公立医院医保-医疗协同发展问题分析与对策探讨

实现医保-医疗协同优化，是推动公立医院高质量发展、推进“三医协同”的关键。研究通过深入剖析某三甲公立医院医保-医疗协同发展现状，系统总结了医院医保-医疗协同发展在DRG付费管理、信息化、绩效奖惩、药耗管理及医保基金监管等方面存在的主要问题。通过深入分析其原因，并提出医保-医疗协同发展路径：建立协同机制，全院一盘棋；建立内生机制，强化自我管理；创新服务模式，学习先进经验；重视药物管理，推动医用耗材合理使用；规范诊疗行为，合理开展绩效考核；完善沟通协调机制，提升政策执行效果；建立医保基金监管长效机制，提升基金使用效能。     

医院医疗保险管理的实践与思考

医保经办机构的管理目标是用最低廉的医疗费用保障参保人员的基本医疗,并确保医保基金收支平衡?医院从医保角度出发,通过病案质量管理,开展合理医疗,控制不合理费用,取得最大收益?在探究影响医保管理实效的同时,医保定点医院费用结付问题?医疗质量与费用控制问题?患者冒名就医和转院问题值得关注和思考?     

国内互联网医疗满意度影响因素研究

目的：通过探讨国内互联网医疗满意度的影响因素，提出改进互联网医疗满意度的措施，进而提高互联网医疗的服务质量，扩大互联网医疗的服务范围。方法：采用元人种志研究方法对20篇原始研究进行综合集成。结果：互联网医疗满意度的影响因素分布在医疗服务、护理服务、自主购药、平台支持4个维度。具体包括专业性、沟通效率、响应性、项目设置、延续护理安全、配有处方药、收费合理、就医流程便捷、硬件支持完善、隐私性等10个因素。结论：互联网医疗应以实体医院为依托，提供专业、安全的医疗服务，合理配置在线问诊医生，优化线上线下衔接流程，提高医患沟通效率。医保局、卫生健康委等相关部门应加强合作，规范互联网医疗收费，将互联网医疗诊疗费用纳入医保结算范围。     

基本医疗保险费用共付机制研究

基本医疗保险在保基本的定位之下，参保人的医疗费用支出由基本医保基金和参保人共同支付，基本医保基金对参保人医疗费用支付最高限额的设计无限放大了个人自付责任，导致实践中出现“因病致贫、因病返贫”问题，理论上背离基本医保的制度目的。借鉴域外经验，医疗费用支付应从“有限的医保责任”转向“有限的个人责任”,且这种转变并不会导致基本医保基金的破产。在全民医保的背景下，基本医保基金垄断了医疗服务的购买力，可通过其优势地位进行集中带量采购以改变医疗服务的不合理高价，同时可通过完善支付标准、健全医疗服务审查规范以实现基本医保基金的可持续。     

庄河市医疗机构设备配置及医疗环境现况调查

目的了解庄河市内各级医疗机构医疗器械配置现状,探究该市现行的医疗卫生政策、会诊中心、远程平台建设、使用及相关医保政策对本地医疗资源配置的原始作用,为该地区开展国产创新医疗设备的推广应用提供科学、合理的理论依据。方法采用"辽宁省创新诊疗设备区域应用示范项目"统一制定的访谈提纲与庄河市卫计局(包含医保部门)、二、三级医疗机构主管医疗设备配置、医疗卫生信息、会诊中心建设、医保政策等相关方面的相关领导进行面对面的交流、访谈。结果庄河市医疗器械配置上仍存在较大缺口,尤其是资金短缺的一级医疗机构;当地医保政策方面严格执行大连市制定标准,暂无其他政策引导支持;目前已完成了医联体及相关远程会诊中心的建设,但使用情况良莠不齐。结论就目前状况来看,庄河市医疗资源配置情况不容乐观,有必要加快推进"辽宁省创新诊疗设备区域应用示范项目"在本地区的实施,促进国产医疗设备向基层医院的投放,改善医疗环境,提升区域整体医疗服务能力和水平。     

对践行绿色医疗理念的几点思考

绿色医疗以优质、高效、安全、低耗为特征,强调高新技术与卫生资源的合理使用。绿色医疗理念提倡以人为本,医院应该通过技术改进提升诊疗水平,优化流程提高服务效率,规范制度促进合理医疗,加强医患沟通创造和谐环境,实现诊疗服务的优质化、规范化、合理化和人性化,从而促进医院内涵质量建设。     

“互联网+”医疗服务纳入医保支付范围研究

阐述了"互联网+"医疗服务的内容和范围,分析了贵州省、四川省、江苏省、宁夏回族自治区等省份"互联网+"医疗服务项目的收费价格与医保报销政策现状,并对"互联网+"医疗服务的价格收费标准、医保报销范围、医保支付方式、质量安全监管等方面内容进行了研究探讨。     

医疗"骗保"行为分析及对策

由于对定点医疗机构的补偿不到位以及相关部门监管不力等原因,近年来,医院骗保现象在全国各地不同程度地普遍存在且有愈演愈烈之势,医保基金的安全令人担忧。不仅如此,因为医疗保险基金运行的基本原则是“以收定支”,用于真正需要的医疗支出上的基金比例越来越小,居民医疗经济风险越来越大,医保目标似乎离居民需求也越来越远。长此以往,“看病难,看病贵”无法解决。因而,应该深入分析医疗“骗保”行为及其产生的原因,寻找相应的对策,确保医保基金合理使用。1国内外医疗“骗保”行为无论是发达国家还是发展中国家,都广泛存在医疗“骗保”行为…     

强化医保监管机制 促进医疗质量提高

当前,医疗保险制度改革正在全国范围内全面展开,医院作为医疗保险制度运行的中心环节,要主动适应变化,紧跟改革步伐,特别是医院医保管理部门,是医保政策的执行窗口,通过认真学习医保政策,增强执行医保政策的意识,提升自身素质和政策水平;强化医保管理检查监督机制,规范医疗服务行为;开发医保基金运行监管系统,实时监控医保各类信息;同时更新观念,诚信服务,努力为医保患者提供满意的医疗技术和服务质量,以及良好的就医人文环境,确保各项医保政策的正确实施,促进医院建设持续、稳步发展。     

精神专科互联网医院的设计与实现

运用软件工程生命周期思想，基于业务需求分析进行系统功能、总体架构、网络架构等设计，形成设计方案并建设精神专科互联网医院平台。基于实体医疗资源拓展线上诊疗服务，为精神卫生服务工作提供新渠道，优化就诊流程，提高医院服务质量和管理水平。精神科互联网医院建设符合医疗卫生体系发展的需求，其广泛应用需要医保、药品管理等相关政策的支持。     

山东省医共体试点医保基金使用情况分析

目的 基于时空视角分析山东省紧密型医共体试点医保基金使用情况。 方法 依据卫健委医共体试点信息监测平台数据,运用医保基金支出、医保基金流向、门诊费用、住院费用等方面相关指标,对山东省医共体试点医保基金使用情况进行描述性分析、对比分析等。 结果 2018~2020年山东省医共体试点医保基金总支出逐年增加,县域内支出率有所提升,基层支出仍占比较低且呈下降趋势;门诊均次费用逐年上升,住院均次费用则有所下降;地区间发展不均衡,东部地区较中部、西部优势明显。 结论 建议探索建立科学合理的医保基金支付机制,推动分级诊疗落实;加速推动医保支付方式改革,切实降低患者个人负担;明确政府主导作用,加强统筹规划,促进地区间均衡发展。     

典型地区医保特药谈判制度研究及对医保药品目录谈判的启示

收集典型地区青岛市、江苏省、内蒙古自治区、江西省和湖南省医保特药谈判制度的运行情况,分析谈判制度的异同点.结果发现典型地区医保特药谈判制度在药品遴选、谈判过程、结果保障方面较为一致,但在资金来源、支付范围和比例方面做法有所不同.认为医保药品目录谈判工作应坚持公平对等的原则,加强相关配合部门间的沟通协作,科学稳步扩大医保药品目录谈判范围.     

四川地市级三甲医院医保总额控制实施效果调查研究

目的:调查分析2017-2019年四川省地级市三甲医院医保总额控制实施效果。方法:选择省内5所地市级三甲综合医院为研究对象,通过现场访谈法了解当地医疗资源分布、医保基金管理、医保患者收治等,分析5所医院近3年业务发展、总额管理、超支承担等数据。结果:近3年5所医院的住院业务量和工作效率都有所增加,住院次均费用均有不同程度的增加,医疗总费用增长较快。每年5所医院住院总费用均超过医保总额,但总额超支部分所承担的比例差异较大,医院针对医保总额管控均采取了措施。结论:医保经办机构对地市级三甲医院实施的医保总额控制未对患者就医行为和医疗住院费用产生明显影响,医院总额超支后实际拒付比例与当地医保基金筹资水平有直接关系;医保总额管控促进了医院提升管理水平和服务效率,为下一步即将开展总额控制下的疾病诊断相关分组付费和大数据下的病种点值付费积累了经验。     

医疗保险预付费方式下医疗质量风险的治理机制简

医疗保险预付费方式是控制医疗费用的有效手段，也是制造医疗风险的罪魁祸首。所以，采取医疗保险预付费方式的过程，也是防范医疗质量风险的过程。先从“多”和“少”的角度分析医疗保险预付费方式下医疗质量风险的主要形式，再从经营模式和激励机制的角度阐述医疗保险预付费方式下医疗质量风险的形成机理，后从责权利均衡的角度提出医疗保险预付费方式下医疗质量风险的治理机制。     

公立医院改革的支点和模式

由于医疗保险付费方式本质上是一种医疗资源的配置机制,所以医疗保险付费方式可以撬动公立医院的体制机制变革。以医疗保险后付费方式为支点,可以建成公立医院的绩效型行政化体制;以医疗保险预付费方式为支点,可以建成公立医院的治理型市场化机制。从价值兼容、制度协同和目标一致三个角度,比较分析了公立医院的两类体制机制,主张公立医院的治理型市场化机制。     

效率医保：医院医保的战略选择

以提高效率为主线，以实现合理价格、优质服务和较低成本为路径，制定医院医疗保险战略规划．围绕提高医院的医疗保险服务效率，改造流程，缩短平均住院日，既合规合理地控制了医疗费用增长，又确保了医疗质量，同时医院也获得了较好的收益，创造了一个医、患、保和谐发展的医疗保险服务环境。这是我们医院医疗保险管理工作初步走出，行将继续走下去的路子。     

对医疗责任保险的几点思考

在分析我国医疗责任保险开展现状的基础上,总结了制约医疗责任保险发展的不利因素,认为仅采取政府推行医疗责任保险的办法不能使医院真正摆脱医疗纠纷的困扰,只有改革医疗体制、完善医疗立法,适时推出医疗责任保险,才能更为有效地解决医疗纠纷.     

哈尔滨市社区卫生服务承担城镇职工基本医疗保险的能力分析

目的 探讨社区卫生服务承担基本医疗保险应具备的能力。方法 采用分层整群抽样的方法对哈尔滨市24家社区卫生服务中心和9家医疗保险定点医院进行调查。结果 社区卫生服务中心的卫生技术人员专科学历以上占53．03％，中级职称以上占49．08％；80％的机构拥有常规诊疗仪器，具备开展常规诊疗所需的基本技能；能够独立诊治常见病和多发病。结论 社区卫生服务已基本具备了承担基本医疗保险的能力，主要以首诊病人，诊断明确的慢性病门诊治疗、离退休老年人的医疗、社区康复、社区疾病预防与筛检作为结合点。     

“互联网+”医疗服务的国际经验及借鉴

在"互联网+"医疗服务过程中,医疗实践实现了民主化、去中心化和去神秘化。发达国家和地区"互联网+"医疗服务的应用重组了医疗服务的商业供给模式,有效提升了医疗服务的质量和个体化发展。发展中国家"互联网+"医疗服务的推广和使用极大地扩宽了专业医疗救助服务和预防保健康复医疗服务的范围,保障了居民健康从而促进经济快速发展。作者通过梳理发达国家和地区"互联网+"医疗服务的概念内涵、发展历程和发展经验,为国内"互联网+"医疗服务发展提供参考借鉴。