2007年ACC／AHA非心脏手术围手术期心血管评估与管理指南：实施概要

美国心脏病学院镁国心脏协会工作组有关实践指南的一份报告（编写委员会对2002年非心脏手术围手术期心血管评估指南的修改）     

非心血管手术患者心脏危险性术前评估方法的比较

目的 比较ACC／AHA指南、Goldman指数、Lee指数评价非心血管手术后心脏危险性的 准确性,并分析术后心脏事件的危险因素。方法2003年1月至12月行非心血管手术的患者,且具 备下列条件之一者:年龄≥70岁;年龄40～69岁伴有心、脑血管疾病史;心电图异常;糖尿病。收集可 能相关的临床资料。按Goldman指数、Lee指数和ACC／AHA指南危险进行评估,并根据ACC／AHA指 南划分手术的心脏危险级别。记录术毕至出院时心脏事件的发生情况。比较不同级别心脏事件的发 生率,计算三种评估方法各级别的似然比,并分析术后心脏事件的独立危险因素。结果 术后有53 人发生了73次心脏事件,发生率为4．2％。Goldman指数分级和ACC／AHA指南危险分层与术后事件 相关(P<0．05),而Lee指数却未见相关(P值为0．401)。从似然比来看,ACC／AHA指南评估结果比 另外两种方法准确。Logistic回归分析表明高龄(≥70岁)、糖尿病、高风险手术、冠心病、心律失常以 及心电图示心脏肥大是术后心脏事件的独立危险因素;Ⅲ级高血压和急诊手术对ACC／AHA指南无危 险因素层患者具有独立危险性。结论 ACC／AHA指南评估非心血管手术患者术后心脏危险比其它 两种方法准确,但其中一些低危因素即高龄、心律失常、心电图示心脏肥大和Ⅲ级高血压具有独立危 险性。     

非心脏手术围术期心脏事件危险评估与保护性干预

围术期心脏事件是非心脏手术围手术期严重并发症和死亡的重要原因。在临床广泛应用的修订心脏风险指数及ACC／AHA制定的非心脏手术围术期评估指南．可协助临床医生评价非心脏手术心脏风险并做出围术期诊治决策。β受体阻滞剂和他汀类药物可减少高危患者非心脏手术围术期心脏事件及死亡的发生,术前血管重建治疗对于严重冠心病患者是必要和有益的。     

2014年欧美心脏病患者非心脏手术围术期评估管理指南解读

合并心脏疾病的患者行普胸外科手术时风险较高,围术期麻醉评估和管理是一大难点,2014年欧、美心脏病学权威机构美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)和欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲麻醉学学会(ESA)分别发布了心脏病患者非心脏手术围术期评估管理指南,为接受非心脏手术成人患者的围手术期心血管评估和治疗提供指导。该文主要根据上海市胸科医院的临床处理经验对欧美指南加以解读,以期在两个方面为临床医生提供借鉴:一是评估合并心脏疾病的患者哪些因素可能会增加胸科手术围术期发病率和病死率;二是如何设计合理的围术期治疗策略来降低心脏病患者胸科手术时的围术期风险。     

麻醉科住院医师通常不能恰当使用2007美国心脏病学会／美国心脏协会（ACC／AHA）指南评估模拟患者

背景2007美国心脏病学会／美国心脏协会（American College of Cardiology/American Heart Association, ACC/AHA）有关围术期心脏评估与非心脏手术医疗保障的指南是围术期心脏评估的公认标准。麻醉培训计划要求教授这些评估方法。我们评估了美国全国范围内麻醉科住院医师在评估临床常见场景下模拟患者时能够正确使用ACC／AHA指南所建议的测试评估方法的百分比人数。方法24所培训机构中的麻醉科住院医师志愿者参加,设置以外科手术、患者危险因素和患者功能能力为特征的6种场景。均随机分配所有场景和针对每种场景的5种推荐建议。分配之前,美国24所不同培训机构的高级麻醉医师与2007年ACC／AHA指南的第一作者一同确认该网络调查的推荐建议恰当。结果参加的548名住院医师占美国麻醉科培训医师的12％,包括48名PGY-1S（麻醉专科培训前第一年）、166名临床麻醉工作一年的住院医师（CA-1）、161名CA-2s和173名CA-3s。评估活动性心脏病的患者时,建议的评估与指南一致的住院医师为78％（95％可信上限）。然后,在剩余的5种场景中,给出恰当建议的住院医师为46％（95％可信上限）。结论结果显示,美国全国范围内不足一半的麻醉科住院医师能够正确地应用术前心脏评估标准的方法。必须进一步研究来阐明正确的干预措施,如决策支持工具的应用、增加常规使用指南的清晰度、调整教育计划和（或）负责教员更熟悉该教材。     

围腹部手术期患者伴有心脏支架的处理策略

美国心脏病学会联合美国心脏协会(ACC/AHA)和欧洲的心脏协会(ESC)相继发布了非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南推荐,对心脏支架患者非心脏手术围手术期的治疗提出指导意见,但是对非心脏手术的时机选择、围手术期抗凝治疗等问题仍有争议。掌握心脏支架患者腹部围手术期的处理相关策略,对减少围手术期心脏相关并发症至关重要。     

在全球循证医学领域创建诊疗指南

背景与目的在医学文献数量呈指数增长的年代,为确保我们提供给患者的医疗保健服务的证据是有效和科学的数据,医师和卫生政策制定者需要依据结构合理、以证据为基础的诊疗指南。然而,诊疗指南的创建过程与公认的研究计划又有不同之处。方法本文将详细阐述创建循证诊疗指南的步骤。结果创建循证诊疗指南的7个基本步骤包括：①确定主题;②选择工作组;③文献回顾;④编写指南;⑤同行评议;⑥制定文献回顾和修订计划;⑦传播。结论考虑到诊疗指南对于医师日常诊疗实践的重要性,本文为诊疗指南（循证医学的重要组成部分）的创建提供了一个实用向导。     

甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南（2018版）

正为提高甲状腺手术安全性,降低术后甲状旁腺功能低下的发生率,中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会(Chinese Thyroid Association,CTA)于2015年组织国内部分专家编写了《甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识》(以下简称共识)~([1-2]),得到了国内甲状腺外科医生的广泛认可。现结合其推广应用经验及循证医学研究结果,制订《甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南(2018版)》,以指导临床实践。本指南适用于所有甲状腺手术,包括初次和再次手术,开放、腔镜和机器人手术。推荐分级见表1。     

2019年欧洲加速康复外科协会《心脏手术围术期管理指南》解读

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)最早由丹麦学者Kehlet提出,旨在通过多学科、多模式的围术期干预措施,减轻手术应激反应,减少术后并发症[1]。ERAS最早应用于结直肠外科,鉴于其可以有效缩短患者住院时间,节省医疗资源,目前已扩展至骨科、妇科、泌尿外科及心胸外科等多个领域[2]。2019年5月,欧洲ERAS协会首次发布了《心脏手术围术期管理指南》[3],基于目前的临床证据,指南对心脏外科围术期干预措施做出了详细推荐,现就该指南解读如下。     

中国创伤骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南(2021)

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是创伤骨科患者的常见并发症,也是导致患者围手术期死亡的主要原因之一。对创伤患者施以有效的预防措施,可以降低VTE的发生风险,减轻患者痛苦,减少医疗费用。因此,参照2016版"中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南"、2018版"中国血栓性疾病防治指南"及最新的循证证据,在2012版"中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识"基础上,制定本指南。     

美国心脏超声协会／美国心血管麻醉医师协会对围手术期超声心动图检查持续质量改进的建议和指南

美国心脏超声协会（American Society of Echocardiography，ASE）始成立于1975年，长期以来一直鼓励对超声心动图检查质量的评估。为此，已发表了一些超声心动图检查的指南，并不断进行修订。1995年，ASE发表了一系列专门用于超声心动图持续质量改进（Continuous Quality Improvement，CQI）的建议。超声心动图检查的临床广泛应用以及超声技术、检查方法和图像判读的复杂性是进行CQI项目的原因之一。本文旨在阐述美国心脏超声协会与美国心血管麻醉医师协会针对围手术期超声心动图检查CQI项目所发表的建议和指南。在ASE已发表的有关CQI项目文章的基础上，本文将涉及如下内容：1）提出围手术期开展CQI的理由，2）确定围手术期超声心动图检查的项目内容，3）提出与围手术期超声心动图检查有关的CQI原则，4）评估CQI项目在围手术期的有效性。本文所提出的建议和操作指南适用于任何围手术期间的超声心动图检查，包括手术前、手术中和手术后。任何具有Ⅲ级水平超声心动图检查的单位可独立实施CQI项目。     

艾司洛尔对老年患者非心脏手术围麻醉期应激反应的抑制作用

目的观察静脉持续输注艾司洛尔对老年患者非心脏手术围麻醉期应激反应的抑制作用。方法65岁以上择期全麻气管插管下行非心脏手术的患者40例，随机分为艾司洛尔组（n=20）与对照组（n=20）。艾司洛尔组麻醉前先静脉注射艾司洛尔0．25mg／kg，然后以20～50μg／（kg·min）的速度用输液泵持续输注，直到气管拔管后5min；对照组以生理盐水替代。记录入室、气管插管前、气管插管后即刻、切皮、手术结束、患者睁眼及拔管后即刻HR、MBP、RPP，以及入室、插管后即刻、切皮、手术结束及拔管后血糖、血香草扁桃酸（BVMA）及血皮质醇水平。结果与对照组比较，艾司洛尔组的HR、RPP在插管后即刻、患者睁眼以及气管拔管后即刻，MBP在气管插管后及睁眼时显著降低（P〈0．05），血糖值在手术结束及拔管后显著降低（P〈0．05或P〈0．01）。艾司洛尔组的芬太尼与异丙酚总量分别为（0．4±0．1）mg和（450．8±98．2）mg，显著少于对照组的（0．5±0．1）mg与（580．3±125．7）mg（P〈0．05）。结论艾司洛尔围麻醉期持续静脉输注可以很好地控制老年患者非心脏手术的应激反应，抑制围麻醉期患者血糖的升高，减少老年患者的麻醉药用量。     

围手术期血糖控制的相关问题

高血糖可对机体产生严重不良影响,糖尿病患者手术并发症发生率和病死率明显增加．手术应激引起的高血糖和胰岛素抵抗也可产生同样不良后果．围手术期患者的代谢状态、麻醉方法、外源性葡萄糖输注、应激引起的神经内分泌反应及胰岛素抵抗等均可影响围手术期血糖的水平,且造成患者临床结局不良。严格血糖控制与降低手术后患者死亡率和并发症发生率的关系尚不明确。血糖控制对围手术期患者是必须的．但是控制的理想状态仍需要多中心临床试验证据的支持。目前普遍认为围手术期血糖控制在10mmol／L以下即可．严格血糖控制的有效性及安全性有待进一步观察。     

静脉注射利多卡因对老年冠心病非心脏手术围插管期心率变异性的影响

目的：研究静脉注射利多卡因在全麻诱导气管插管期间对老年冠心病自主神经系统功能的影响。方法：选择90例择期腹部手术老年冠心病患者．随机分成利多卡因组（L组n=45）和安慰剂组（P组n=45）．分别于麻醉前（T0）,麻醉诱导后（T1）及气管插管后（T2）用心率变异功率谱分析（HRPSA）技术观察患者的心率变异性（HRV）改变。结果：麻醉诱导后．两组HRV总功率频段（TP）和其中低频段（LF）,高频段（HF）．LF／HF（低频／高频比）均显著降低（P〈0．05）．组间比较L组LF低于C组（P〈0．05）;气管插管后,两组LF、HF、LF／HF及TP均显著升高（P〈0．05）．组间比较L组LF与LF／HF升高程度显著低于P组（P〈0．05）,HF组间差异无统计意义。结论：静注利多卡因能明显抑制插管操作引起植物神经功能的干扰．有利于维护老年冠心病患围插管期心脏自主神经调节功能。     

围手术期血压管理：关注中心血管的硬化问题

本期杂志发表了两项重要的研究，揭示了心血管系统随年龄变化的预后以及可能的治疗意义。由Fontes等进行的多中心研究描述了冠状动脉移植手术（CABG）患者的脉压与手术后神经系统及心脏并发症之间的关系。     

预防围手术期给药错误的最佳证据总结

目的 遴选国内外预防围手术期给药错误的相关证据，为预防围手术期给药错误提供依据。方法 系统检索相关指南、系统评价、专家共识和证据总结，采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的文献评价标准、证据分级系统及专家论证会对不同类型研究进行文献质量评价及证据级别评定。结果 共纳入19篇文献，其中指南9篇、系统评价4篇、专家共识4篇、证据总结2篇。最佳证据包括药物采购及存储、药物审查、高危药物/受管制药物、用药流程、转运交接、医嘱管理、给药错误监测、标准化标签、临床决策支持、患者决策辅助、流程制度、安全文化、多学科合作、质量改进和教育与培训15个方面，共68条。结论 医务人员应结合临床情境按照相关级别的循证医学证据，选择有针对性的最佳证据，规范围手术期给药管理，减少围手术期给药错误的发生，提高医疗安全。     

缺血性心脏病患者非心脏手术围术期心肌肌钙蛋白I的动态变化

目的　观察心肌肌钙蛋白I(cTnI)在缺血性心脏病患者非心脏手术围术期的动态变化与临床预后的关系。方法　 10 0例ASAⅡ～Ⅲ级择期非心脏手术患者 ,诊断合并缺血性心脏病 ,分别于术前、麻醉诱导后、术毕和术后 6h进行血清cTnI的动态检测 ,记录围术期心电改变和心脏事件的发生情况。以术前cTnI≥ 0 3μg/L为阳性 ,将病人分为阴性组和阳性组。 结果　两组患者术毕及术后 6hcTnI均显著高于术前 (P <0 0 5或P <0 0 1) ;术毕及术后 6hcTnI阳性组显著高于阴性组(P <0 0 5 )。阳性组术后心电改变发生率明显高于阴性组 (P <0 0 5 ) ;术后心脏事件发生率亦显著高于阴性组 (P <0 0 1)。结论　cTnI是判断心肌损伤的可靠指标 ,术前cTnI升高对识别围术期高危缺血性心脏病患者及判断预后有较好的临床价值     

麻醉医生在快通道外科手术中的作用：从多模式镇痛到围手术期管理

背景提高围手术期效率和手术患者周转率在现代麻醉工作中的重要性日益增强。快通道外科是通过多学科合作加快小手术（不住院）和大手术（住院）患者的手术后康复，以提高围手术期效率的一种方法。本文关注的是麻醉医生在快通道外科中日益重要的作用。方法2005年秋天，一个由多学科临床研究人员组成的小组在McGill（麦吉尔）大学召开会议，探讨目前麻醉科和外科人员在促进患者手术后康复过程中所做的工作。会议指定一组与会者评估相关同行评议的文献，了解麻醉医生作为一名围手术期医生起到的作用。结果麻醉医生作为围手术期医生，在快通道外科中起着关键性作用。麻醉医生需要选择适当的手术前用药、麻醉药物和技术，采用预防性药物将副作用（如疼痛、恶心、呕吐、头晕）降至最低，还可以通过辅助药物，调节患者手术中和手术后主要器官和系统的功能。结论成功开展快通道外科的手术治疗小组必需充分发挥麻醉医生在围手术期的关键性作用。     

非心脏手术围术期心肌酶谱和肌钙蛋白I的变化

目的观察非心脏手术围术期心肌酶谱和肌钙蛋白I（cTnI）的释放规律。方法30例年龄≥60岁择期全麻手术患者，分别在术前、术中、术毕即刻、术后第1天和第2天测定心肌酶谱，包括谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌红蛋白（Myo）、α-羟丁氨酸转氨酶（α-HBDH）、线粒体谷草转氨酶（m-AST）和cTnI的值，同时监测HR、BP和ECG。结果cTnI在非心脏手术围术期未发生心肌缺血或心肌梗死的病例中无显著变化，而心肌酶谱则在术毕和术后第1天均有显著升高（P〈0．05或P〈0．01）或超出参考值上限。结论心肌酶谱在非心脏手术围术期变化显著；cTnI受非心脏手术和麻醉影响较小。     

重症心脏瓣膜置换患者围手术期氧耗与氧供关系

对１７例重症瓣膜患者围术期ＶＯ２与ＤＯ２关系的研究。结果：ＣＰＢＩ小时ＶＯ２与ＤＯ２相关良好（ｒ＝０．６０，Ｐ＜０．０１，ｎ＝１７）；ＣＰＢ停止后１８小时内相关仍存在（ｒ＝０．４５，Ｐ＜０．０１，ｎ＝１０２），但有个体差异，其中８例呈明显氧供依赖，另９例为非氧供依赖，后者ＡＢＬ呈两种不同的动态变化。上述提示，ＣＰＢ期间及停止后１８小时内氧供依赖均存在，都有个体差异。非氧供依赖不能排除组织缺氧存在。