疗。结论 临床药师发挥自身所长，与医护人员组成团队为患者提供药学服务，体现自身价值，促进临床用药的安全、有效和合理。     

1例帕金森病伴部分精神障碍患者的用药分析和药学监护

目的 探讨临床药师在帕金森病伴部分精神障碍患者治疗过程中的作用。方法 临床药师结合患者疾病特点、用药史、药物相互作用及药品不良反应等情况,对患者进行药学监护并提出优化治疗方案的建议。结果 临床药师参与患者治疗方案的制订,进行用药指导和出院教育,促进合理用药。结论 临床药师可利用自身专业知识,积极参与临床药物治疗工作,协同医师优化临床给药方案。     

临床药师参与1例亚急性心肌梗死合并腔隙性脑梗及深静脉血栓患者的抗栓治疗体会

目的 探讨亚急性心梗合并腔梗及深静脉血栓患者的抗栓策略,协助临床制订个体化的用药方案。方法 临床药师通过分析血栓形成的原因,评估缺血及出血风险,查找循证医学证据,提出合理建议,并观察药物疗效、监护用药安全。结果 患者存在多个血栓危险因素,同时属于出血很高危人群。药师建议阿司匹林剂量减少为75 mg,qd,加用质子泵抑制剂,同时联合低分子肝素抗凝。药师建议被部分采纳。患者病情好转后出院,且住院期间未出现出血及血栓症状。结论 临床药师在协助医生积极抗栓的同时,最大程度地保证了用药安全。     

1例阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征相关难治性高血压患者降压治疗的药学服务

目的 探讨临床药师在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)相关难治性高血压个体化、全程化的药物治疗中的作用。方法 临床药师全程参与1例OSAHS相关难治性高血压患者的药物治疗，关注降压疗效及不良反应，并对治疗过程中的药物优化调整给出专业的药学建议，提供用药指导。结果 通过对患者治疗方案的优化，患者血压、心率控制良好，避免了严重不良反应的发生，提高了医师与患者对临床药师的信任程度。结论 临床药师深入临床，对OSAHS相关难治性高血压患者实施药学监护，提高了患者血压的达标率、用药安全性和依从性，促进了临床合理用药。     

1例胺碘酮引起甲状腺功能减退的病例分析

目的 通过对1例胺碘酮引起甲状腺功能减退（甲减）的病例分析,探讨开展药学监护的方法和思路。方法 临床药师参与1例心房纤颤并发甲减患者的治疗过程,通过查阅文献资料,并结合患者病情、病史、用药史及相关检查结果,分析患者甲减与长期应用胺碘酮的相关性。结果 临床药师认为该患者的甲减主要是由于其长期应用胺碘酮所致。结论 临床药师在药学监护中应与临床医师密切合作,积极发挥职业敏感性,及时发现并解决药物相关性问题,为临床治疗提供更好的药学服务。     

药物相互作用致环孢素不良反应分析及药学监护

目的 探讨临床药师在药物相互作用致不良反应的临床判断和治疗中所发挥的作用。方法 通过临床药师对因停用抗结核药物致环孢素神经系统不良反应的病例分析,探讨环孢素与双手无力伴震颤不良反应的相关性,解析抗结核药物对环孢素血药浓度的影响机制,最后给出关于药物相互作用致不良反应的建议,协助临床医师处理不良反应。结果 临床药师通过自身专业特长,及时发现引起不良反应的原因,协助医生调整患者给药方案,患者病情得以好转。结论 临床药师关注不良反应,协助医师保障临床用药安全。     

临床药师在高血压伴高同型半胱氨酸血症中的药学服务

目的 探讨心血管内科临床药师在高血压伴高同型半胱氨酸血症中的药学服务，体现其在安全、合理、有效用药等方面的价值。方法 临床药师参与1例青年高血压伴高同型半胱氨酸血症病例的治疗全过程，结合患者的具体病情，应用药学的专业知识，从药物的选择、剂量推荐、安全性及有效性方面，协助临床医师制订降压、控制心率及降同型半胱氨酸水平的治疗方案，并实施药学监护，分析总结临床药师在该疾病中的药学服务。结果 根据患者血压和心率情况，先后使用富马酸比索洛尔片和盐酸依伐布雷定片降压的同时控制心率；评估患者的同型半胱氨酸水平，建议予以叶酸片治疗。治疗后患者血压、心率得到控制，出院3个月后复查同型半胱氨酸已基本下降至正常水平。结论 临床药师对高血压伴高同型半胱氨酸血症患者的药物选择进行了分析并进行药学监护，为其提供了优质和个体化的药学服务，提高了药物治疗的安全性、合理性及有效性。     

临床药师参与1例肺毛霉菌感染患者诊治并文献分析

目的 探讨临床药师在糖尿病酮症酸中毒合并肺毛霉菌感染患者临床治疗实践中的作用。方法 临床药师参与1例糖尿病酮症酸中毒并肺毛霉病感染患者的治疗过程,从问诊病史、危险因素分析、药物品种选择、给药方式、给药剂量、不良反应监护和用药教育等方面进行药学服务。结果 根据患者的年龄、经济条件、肾功能、耐受性个体化给予两性霉素B 25 mg qd静滴和5 mg雾化吸入bid治疗。用药过程中监测肾功能、电解质K⁺水平并进行相应处理。患者病情好转,未发生严重不良反应,生命体征平稳出院。结论 临床药师协助医师为肺毛霉菌感染患者制定安全、有效的治疗方案并进行药学监护,可预防不良反应发生、促进临床合理用药。     

1例结肠癌合并静脉血栓病例临床用药分析和药学监护

目的 探讨临床药师在结肠癌合并静脉血栓患者治疗过程中发挥的个体化药学服务作用。方法 临床药师通过临床药学查房、详细的药学问诊、会诊、查阅文献和交流讨论等，参与患者抗凝治疗，抗感染治疗，对低分子肝素（LMWH）在围手术期的使用以及术后出血的原因进行分析，提出处理意见，对患者进行用药教育。结果 对结肠癌合并静脉血栓患者的治疗以及围手术期的处理应该权衡利弊进行个体化管理，同时警惕低分子肝素导致的出血性不良反应。结论 临床药师积极高效参与患者治疗过程，提供个体化药学服务，协助医师制定治疗方案，有利于抗凝药物和抗感染药物的合理、安全使用。     

临床药师参与COVID-19患儿抗病毒治疗的药学监护

目的通过参与新型冠状病毒肺炎(COVID-19)患儿的药物治疗实践,探讨临床药师参与COVID-19患儿的治疗和开展药学监护的方法。方法临床药师运用药学专业知识和最新的临床研究证据,参与和协助临床调整治疗方案,并对患儿家属进行用药教育。结果临床药师积极参与COVID-19患儿治疗过程的药学监护,及时发现患儿的药物治疗问题,提出合理化建议,并取得明显成效。结论临床药师参与COVID-19患儿药物治疗方案的制订,找到了融入临床治疗团队的切入点,将理论知识和临床实践相结合,优化药物治疗方案,既可提高临床药物治疗水平,又能提高患儿用药的安全性、有效性。     

临床药师参与1例肺部镰刀菌感染患者的药学监护

目的 探讨肺镰刀菌感染患者的治疗方案及临床药师在治疗中发挥的作用.方法 临床药师参与1例肺部镰刀菌感染患者的药学监护,结合国内外文献,从抗真菌药物体外活性及临床疗效等多方面进行分析,协助医师制定治疗策略.结果 临床医师采纳建议,患者经治疗后病情好转,未发生明显不良反应,临床症状稳定后出院.结论 临床药师对患者实施个体化...