医保给付管理中相关问题的理论探讨

结合国内外医保给付管理经验,对上海医保给付管理中相关问题进行了理论分析,为上海出台适宜的给付管理政策,提供理论依据。     

沪医保构筑实时监控网

上海医保部门在监控系统中增加了服务不足方面的监控规则,开始对总额预付方式下新情况、新问题的网上监控。     

上海市医疗保险监督检查运行管理研究

上海市医保监督检查运行管理的现状及问题,从内部运行、协同管理、社会监督和能力建设四个方面提出完善建议和优化措施,以供决策参考。     

毛细管电泳及其在滥用物质检测中的应用

毛细管电泳 (ｃａｐｉｌｌａｒｙｅｌｅｃｔｒｏｐｈｏｒｅｓｉｓ ,ＣＥ)是２０世纪８０年代出现的一种灵敏度高、应用范围广的分离技术 ,被广泛应用于化学、医学、生化和药理学等各个领域。现以“ＣＥ”为主题词在“分析化学文摘”数据库查到的引文量超过４０００篇 ,用同样的主题词和Ａｌｔａｖｉｓｔａ搜索引擎 ,可在网络上查到２０００余篇文献［１］ 。ＣＥ的原理是基于Ｔｉｓｅｌｉｕｓ［２］的电泳理论 ,但在此基础上加快了分离速度 ,扩宽了分离物的范围 ,节省了试剂和分离液。Ｗｅｉｎｂｅｒｇｅｒ等［３］在２０世纪９０年代首先将…     

国内基本医疗保险给付管理经验及借鉴

介绍了国内基本医疗保险服务项目给付管理的经验，为上海加强医疗保险服务项目给付管理工作提供借鉴。     

上海 智能监管推动医疗机构高质量发展

<正>2022年，上海市DRG/DIP付费病种覆盖率达到95%以上。为了充分发挥新支付方式的作用、规避风险，上海医保部门探索建立了基于DRG/DIP付费的智能监管系统和医保智能监管新模式，通过系统预警提示，辅助医生规范诊疗，在保障医保基金安全和有效使用的同时，进一步推动医疗机构高质量发展。     

上海市医保部门对需方门诊费用监管的效果分析

通过对部分审核对象审核材料的描述以及审核前后门诊就诊情况的比较，初步分析了上海市医疗保险监督管理部门对需方门诊费用监管的效果，同时认为在违规行为的发现、取证、处理和根治上仍然面临着许多困难。对此，提出了相应的改善措施。     

上海市医疗保险给付管理研究

随着经济社会的发展,新技术、新药物的广泛应用,人口老龄化以及疾病谱改变等,医疗费用持续增长,卫生服务成本急剧上涨,对世界各国医疗保险体系的运行和发展造成巨大威胁,导致许多国家医保基金平衡出现困难。在筹资水平不变的情况下,加强医疗保险给付管理就成为世界各国维持医保基金平衡的重要手段。     

沪医保基金无疏漏监管

2012年，上海市破获“2·1”诈骗医保基金案，抓获9名药贩，查获289张被租用的医保卡，涉案金额约500万元，涉案执业医师7人，确保了医药基金的安全。     

完善上海基本医疗保险给付管理的政策建议

提出了上海医保给付目录和给付标准的制定原则、程序以及建立项目和材料医保结算库的设想,建议采用准入法制定医保给付项目目录,用准入结合排除的方法制定材料目录。