完善上海基本医疗保险给付管理的政策建议

提出了上海医保给付目录和给付标准的制定原则、程序以及建立项目和材料医保结算库的设想,建议采用准入法制定医保给付项目目录,用准入结合排除的方法制定材料目录。     

国内基本医疗保险给付管理经验及借鉴

介绍了国内基本医疗保险服务项目给付管理的经验，为上海加强医疗保险服务项目给付管理工作提供借鉴。     

我国医疗保险给付和筹资方式在疾病预防上的效用研究

通过梳理现行医疗保险给付和筹资方式等在疾病预防上的效用,总结医保给付和筹资方式的制度设计问题;在借鉴发达国家经验的基础上,立足于我国基本国情和医疗卫生服务现状,提出优化医保制度体系、提升医保制度在疾病预防上效用的相关改革建议。     

国际社会医疗保险给付管理经验

介绍了国际上医疗保险给付管理的经验，为国内加强医疗保险给付管理和内涵建设提供借鉴。     

新农合与多层次医保衔接的法律规范

新农合与多层次医保制度衔接,功能互补,才能协同为农村居民提供充分的“一站式”医疗保障服务,解决农村居民因患重特大疾病的致贫问题.新农合与多层次医保制度衔接需要统筹规划,在界分多层次医保制度的性质、给付范围、给付水平基础上,明晰多层次医保制度的关联性,并构建专项衔接法律制度.即以医疗服务待遇为衔接点,以新农合保障待遇为基础,辐射衔接其他多层次医保待遇及其结算.同时,要统一新农合与多层次医保的行政管理、信息管理平台及其相关法律政策.     

卫生与信息管理：医院职工实行个人医疗帐户的实践与体会

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(简称《决定》)(国发(1998)44号文件),规定了我国医疗费用给付制度的基本模式——城镇职工基本医疗保险基金以“6 2”提取,并实行统筹与个人帐户相结合的管理方式。但是,由于各地区经济发展的不平衡,医疗费用支付制度的改变,又涉及到多方面利益的调整,上海地区在实行“总量控制,结构调整”的宏观调控政策下,目前,只对原享受劳保医疗的企业职工实行住院、部分门急诊(企业退休职工门急诊、门诊肿瘤化疗和血透)的医疗保险,而事业单位至今没有实行医保,医院职工仍然享受公费医疗待遇,     

现金或服务:长期照护保险的给付制度分析

给付方式是影响长期照护保险制度实施效果的重要因素。作者通过分析现金、服务和混合给付等三种给付模式的实施过程,揭示了三种给付模式的特点,提出了"政府"、"经办机构"、"评估机构"、"护理机构"以及"失能者及其家庭"五个主体对于给付模式选择的影响机制。在此基础上,针对主要的OECD国家以及我国不同的长期护理保险试点地区,分析了这些国家和地区给付模式的演变过程、设计初衷以及优、劣势。最后提出了未来我国长期护理保险制度中给付模式的设计思路。     

制定合理给付水平 促进新农合可持续发展

设定一个合理的给付水平，是保证新农合可持续发展的重要条件之一。笔者从实行强制参合、提高统筹层次、引入商业保险、提高补偿比例、控制医疗费用等方面提出了提高给付水平的措施。     

上海市医疗保险给付管理研究

随着经济社会的发展,新技术、新药物的广泛应用,人口老龄化以及疾病谱改变等,医疗费用持续增长,卫生服务成本急剧上涨,对世界各国医疗保险体系的运行和发展造成巨大威胁,导致许多国家医保基金平衡出现困难。在筹资水平不变的情况下,加强医疗保险给付管理就成为世界各国维持医保基金平衡的重要手段。     

新型农村合作医疗给付结构优化策略研究——以北京市大兴区为例

摘要：结合北京市大兴区新型农村合作医疗工作实践，从给付水平、给付种类两个方面考察了该区2005年调整给付结构政策后，合作医疗资金使用和农民就医情况的变动。通过比较研究，本文认为在经济发达地区，新型农村合作医疗适宜采取“保大病住院，适当兼顾门诊报销”的模式，并可以通过经济杠杆引导农民合理就医，以提高合作医疗资金使用效率，使该制度获得可持续发展。     

中国县级公立医院医保支付方式改革与医院控费策略研究

目的：分析六省部分县级公立医院医保支付方式与医院控费策略的实施情况,探讨医保支付方式与医院控费策略选择之间的相关性,为改进医保支付方式,优化医院控费策略提供建议。方法：采用问卷调查的方式收集并描述样本医院医保支付方式和医院控费策略情况,采用Stata 14.0软件进行数据统计和分析,探究二者之间相关性。结果：按项目付费、总额预付和按病种付费是最主要的支付方式。样本医院采取的控费策略主要有费用控制策略、限制供应策略、质量管理策略等,且其中更多的医院选择了质量管理策略,不同支付方式下的控费策略选择具有显著性差异。结论：医保支付方式和医院控费策略选择之间存在相关性,建议在制定支付方式相关政策时,配套合理医院控费策略降低医院费用超支风险。     

我国基本医疗保险支付方式现状与对策研究

通过分析我国现有的医疗保险支付方式及其效用,明晰其支付标准不合理、转诊制度不明显、支付方式缺乏监督、精细化管理不足等问题,从而有针对性地提炼出优化医疗保险支付的建议和对策,控制医疗费用不合理增长、缓解人民群众看病就医困难等问题,以提高医疗保险基金的使用率,进而提升医疗服务质量。     

新农合支付方式改革的案例分析

随着我国基本医保制度的全覆盖,医疗费用呈现快速增长趋势,对医疗费用的控制越来越重要,加强医保供方控制是国际医保管理的经验,也是我国基本医保体系改革的重要方向。各地在医保支付方式改革方面积极探索,积累了不少典型经验。本文结合实践经验,提出我国支付方式改革应当避开单纯后付制和预付制的缺陷,推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、按疾病诊断相关分组(DRGs)付费等多种付费方式相结合的复合型支付方式改革,并且与推进公立医院综合改革、建立分级诊疗制度相结合。     

广东省按病种分值付费实践及对医院医保管理的启示

广东省积极推进按病种分值付费(Diagnosis-Intervention Packet,DIP)政策,驱动了医院管理的变革。介绍了广东省按病种分值付费试点城市的实践具有共同的核心环节,包括确定预算总额、建立病种分值库、设定医院权重系数等,并指出取得的成效和存在的问题。为适应这一医保支付方式改革,医院医保管理应主动求变,在准确掌握政策的基础上,做好优势病种遴选、提高病种诊疗的社会经济效益和优化基于按病种分值付费的临床路径管理是医院医保管理策略的重点。     

国外医疗保险支付方式的比较及思考

介绍了新加坡,德国,美国的医疗保险费用的支付方式,并对不同的费用支付方式进行了比较,对我国医疗保健费用问题提出了的几点思考;１．门诊费和与住院费用分离支付值得介;２灵活运用分担比例可实现不同的调控目标;３实行总额封顶必不可少;４试行总额预算和预付制很有必要。     

分级诊疗下新农合按病种付费的适应性病种探讨

目的以成都市某三甲医院新农合联网即时结算的数据为例,探讨按病种付费的适应性选择,为医保支付方式改革提供数据支持与理论依据。方法利用模糊匹配法对出院诊断进行匹配,利用归一化法对病种的费用和住院天数进行评价,从而筛选适宜开展病种付费的病种。结果按照分级诊疗政策的分类,到三级医院就医的病种并非全为疑难急重症,内外科的适应性病种有所不同。结论管理部门在制定相关政策时应针对病种进行规定,在引导病人理性就医的同时提高医院管理水平和基金使用效率。     

日本医保支付政策及启示:以实验室项目为例

介绍了日本卫生保健中医保支付形成机制、医保支付基本原则以及医保支付调整原则,并对日本医保支付方式和日本医疗服务价格改革情况进行说明,同时指出了日本医保支付方式存在的缺陷,认为我国应该结合日本医保支付经验,改进付费方式,调整价格结构,建立健全医保法律法规,探索适合我国的医保体系。