26例护理不良事件回顾性分析及护理对策

目的 分析不良事件发生的原因及特点,探讨避免护理不良事件发生的对策。 方法回顾2011年全院护理单元非惩罚性自愿呈报的26例不良事件,对不良事件发生原因、时间特点及直接责任人的职称、工作年限进行分析。 结果 发生不良事件的主要原因为评估和沟通能力不足;护士资历与不良事件发生有关;护理不良事件多发生在夜班。 结论 改善人力资源配置,加强护理人员相关培训,提高护理人员的风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生率的根本途径。改革护理人员的排班模式,实行弹性排班是降低不良事件发生率的有效途径。     

某三级甲等专科医院110例护理不良事件分析与管理对策

目的通过分析护理不良事件发生的类型及原因,采取相应的管理对策,减少不良事件的发生。方法回顾某三级甲等专科医院2011~2014年度护理系统上报的110例不良事件,对护理不良事件的类型、发生原因、相关护理人员岗位层级进行相关分析。结果护理不良事件前4位分别为:输液相关事件、用药相关事件、护理文书相关事件、标本采集相关事件;主要原因分别是:不遵守制度流程、评估不足、沟通不良;护理人员岗位层级与不良事件的发生有关;岗位层级较低的护士在遵守制度流程、评估及沟通方面存在不足。结论建立科学系统的护理安全管理监控机制,对护理人员按层级管理模式进行风险教育和相关培训,能提高护士整体的风险意识、技能水平沟通评估能力综合素质;积极创建医院安全文化,建立健全有效的管理机制,可提高低层级护士制度执行的依从性及专业技术水平,保障患者安全。     

精神科封闭病房护理不良事件的原因分析及对策

目的分析精神科封闭病房发生的护理不良事件的原因及特点,提出相应的防范措施,保障患者的安全。方法回顾某三级甲等精神专科医院封闭病房2017年通过医院非惩罚性自愿上报系统上报的45起不良事件,对不良事件的分类、发生原因、时间特点、损伤结果、护士职称、护龄等进行分析。结果①精神科封闭病房护理不良事件的发生频次前三位:暴力攻击、跌倒坠床、自杀自伤。②发生的主要原因:评估不足。③入院后一周内发生的不良事件共20例,占44.45%。④发生率最高的两个时间段:9∶00～11∶00和19∶00～20∶00。⑤不良事件产生的后果主要是Ⅲ级。⑥护士职称低、护龄短,护理不良事件发生率高。结论建立良好的护患关系,加强精神科病房安全管理,规范护理行为,优化人力资源配置,对护理人员进行相关培训,提高低职称、工作时间短护士的风险意识和综合素质,降低不良事件的发生率,从而保障患者的安全。     

临床护士给药错误的原因分析与管理对策

目的：分析临床护士给药发生的原因和特点,探讨减少给药错误发生的管理对策。方法回顾某三级甲等综合医院2012年护理系统上报的37例给药错误,对给药错误类别、发生原因、护士资历、时间特点等进行研究。结果临床护士给药错误前三位分别是给药对象错误、剂量错误、药物错误。主要原因是违反操作规则、工作频繁被打断以致注意力分散和工作人员沟通不足。护士资历是影响给药错误的重要因素,工作年限低于3年的护士给药错误发生率最高。临床护士给药错误容易发生在8：00~16：00时段和16：00~0：00时段。结论护理部应对护理人员进行有效的安全用药培训,提高护士整体的风险意识水平和综合素质;病区护士长应根据护士特点和患者需求进行弹性排班。     

精神科护理不良事件原因分析及对策

目的分析精神科发生护理不良事件的原因与特点,并提出相应对策,降低护理不良事件的发生率。方法回顾性调查本院2008年1月～2010年12月发生的139件(共139例患者)护理不良事件,了解其发生原因、分类、损伤结局、发生时间及地点等。结果精神科护理不良事件发生频率前3位依次为跌倒致伤62件(44.6%)、冲动伤人毁物22件(15.8%)及外走10件(7.2%);106件(76.3%)不良事件导致患者不同程度的损伤,排前3位不良事件中跌倒导致患者轻中度损伤发生率最高;不良事件发生率最高两个时间段分别为7:00～10:00时与17:00～18:00时;护理不当是导致不良事件发生的主要原因,其中初级职称护士及低护龄护理人员不良事件发生率最高,护龄在10年及以下的护理人员不良事件发生率为69.8%。结论应加强病房安全管理,规范护理管理流程,合理配置与安排护理人力资源,重视提高低职称、低学历护理人员护理风险防范意识,从而减少护理不良事件的发生。     

59例护理不良事件原因分析及防范对策

目的总结59例护理不良事件发生的原因及防范对策。方法收集本院2011年的59例护理不良事件,分析比较不同资历护理人员出现的差错及护理不良事件的原因。结果护理不良事件的发生与护士的资历有关,主要原因是护士未认真执行查对制度、低年资护士预见能力低（P〈0．05）,比较差异有统计学意义。结论护理管理者必须加强护士管理,对护理人员进行相关知识的培训;加强护理规章制度的落实及执行;加强前瞻性护理评估,提高护士预见能力;改进医嘱查对流程;加强各项专科操作的相关环节;培养护理人员严谨的工作态度和工作作风,从而减少护理不良事件的发生。     

护理不良事件及品管圈的应用分析

目的通过分析护理相关不良事件,探讨品管圈活动对护理质量的影响。方法对2015年某三级甲等综合医院在应用品管圈前后的护理不良事件及其发生的特点进行统计分析,并对其品管圈应用前后发生比例等进行比较。结果护理不良事件分类主要包括跌倒、压疮、输液相关事件;不良事件患者损伤结局分级中Ⅰ级和Ⅱ级达到90%以上;不良事件发生的主要原因是对患者评估和与患者沟通不够;资历较低护士发生不良事件比例高于资历高者;不良事件发生的高危班次主要是人员较少的夜班;品管圈应用后护理不良事件发生率减低。结论医院应分析影响不良事件发生的各种因素、尽量减少相关因素的存在,成立品管圈小组,通过品管圈的实施提高护理人员自主能力,加强护理人员对患者的评估与沟通能力,提高护士整体的风险意识水平。     

风险评估表联合追踪方法学在外科护理安全管理中的应用

[目的]探讨降低外科护理不良事件发生率的方法。[方法]使用护理部制定的风险评估量表对护理风险进行评估,统一评估方法和评估频率,护士长、科护士长和护理部定时进行检查,使用追踪法查看相关资料,进行追踪原因分析,检查改进情况及有效性,从多个视角考查各个环节的实施质量。[结果]护理不良事件发生率由1.68%下降到0.76%(P0.01),因评估不足和沟通不良而造成的不良事件由55.5%、6.1%下降到43.8%和5.7%,护理不良事件涉事护理人员资历较低(72.1%为护士)。[结论]使用风险评估表联合追踪方法学可降低护理不良事件发生率,降低不良事件等级,提高病人满意度。     

41例院内上报护理不良事件分析

目的探讨提高患者安全管理、降低护理不良事件发生率的方法。方法回顾分析重庆市第三人民医院2012年上报的41例院内护理不良事件的原因与特点,对发生不良事件的患者性别及年龄、时间地点及不良事件的结局和分类进行统计学分析。结果80～89岁和50～59岁患者不良事件发生率最高（53．6％）;护理不良事件分类中,发生率最高的为跌倒、压疮和给药错误;不良事件上报率最高的科室为老年科、神内科、重症监护病房（ICU ）;院内不良事件发生的主要时间段为上午（08：00～12：00）,夜间（00：00～08：00）和晚间（18：00～00：00）;损伤结局中,跌倒是造成患者重度损伤的主要原因。结论医院应完善管理制度、明确岗位职责,合理排班和配置各项资源,提高护理人员的风险意识和护理水平,是减少护理不良事件的根本途径。     

精神科患者无抽搐电休克治疗不良事件分析及对策

目的通过分析无抽搐电休克治疗不良事件的分类及发生的原因,探讨如何避免无抽搐电休克治疗不良事件的发生,为制定相应防范措施,减少不良事件提供依据.方法回顾性分析某三级甲等精神病专科医院上报的34起无抽搐电休克治疗不良事件,对不良事件分类及发生原因进行分析.结果34起不良事件中,治疗后跌倒和冲动(9起,占26%),麻醉后引起碰伤(8起,占24%).发生的主要原因为人员因素,共26起,占76%;17起主要不良事件中,低年资护士占了16起.结论资历较低的护士在评估及操作方面存在明显不足.要重视对护理人员的培训,特别是低资历护士的专业培训,加强无抽搐电休克治疗的评估,规范操作,加强与患者或家属的沟通;不断完善管理制度和管理流程,合理配置医院设施设备,从而有效地减少不良事件的发生,提高患者安全目标管理.     

县级医院120例护理不良事件分析及对策

目的:通过分析县级医院护理不良事件的特点,探讨减少县级医院护理不良事件发生的方法及提高护理安全的有效措施。方法:总结2011年1-12月某县级二级甲等综合医院非惩罚性自愿上报的120例护理不良事件,分析发生率居前三位的护理不良事件类型及其发生的特点和原因。结果:在县级医院中,发生率居前三位的护理不良事件分别是给药错误、压疮、管路滑脱;不同班次、不同工作年限、不同职称的护士中,不良事件的发生率不同(P<0.05)。结论:基于县级医院的管理水平、技术能力、医疗设备的自身特点,其护理不良事件也具有相应的特点,护理管理者应根据县级医院的特点,对护理不良事件进行管理,以期达到减少不良事件的发生、提高护理安全的目的。     

基于休哈特质量控制图的安全预警系统对护理安全不良事件的管理效果

目的研究基于休哈特质量控制图的安全预警系统在护理工作应用中对护理安全不良事件的管理效果。方法 2013年12月至2015年12月,便利抽样法选择108名进行护理安全不良事件管理的护士,按照随机数字表法分为研究组(54名,采用基于休哈特质量控制图安全预警系统管理)和对照组(54名,采用常规护理安全不良事件管理);对比两组护理综合质量评分、护理安全质量检查评分以及护理安全不良事件发生率。结果研究组护理综合质量评估中基础理论、专科理论、基础操作、专科操作的单项评分以及护理安全质量检查中病区管理、安全用药、护理安全、文件书写等单项评分均高于对照组,护理满意度中一般满意度、外在满意度、内在满意度等单项评分亦高于对照组,给错药、跌倒、坠床、药物外渗、管路滑脱等不良事件发生率则低于对照组,差异均有统计学意义(均P0.05)。结论基于休哈特质量控制图的安全预警系统护理管理方法在护理安全不良事件管理中的应用中,可保证系统稳定性,并对护理安全评定有良好的界限控制,安全信息报告准确,有助于提升护理管理质量,值得在临床中推广应用。     

SHEL模式在护理不良事件原因分析中的应用

目的分析护理不良事件的发生原因,为患者护理安全管理提供依据。方法应用SHEL模式对2013年1月至12月全院发生并主动上报至护理部的131例护理不良事件进行回顾性分析。结果 131例护理不良事件中,与护士业务素质和能力有关的共106例,占80.92%;与护理工作场所及设施有关的15例,占11.45%;与临床环境有关的45例,占34.35%;与当事人及他人有关的57例,占43.51%。结论根据不良事件发生原因制订管理对策,加强培训,提高护士业务素质和能力、完善硬件建设和工作流程,从而有效防范护理不良事件的发生。     

护理安全教育对降低护理不良事件发生率的作用

目的：探讨护理安全教育对降低护理不良事件发生率的作用,为护理管理者提供决策依据。方法采用回顾性研究方法,对我院2013年度未实施护理安全教育的134件护理不良事件与2014年度实施护理安全教育的85件护理不良事件进行分析比较,内容包括护理不良事件的分级、原因、时间、地点及相关护理工作人员年资。结果实施护理安全教育后,护理不良事件减少49件,分级明显下降,差异有显著的统计学意义( P=0.0072)。实施护理安全教育后,低年资护士发生护理不良事件降低,相关护理人员年资分布比较,差异有统计学意义( P=0.0308);发生原因、时间、地点的差异无统计学意义( P>0.05)。结论通过护理安全教育,可减少护理不良事件的发生率和严重性,提高护理的安全性,最大限度地保障患者安全。     

失效模式与效应分析护理模式在鼻窦炎合并腺样体肥大患者手术室安全管理中的应用

目的 探究失效模式与效应分析(FMEA)护理模式在鼻窦炎合并腺样体肥大患者手术室安全管理中的应用.方法 选取2018年3月至2020年3月我院耳鼻喉科诊治的102例鼻窦炎合并腺样体肥大患者,根据随机数表法分为观察组52例和对照组50例,对照组采用常规手术室护理,观察组在对照组基础上采用FMEA护理模式.术后观察两组风险...     

加强重点环节质量监控对提升护理质量的效果

目的加强护理重点环节质量监控，提高护理安全管理质量。方法将护理工作中高危险性、高频率性、有问题倾向性、高成本性等护理工作纳入监控范围，制定护理重点环节质量监控计划、监控方法、监控指标及其阈值，并对每个监控项目制定出质量考核标准。结果2010年不良事件的发生率较2009年下降65．63％，护理重点环节质量监控项目由8项增加到60项，达标阈值由65％上升到88．9％；2009年高危性工作3项，2010年高危性工作22项，两组比较差异有统计学意义（χ2=22．00，P〈0．05）。结论加强重点环节质量监控可有效提高护理人员安全意识，减少不良事件的发生，提升护理质量。     

SBAR模式在护理优良事件分享学习管理中的应用

目的 探讨“现状-背景-评估-建议”（SBAR）模式在护理优良事件管理中应用的效果,提高护理安全质量管理水平。方法 选取2016年1—12月住院患者65 355例作为护理优良事件分享学习实施前临床资料,采用传统护理不良事件及优良事件管理,选取2017年1月—2018年12月住院患者145 747例作为护理优良事件分享学习实施后临床资料,其在护理不良事件管理基础上,建立标准化护理优良事件管理制度,并将SBAR模式用于优良案例的汇报和学习。比较实施前后不良事件发生率、优良事件上报率及患者对护理安全满意度等。结果 实施后护理不良事件发生率明显低于实施前（P<0.05）;实施后护理优良事件上报率和患者对护理安全满意度均明显高于实施前（P<0.05）。结论 采用基于SBAR模式在护理优良事件分享学习管理中的应用,降低护理不良事件发生率,提高护理优良事件上报率及患者对护理安全满意度,有效提升护士病情观察评判能力,进而提升了护理安全质量管理水平。     

医护一体化品管圈在胸外科管道护理中的应用效果分析

目的 探讨医护一体化品管圈在胸外科管道护理中的应用效果。 方法 采用便利抽样法选取2011年1月-2012年12月在胸外科住院的管道患者276例将其分为2组,2011年1~12月住院的128例患者为对照组,由各班护理人员按照传统方法进行管道护理;2012年1~12月住院的148例患者为研究组,在管道护理中实施医护一体化品管圈活动,比较2组管道防护依从性、管道不良事件发生率、患者出院满意度及医护人员工作满意度。 结果 研究组管道防护依从性(91.22%)高于对照组(56.25%);管道不良事件发生率(2.08%)低于对照组(17.52%);患者出院满意度(97.97%)高于对照组(80.47%); 医护人员工作满意度高于对照组。 结论 在胸外科管道护理中实施医护一体化品管圈活动,可有效提高患者依从性、满意度及医护人员工作满意度,明显降低了患者管道不良事件发生率,有效提高了导管护理质量,确保了患者安全。     

应用国际医疗认证联合委员会评审标准分析90起护理不良事件的原因

目的应用国际医疗认证联合委员会评审标准,分析90起护理不良事件发生的类别、原因和时间特点,以制定有效的预防措施,减少护理不良事件的发生。方法依据国际医疗认证联合委员会(Joint Commission International,JCI)对医院安全与规范化管理的相关要求,对2010年1月—2011年9月上报的90起护理不良事件进行回顾分析。结果护理不良事件主要发生在药物管理和使用、员工资格和教育方面;排前3位的不良事件类别依次是输液类、药物类和标本类;交接班时间段是不良事件高发的时间段;低年资护士是护理不良事件的高风险人群。结论需依据JCI相关要求,加强员工的在职教育和培训;完善临床药物派送系统和加强查对制度的落实;尽快改变排班模式,根据需求弹性排班,尽量减少护士交接班次数,并规范护士交接班流程;完善科室常见病种的护理常规及操作指引,尽量从系统的根源避免护理不良事件的发生,提升医院管理品质,推进医院向国际化市场发展。     

45例护理不良事件原因分析

目的：分析护理不良事件发生的原因,为患者安全和风险管理提供依据。方法：对该院2007年1～12月上报的45例护理不良事件资料进行调查分析。结果：护理不良事件发生的原因有4类,其中最常见的为患者安全管理不到位（46.7%）,护理核心制度不落实占33.0%。结论：为进一步提升护理服务品质,确保患者安全,应不断强化护理人员的安全意识,加强核心制度的落实,提高护理人员的专业素质。