原位肝移植的常用手术方式及应用体会

目的探讨经典原位肝移植术、改良背驮式肝移植术、原位肝移植腔静脉成形术在临床应用中的利弊。方法对2001年10月至2004年5月实施的155例病人的159次肝移植术式进行回顾性分析，其中经典原位肝移植术94例，改良背驮式肝移植术48例（包括改良背驮＋术中门一腔静脉端侧吻合转流8例），原位肝移植腔静脉成形术17例；术中行血管架桥5例，其中因门静脉闭锁及栓塞行供肝门静脉与受体肠系膜上静脉间架桥2例，因动脉变异分支细小不能利用行供肝腹腔干与受体腹主动脉间架桥3例。159例次肝移植手术均未应用体外静脉转流技术。结果原位肝移植腔静脉成形术的手术时间、无肝期最短，术中失血输血量最少，其术中对循环和肾功能的影响与经典术式相仿。经典原位肝移植术与背驮式肝移植术相比流出道不畅发生率较低，总手术时间较短（平均少30min），但无肝期较长（平均长8min），术中及术后肾上腺出血发生率较高，对肾功能影响较大，三组术后ICU留置天数差异亦无显著性意义（P=0．542）。结论不同的肝脏移植术式各有其优缺点，术者的经验以及对术式的熟悉程度会影响手术方式的选择，从原则上讲，手术方式的选择应根据具体病情及术中情况而决定。     

背驮式肝移植技术在成人原位肝移植中的应用

传统的成人原位肝移植手术需使用常用的静脉静脉血管旁路的腔静脉重建技术。近年来无血管旁路转流的背驮式技术已开始广泛应用。该研究的目的是评估成人原位肝移植手术常规运用背驮式技术的效果。美国迈阿密大学Jackson Memorial医学中心对1994年6月到2001年7月完成的成人原位肝移植1067例进行回顾性分析，对病人的人种、影响因子包括冷缺血时间、热缺血时间、手术时间、输液量、出血量、以及手术后结果进行评估。结果显示，共有918例进行背驮式肝移植，运用背驮式肝移植技术可减少输血量、热缺血时间、以及减少使用静脉-静脉旁路转流。运用背驮式肝移植技术的病人有75例（8．3％）出现顽固性腹水，5例（0．54％）静脉流出道狭窄（P=NS），术后肝肾功能衰竭发病率与传统手术相似。背驮式肝移植的总的1、3、5年存活率分别为85％、78％、72％。单一变量分析提示：腔静脉重建方法、冷缺血时间、热缺血时间、总输液量、总住院日、供肝年龄、以及肝脏肿瘤表现是影响移植肝存活的显著因素；多变量因素分析提示：冷缺血时间、供肝年龄、总输液量、以及总住院日是移植肝存活的预后因素。作者认为，大部分的成人原位肝移植可运用背驮式技术。[第一段]     

小型猪小体积肝移植模型的建立

目的研究构建成熟稳定小型猪小体积肝移植模型的方法。方法选用体重一致的广西巴马小型猪20只,按照随机原则分为供体组和受体组各10只。在获取供肝的过程中即进行减体积操作,切除左半肝并保留肝中静脉主干。受体采用经典原位非静脉-静脉转流法行小体积肝移植。记录受体肝移植的手术时间,供肝热缺血时间、冷缺血时间,受体无肝期时间。观察移植术后2周存活情况及手术相关并发症。结果手术时间5～7h,平均6h;供肝热缺血时间2～3min;冷缺血时间(116±16)min;无肝期时间(35±4)min。术中小型猪均无死亡。10只受体猪中,2只死于手术相关并发症,其中1只于术后10h死于肝断面出血,另1只于术后2d死于切口疝。其余8只受体猪皆存活超过2周,2周存活率达80%,均未发生手术相关并发症。结论在供体手术中切除左半肝并保留肝中静脉主干,受体采用经典原位非静脉-静脉转流法行小型猪小体积肝移植模型构建是可行且稳定的。     

大鼠原位肝移植模型不同灌注方式和吻合方法的效果比较

目的 分析不同灌注方式和不同肝上下腔静脉吻合方法对建立大鼠原位肝移植模型的影响。方法 将80只SD大鼠随机分为供肝获取组和受体肝移植组，每组40只。供肝获取组10只大鼠采用腹主动脉输液器滴灌法（1滴/s）,10只大鼠采用腹主动脉微量泵灌注法（6 mL/min），之后分别进行受体肝移植（每组对应10只大鼠肝移植），收集2组大鼠的供肝灌注时间和供肝获取时间，并于灌注后、肝移植24 h取肝脏组织行HE染色。受体肝移植组10只大鼠肝移植时采用连续吻合法，10只采用减张力半针吻合法（2组均在成功完成10只肝移植后截止），收集2组大鼠的肝上下腔静脉吻合时间、无肝期时间和术后发生并发症发生情况。结果 与腹主动脉输液器滴灌组比较，腹主动脉微量泵灌注组的供肝灌注时间和供肝获取时间较短（P<0.05）;HE染色结果显示，腹主动脉微量泵灌注组的肝细胞、门静脉及胆管形态学无明显改变，仅个别淋巴细胞浸润。与连续吻合组比较，减张力半针吻合组大鼠的肝上下腔静脉吻合时间和无肝期时间较短（P<0.05），术后吻合口出血和供肝灌注不全发生率较低（P<0.05）。结论 相对于腹主动脉输液器滴灌法，腹主动脉...     

无心跳供肝大鼠肝移植模型的手术操作技巧探讨

目的建立一个稳定的无心跳供肝大鼠原位肝移植模型。方法在Kamada"二袖套法"的基础上进行改良,根据供肝获取前经历无心跳热缺血时间不同分为10min(R10组)、20min(R20组)和30min(R30组)3组,比较各组术后1周大鼠存活率。结果供体手术时间约30min(不含热缺血时间)。供肝冷保存时间均为1h。肝上下腔静脉吻合时间12～22min(平均15min),门静脉和肝下下腔静脉套管分别约需2min和1min。无肝期时间14～24min(平均19min),受体总手术时间50～65min(平均60min)。大鼠术后24h内死亡视为手术失败,共计12例死亡。R10组、R20组和R30组手术成功率分别为95%(19/20)、80%(16/20)和65%(13/20),术后1周生存率分别为95%(18/19)、81%(13/16)和54%(7/13)。结论在Kamada"二袖套法"基础上进行改良的大鼠无心跳供肝肝移植模型能很好地模拟临床无心跳供肝肝移植。大鼠肝脏能耐受30min以内的热缺血时间,移植术后短期存活结果满意,长期存活率尚需进一步研究。     

供肝热缺血损伤对大鼠肝移植术后胆汁淤积的影响

目的探讨肝移植中供肝热缺血损伤对肝移植术后胆汁淤积的影响。方法实验分为4组：对照组（C）和移植组,移植组根据供肝获取前经历供体心脏停搏时间的不同分为三组：热缺血0min（W0）、热缺血15rain（W15）和热缺血30min（W30）,其后建立大鼠动脉化原位肝移植模型,每组均为30只大鼠,分别于术后3d、7d、14d和30d处死,每个时间点各取6只大鼠,分别测定移植肝组织学、血清ALP和ALT变化。此外,移植组各组随机选取6只大鼠观察长期生存率（〉100d）。结果随着供肝热缺血时间的延长,术后血清ALP逐渐增高,14天达到高峰后逐渐下降。术后第3d、7d、14d、30d血清ALP与供肝热缺血时间具有显著相关性。随着供肝热缺血时间的延长,移植肝损伤加重,并且恢复过程也延长。移植组和对照组术后血清ALT无显著性改变。W0、W15和W30术后长期生存率无明显差别。结论肝移植术后存在胆汁淤积,供肝热缺血时间的延长明显加重胆汁淤积的程度。但是,供肝热缺血30min以内造成的大鼠肝移植术后胆汁淤积并不影响预后。     

附加腔静脉成形的背驮式原位肝植术

目的 探讨腔静脉成形术在背驮式原位肝移植中的应用价值及在防止移植肝流出道阻塞并发症中的作用。方法 ３例终末期肝病病人选为肝移植受者。供肝的下腔静脉及受体的肝后下腔静脉（包括肝静脉）均作了成形术,在单独股－腋静脉转流术下行改良背驮式肝移植术。结果 ３例病人术中均较平稳,手术时间和无肝期缩短,出血量减少,术后肝功能恢复快,恢复顺利,无并发症发生。结论 腔静脉成形术可防止背工肝移植肝静脉流出道阻塞,术中     

改良背驮式同种异体肝移植:附14例报告

摘要：目的 总结分析改良背驮式肝移植供肝修整与手术后并发症的关系。方法 回顾性分析我院17例原位背驮式同种异体肝移植中14例改良背驮式肝移植并发症的发生与供肝修整中的关系。14例中行动脉血管变异整形2例，门静脉搭桥吻合1例；14例各韧带修剪后缝合10例，未缝合4例。结果 全组改良背驮式肝移植14例围手术期无死亡；手术成功100％。术后腹腔内出血3例，与供肝修整有关2例。手术后无动脉及门静脉血管并发症，无胆道并发症，无肝脏流出道梗阻。结论 修肝是肝移植中一个重要的环节，修肝质量的好坏，直接关系到术中植肝时手术操作的难度及术后供肝存活的质量；关系到术后并发症的发生。而对于改良背驮式肝移植供肝修整中,肝后下腔静脉的成形至关重要,成形口与供肝静脉出口必相对应,可以有效防止血液涡流的产生,确保流出道通畅,并有效防止血栓的形成。     

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目的　介绍一种新的肝移植术式 -改良背驮式肝移植术 (腔静脉整形 )。方法　对 2 0 0 0年 6月至2 0 0 2年 4月期间采用改良背驮式肝移植 (腔静脉整形 )技术完成的 69次肝移植术的临床资料进行总结 ,并与同期采用经典原位肝移植技术完成的 3 2例肝移植病人资料进行对比。结果　改良背驮式肝移植组和经典原位肝移植组无肝期时间分别为 (4 2 1± 12 4)min和 (71± 18)min(P <0 0 5 ) ;失血量分别为 (2 40 0± 115 0 )mL和 (5 3 0 0± 2 10 0 )mL(P <0 0 5 ) ;输血量分别为 (2 80 0± 13 0 0 )mL和 (5 40 0± 190 0 )mL(P <0 0 5 ) ;术后 1天腹腔引流量分别为 (3 72± 89)mL和 (12 66± 43 8)mL(P <0 0 5 ) ;前者无腔静脉并发症发生 ,后者发生腔静脉并发症 9例。结论　改良背驮式肝移植术能明显简化切肝、植肝手术操作 ,显著缩短无肝期时间、减少出血、输血量以及腔静脉并发症 ,优于经典的原位肝移植术和背驮式肝移植术 ,并适用于各种肝移植适应证     

改良犬原位背驮式肝移植的解剖学观察

目的观察犬肝脏解剖学特点,探索建立改良的犬同种异体原位背驮式肝移植模型。方法对15只杂交犬的肝脏进行活体和尸体标本的解剖观察。结果犬肝共分7叶,门静脉分左右支进入肝脏,门静脉左支供应约70%肝组织(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ叶),门静脉右支供应约30%肝组织(Ⅵ、Ⅶ叶),分别阻断门静脉左、右支后5 min左右门静脉压力达到峰值,并迅速回复至门静脉正常压力值上限范围内;肝动脉和胆管与门静脉分支伴行进入各肝叶;左肝静脉粗大,可以作为肝静脉重建的流出道,其余3~6支肝静脉可以分别结扎,肝后下腔静脉易于与肝脏分离。结论犬肝的解剖学特点适宜于建立改良的原位背驮式肝移植模型。     

Continuous Resuscitation for Porcine Liver Transplantation From Donor After Cardiac Death

BackgroundTo solve the serious donor shortage, the demand is increasing for developing a new method to use the marginal donors, including donors after cardiac death (DCD). Continuous machine perfusion from ex vivo to in situ is a novel technique to overcome warm ischemia during organ grafting as an ischemia-free transplantation. Herein, we tested orthotopic and heterotopic ischemia-free liver transplantation in pigs and evaluated the perfusion characteristics of DCD grafts from ex vivo preservation to implantation.Materials and MethodsThe demonstration of ischemia-free transplantation was conducted using both orthotopic and heterotopic transplantation models. Warm ischemia time (WIT) was set at 60 minutes or 120 minutes in the DCD models. Recipients were humanely killed 3 days after transplant. Flow rates of portal vein and hepatic artery were set to 0.06 to 0.15 mL/min/g and 0.04 to 0.06 mL/min/g for the liver weight ratio, respectively.ResultsUnder the stable perfusion rate by machine perfusion, the average hepatic artery pressure of the liver graft after a WIT of 120 minutes was approximately 80 mm Hg higher than after WIT of 60 minutes. The recipient with liver graft of WIT of 60 minutes could not survive overnight. In heterotopic model, the recipient with 1 hour DCD liver survived until humanely killed.ConclusionsThe results of pressure monitoring in our DCD liver graft model indicate that pressures are influenced not only by thrombus formation but also by postmortem rigidity at 2 hours after cardiac death.     

心脏停搏供体肝脏切取与修整的体会

目的:探讨心脏停搏供体肝脏切取与修整的方法.方法:1999年12月至2000年11月共施行原位肝移植7例,供肝的切取采用原位灌注,快速供肝切取的方法,联合切取供体肝7个,供肾14个,结果:供肝热缺血时同平均为4.5min,7例移植肝恢复血循环后平均12min即有金黄色胆汁泌出,除1例术后死于脑出血外,其余6例均获得成功,最长已存活180天,结论:原位温灌注`肝肾联合快速切取法缩短了热缺血时间,有效地避免供体器官损伤,保证了供体器官的质量.     

Live donor partial liver harvest for canine liver transplantation: development of an innovative technique for surgical training and research

Abstract. Purpose. Most models of canine segmental liver transplantation use about 40% of the total liver volume including the left lateral and medial segments, an approach which is associated with some shortcomings. First, during live donor harvest, a necrotic segment requiring further resection is unavoidable after removal of the donor segments; and second, to harvest the left lobe, two dissection planes must be used. This creates some technical bias and limitations in designing a canine research model. Herein, we report a new technique of harvesting up to 70% of the liver in dogs. Methods: The right medial and quadrate segments, the left lobe, and the papillary process of the caudate lobe were resected and harvested for transplantation. We divided the middle hepatic vein to enable a single parenchymal dissection between the right medial and lateral segments and no perfusion defect was seen. Using this technique, we performed orthotopic autoauxiliary transplantation (n= 6) and orthotopic alloauxiliary transplantation (n= 5) in dogs. Results: All dogs transplanted with an autograft were alive at the completion of surgery. All donor dogs providing 70% of the liver volume for allografts were alive 1 week after surgery, and all five allograft recipient dogs were alive 48 h after surgery, at which point they were killed. Conclusions: This novel experimental technique of partial living donor liver transplantation using about 70% of the liver allows for easier harvest and effective live donor partial liver transplantation. Moreover, the fact that division of the liver parenchyme can be done without leaving a necrotic segment shows the possibilities for various research models of ischemic-reperfusion injury. This technique allows us to divide the liver in situ, then subject the right segment of the liver to various insults or remedies for comparison. Received: December 11, 2000 / Accepted: March 5, 2002     

活体部分肝移植受体围术期容量和循环变化及调控

目的总结和分析我院18例活体肝移植受体围术期体液和循环变化的麻醉管理的经验和体会。方法回顾性分析2007年5月至2008年10月我院18例活体肝移植的临床资料。其中男17例,女1例;肝癌9例,慢性重型肝炎肝硬化9例。所有受体均接受右半肝移植（Ⅴ—Ⅷ段）,采用背驮式术式。结果18例肝移植手术均成功。手术时间为（10．5±1．6）h,无肝期较长（100±15）min。术中出血量（3240±268）ml。活体肝移植新肝期血流动力学参数恢复较快;无肝期末和新肝期凝血功能明显改善。手术开始至新肝期出现低钾血症5例,与术前比较差异有统计学意义（P〈0．05）。肝脏恢复灌注后,3例出现高钾血症,手术开始至新肝期,6例出现低钙血症,明显低于术前水平（P〈0．05）。术中易出现代谢性酸中毒,无肝期末及新肝期1。5min更为明显,与术前比较差异有统计学意义（P〈0．05）。结论活体肝移植无肝期时间较长,水、电解质和血流动力学改变显著,新肝期要注意纠正长时间缺血后的再灌注损伤,要努力纠正血流动力学、内环境和凝血功能的紊乱。     

犬辅助性原位肝左叶移植模型的建立

目的建立稳定可靠的辅助性肝移植动物模型。方法杂交犬14条8～25kg随机分两组。供体组肝脏均采用尸体肝左叶；受体组行标准左叶切除，供肝左叶原位移植于受体体内。结果供肝热缺血时间为零，冷缺血时间平均36．3min；灌注液的量平均2．96L，切取修剪肝左叶时间为23～40min。受体手术平均时间5．3h，平均出血量140ml，肝脏血管重建后红润柔软，5～11min内即见胆汁从胆管中溢出。受体组术后全部存活，围手术期未用任何血管活性药物、抗生素及免疫抑制剂。术后存活超过6h者5例．最长存活者达5．7d。结论犬是建立辅助性肝移植模型的理想动物。     

30例原位肝移植手术临床分析

目的总结原位肝移植手术的临床经验,探讨提高肝移植手术效果的措施。方法回顾分析2003年12月~2006年3月30例原位肝移植患者的临床资料,均采用同种异体(尸体供肝)原位全肝移植,其中经典式24例,背驮式6例。结果30例手术全部成功,供肝热缺血时间平均4.5 m in,冷缺血时间5 h。围术期死亡3例。与手术相关主要并发症有:腹腔内出血4例,门静脉狭窄2例,胆道吻合口狭窄1例、胰漏1例、胸腔积液5例。27例获随访3~30个月,1例术后3月死于胆道铸型综合征并感染,肝癌复发2例。结论确保供肝质量是肝移植成功的前提,良好的血管和胆管重建技术是肝移植手术成功的关键,专业化的围手术期处理可有效地减少并发症的发生。     

91例肝移植手术方式分析

目的:探讨经典原位肝移植术、改良背驮式肝移植术和原位肝移植腔静脉成形术在临床应用中的利弊。方法:对2001年10月至2003年8月实施的91例肝移植术式进行总结,其中经典原位肝移植术24例(A组),改良背驮式肝移植术43例和改良背驮加术中门鄄腔静脉端侧吻合转流8例(B组),原位肝移植腔静脉成形术16例(C组);91例肝移植手术均未应用体外静脉转流技术。结果:原位肝移植腔静脉成形术的手术时间、无肝期最短(P<0.05),且术中输血量较改良背驮式肝移植术和经典原位肝移植术少(P<0.05)。3组术后ICU留置天数无显著差异(P=0.542)。结论:经典原位肝移植术、改良背驮式肝移植术和原位肝移植腔静脉成形术是肝移植的基本术式;从趋势上看,改良背驮式肝移植术将成为主流术式;对某一个具体病例选择何种术式需根据病情及术中情况决定。     

肝移植术后胆道并发症的治疗

目的 探讨处理原位肝移植术后胆道并发症的有效方法.方法 叫顺性分析2001年1 1月至2012年3月南京军区福州总医院收治的316例原位肝移植（其中1例施行二次肝移植）患者的临床资料.供肝获取时采用HTK＋ UW液冷灌注,UW液保存,切取供肝后UW液灌洗胆道.尸体肝移植中采用经典原位肝移植或背驮式肝移植,活体肝移植采用左半肝移植或右半肝移植.胆道重建方式采用胆管空肠Roux-en-Y吻合或胆管胆管对端吻合.2006年前选用普通T管引流,2006年后选用6F小儿吸痰管或硬膜外导管进行T管引流,术后3～6个月予以拔除.术中常规放置经胃空肠造瘘管,术后早期开始肠内营养.术后常规采用他克莫司＋麦考酚吗乙酯＋肾上腺皮质激素3联免疫抑制治疗方案或他克莫司＋麦考酚吗乙酯＋西罗莫司＋激素4联免疫抑制治疗方案.通过移植随访中心随访2年,了解患者胆道并发症情况、预后和进行用药指导.2006年前50例患者与2006年及之后267例患者胆汁漏发生率的比较采用x2检验.结果 患者供肝热缺血时间为2 ～6 min,冷缺血时间为3～10 h.尸体肝移植患者中,经典肝移植291例次,背驮式肝移植24例次;胆管空肠Roux-en-Y吻合5例次,胆管胆管端端吻合310例次.活体肝移植患者中,左半肝移植和右半肝移植各1例,均采用胆管胆管端端吻合.术后采用3联免疫抑制治疗方案311例,4联免疫抑制治疗方案5例.316例原位肝移植患者中,38例发生胆道并发症.胆道并发症分类：胆汁漏18例,缺血性胆道损伤引起的肝内外胆管狭窄6例,单纯吻合口狭窄6例,保存性损伤所致汇管区小胆管炎症、胆汁淤积4例,胆管结石合并胆管炎2例,单纯胆道感染2例.2006年以前患者胆汁漏发生率为14.00％ （7/50）,高于2006年及以后患者的4.12％ （11/267）,两者比较,差异有统计学意义（x2=7.676,P＜0.05）.38例胆道并发症患者中,治愈及好转35例,死亡3例.18例胆汁漏患者中,15例采用保守治疗后痊愈;3例采用手术治疗（其中1例经通畅引流,加强抗感染、营养支持等处理后好转,但于术后1个月突发腹腔大出血,手术探查发现肝动脉破裂出血,最终死于失血性休克所致MODS;2例行腹腔引流术,1例治愈,1例合并腹腔感染,最终死亡）.6例缺血性胆管损伤引起的肝内外胆管狭窄患者中,1例行二次肝移植后取得良好效果,5例经保守或行ERCP或经PTCD导管球囊扩张术治疗后好转.6例单纯吻合口狭窄患者中,3例经保守或行ERCP或经内镜下柱状气囊扩张、取石、支架置入治疗后好转;1例因肝癌复发放弃治疗后死亡;1例予手术探查,行吻合口成形＋T管引流术效果良好;1例手术探查切除复发肿瘤,行胆肠吻合后痊愈.4例保存性损伤所致汇管区小胆管炎症、胆汁淤积患者采取保肝、减轻黄疸等保守治疗后痊愈.2例胆管结石合并胆管炎患者,1例行ERCP支架置入痊愈;1例经保守治疗后TBil有所下降,未予进一步处理.2例单纯胆道感染患者均经抗感染等保守治疗痊愈.结论 多数患者胆道并发症可经非手术治疗取得满意疗效;而对非手术治疗效果不佳的患者,再次行胆道探查术是较为确实可靠的治疗手段;对于部分严重缺血性胆道损伤导致移植肝失功能的患者,二次肝移植是唯一的选择.     

肝脏移植治疗自身免疫性肝炎2例报告并文献复习

目的探讨肝脏移植治疗终末期自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,AIH)的疗效。方法对2例AIH肝硬化患者行肝脏移植手术(1例行经典原位肝脏移植术,1例行背驮式肝脏移植术),其中1例患者术中同时行脾切除术。术后应用他克莫司+麦考酚吗乙酯+甲泼尼龙三联免疫抑制方案治疗。结果 2例手术顺利,行脾切除术的患者术后19 d肠系膜上静脉血栓形成,给予抗凝、溶栓等治疗1周后缓解。2例患者术后均未出现排斥反应及其它并发症,出院时肝功能恢复正常,抗核抗体(ANA)转阴。随访至投稿日,两例已分别健康存活68个月及20个月,没有复发表现。结论肝移植术可作为治疗终末期AIH的有效手段,并可获得良好的长期效果。