盆腔自主神经的解剖及其在直肠癌手术中的临床价值

目的：了解盆腔自主神经的解剖,减少直肠癌手术中对自主神经的损伤.方法：通过解剖7例尸体了解盆腔自主神经的分布.结果：上腹下丛紧贴肠系膜下血管的后方;直肠正后方的脏层筋膜与壁层筋膜之间的疏松间隙内无明显自主神经分支;直肠与精囊和前列腺（或子宫,阴道）之间无明显的神经支;盆丛呈不规则四边形结构,其四个角不在同一平面;直肠侧韧带主要由盆丛发至直肠的分支及结缔组织构成.结论：当直肠癌根治术保留自主神经时,肠系膜下血管可作为寻找上腹下丛的标志;游离直肠时应先游离其后壁及前壁,后游离其侧方,使直肠侧韧带呈桥状架于直肠与盆丛之间;侧方的游离应于盆丛的内侧,按与其弧面相适应的方向用电刀切断直肠侧韧带.     

从尸体解剖看全直肠系膜切除术中的自主神经保护

目的探讨全直肠系膜切除术中保护盆腔自主神经的手术技巧。方法通过解剖6具成人尸体观察盆腔自主神经的分布、与脏器的毗邻关系;结合解剖过程,观察全直肠系膜切除(TME)术录像资料,比较尸体和活体中自主神经关键点解剖的异同。结果自主神经和输尿管在同一解剖层面中,被覆着Gerota筋膜。Gerota筋膜前后均为疏松的间隙,手术平面为其前方的Toldt’s间隙和直肠后间隙,而不是其后方的骶前间隙。肠系膜下动脉根部、直乙结肠交界处、Denovilliers筋膜侧角、直肠侧韧带的游离是自主神经易损点。结论手术准确进入Gerota筋膜前方的Toldt’s间隙和直肠后间隙是保全盆腔自主神经功能的关键。     

直肠系膜全切除的解剖学基础

目的 探讨直肠系膜全切除(TME)的解剖学基础,明确TME的切除平面.方法 对23具尸体的盆腔进行解剖,观察直肠系膜与周围筋膜、神经的关系.结果 直肠周围的层次是连续的,可以分为3个层次,由内向外依次为脏筋膜、膀胱腹下筋膜、壁筋膜.层次之间存在不同的神经结构.结论 TME的切除应包括脏筋膜在内,解剖层次应为脏、壁筋膜之间,正确的层次在直肠后方可用腹下神经、侧方可用盆丛来加以判断.     

腹腔镜全直肠系膜切除术相关直肠周围筋膜和盆自主神经的活体解剖学观察

目的阐明直肠周围筋膜和盆自主神经的活体解剖学表现,指导腹腔镜全直肠系膜切除术(laparo-scopic total mesorectal excision,LTME)的实施和培训。方法对115例接受LTME的直肠癌患者进行术中观察和术后录像复习。结果直肠系膜表面是光滑的直肠固有筋膜,其下段外形为"双球征"。透过直肠系膜后的骶前筋膜可见腹下神经和输尿管。直肠后间隙位于直肠固有筋膜和骶前筋膜之间,切开后者和直肠系膜的愈着部——直肠骶骨筋膜后进入尾侧的骶前间隙。直肠侧韧带将直肠系膜联系于盆侧壁,离断后创面偶见下腹下丛。17.9%的直肠侧韧带内有直肠下动脉。切开直肠膀胱/子宫陷凹腹膜反折后进入Denonvilliers筋膜两叶之间的直肠前间隙。直肠下段周围存在环形的间隙:外周壁为骶前筋膜-Denonvilliers筋膜前叶,中央壁为直肠固有筋膜-Denonvilliers筋膜后叶。结论环形的、光滑的直肠固有筋膜和骶前筋膜是LTME的外科平面,两者之间的环形间隙、以及尾侧的骶前间隙是LTME的外科间隙。     

腹腔镜直肠癌全系膜切除术的应用解剖学研究

目的为腹腔镜全直肠系膜切除术(LTME)治疗直肠癌提供解剖学基础。方法利用10例成年防腐固定的盆腔标本结合28例腹腔镜TME手术对直肠周围筋膜及间隙等结构的解剖特点进行观察测量。结果①直肠系膜中、上段较厚,与直肠连接疏松,有纤维束伸入直肠壁;下段逐渐变薄至2.2±1.1mm,并有1.58±0.46cm长的系膜与直肠肌层连结紧密。②Denonvilliers筋膜薄而致密,最薄处为1.3±0.6mm。③上腹下丛紧贴肠系膜下血管的后方,直肠后方的脏层筋膜与壁层筋膜之间的疏松间隙内无明显自主神经分支。④本组手术时间126~235min,平均156min。手术出血量平均59ml(60~350ml)。28例均获随访2~36个月,平均16个月,无局部复发。结论直肠系膜及Denonvilliers筋膜是包裹直肠的独立结构,沿骶前间隙及直肠两侧壁锐性分离可完整游离直肠系膜。掌握腹腔镜直肠手术的解剖学特点,能减少该手术的失误及并发症。     

螺旋CT对中晚期直肠癌保留自主神经的可行性评价进展

临床医师可根据盆腔自主神经(PANP)的解剖特点探讨保留自主神经的直肠癌根治术,对男性术后的排尿功能及性功能的保护作用。直肠系膜及周围筋膜在多层螺旋CT(MSCT)图像上能够显示,侧方筋膜显示率高于前、后筋膜,直肠系膜CT值高于盆壁脂肪,其差异肉眼可辨,直肠癌患者直肠系膜的密度高于正常,可以较准确地评价中晚期直肠癌侵犯直肠周围筋膜情况,并对外科术前手术方式的选择有指导价值。     

直肠阴道隔的应用解剖学研究

目的为直肠前突、直肠阴道瘘手术和直肠癌切除术提供解剖学依据。方法 20例福尔马林固定的成年女性盆腔标本,正中矢状切,在体式镜下观察。结果直肠阴道隔由前后两层盆脏筋膜组成,前层是阴道筋膜,后层是直肠筋膜,二者紧贴在一起,向上在直肠子宫陷凹处的腹膜返折下方分开,向下在会阴体上方分开,两侧与直肠系膜相连。结论直肠阴道隔又称为Denonvilliers筋膜,由前方的阴道筋膜和后方的直肠筋膜组成。     

人骨盆标本中直肠侧韧带的解剖学研究

目的确定直肠侧韧带的解剖位置和构成及与直肠中动脉、盆丛的关系。方法采用全直肠系膜切除(TME)技术,解剖58例沿正中矢状面切开的人半骨盆标本,确认直肠侧韧带,测量侧韧带中点距骶骨岬和尾骨尖的距离,将侧韧带横行切断行病理学检查。解剖盆丛和直肠中动脉,明确二者与侧韧带的关系。结果 58例半骨盆均可解剖出侧韧带。侧韧带自第二、三、四骶骨前缘的外侧部分发出,连于直肠及其系膜中1/3的后外侧。右侧侧韧带的中点距骶骨岬的距离为(8.3±1.6)cm,左侧为(8.4±1.4)cm;右侧侧韧带中点距尾骨尖的距离为(5.2±1.4)cm,左侧为(5.0±1.3)cm。右侧侧韧带的宽度(头肛径)为(3.2±0.4)cm,左侧为(3.1±0.4)cm。组织学检查,侧韧带由疏松结缔组织构成,主要成分为纤维组织、脂肪组织、血管、神经束等。半骨盆中发现直肠中动脉者占83%(48/58),该动脉穿经侧韧带者47%(27/58)。以盆丛为界,可将侧韧带分为内外两部分,外侧包括髂血管的分支,内侧包括盆丛发出的直肠支和直肠中动脉的内侧部分。结论直肠侧韧带是一个明确的解剖结构,主要由桥接于直肠及其系膜后外侧和第二、三、四骶骨体外侧部分的疏松结缔组织构成,侧韧带距尾骨尖的距离小于距骶骨岬的距离。侧韧带中含有盆丛及其直肠支、直肠中动脉或其分支,是血管和神经进入直肠和淋巴自低位直肠流向髂血管周围淋巴结的通道。     

腹腔镜下间隙解剖观察阴道三水平理论的关键解剖结构

目的: 在宫颈癌腹腔镜手术中观察并验证阴道三水平理论的关键解剖结构,为盆腔器官脱垂患者手术提供依据。方法: 20例宫颈癌患者C型子宫切除及盆腔淋巴结清扫手术时在腹腔镜下基于自然间隙暴露阴道三水平理论相关解剖结构,观察分析其结构特征及承力方向。结果: Ⅰ水平主要的坚韧韧带样结构是子宫骶韧带,其作用力方向在骶骨方向,起主要的顶端固定作用,而主韧带区域主要是血管淋巴管及周围疏松结缔组织,缺乏坚韧结缔组织结构,其连接于髂内血管系统;Ⅱ水平阴道侧方未发现坚韧结缔组织连接于盆筋膜腱弓,盆筋膜腱弓是盆膈上筋膜的边缘,与闭孔内肌筋膜交界,表面光滑,紧贴肛提肌于近阴道中下三分之一交界处融合于阴道筋膜。游离输尿管隧道时可以发现输尿管子宫动脉交叉附近位置前后壁均有致密结缔组织结构,即膀胱宫颈韧带,固定膀胱三角的两个侧角,起自宫颈阴道而终止于膀胱肌层。结论: 肛提肌上方的盆底筋膜韧带支撑主要围绕阴道而成,而肛提肌以上的筋膜韧带结构呈两个平行面,可基于"阴道核心"和"双层吊床"解剖特征进行盆底重建手术设计。     

应用腹腔镜下直肠侧方膜解剖完整全直肠系膜切除根治术治疗直肠癌的临床效果

目的 探讨应用腹腔镜下直肠侧方膜解剖完整全直肠系膜切除根治术治疗中下段直肠癌的临床效果。方法选取2019年3月—2021年9月中国人民解放军联勤保障部队第九〇八医院收治的60例男性中下段直肠癌（rectal cancer,RC）患者作为研究对象,随机将患者分为A组和B组,各30例。A组采用腹腔镜下直肠侧方膜解剖完整全直肠系膜切除根治术（total mesorectal excision,TME）,B组采用常规腹腔镜全直肠系膜切除根治术,对比2组术中外科指标、术后恢复指标、尿动力指标水平及并发症发生率。结果 A组手术时间、术中出血量低于B组,自由尿流率、排尿量高于B组（P<0.05）;A组术后住院时间、排气和恢复进食时间、第1天盆腔引流量、拔除盆腔引流管时间和术后尿管拔除时间均短于B组,残尿量低于B组（P<0.05）;2组排尿障碍及勃起功能障碍发生率比较,差异无统计学意义（P>0.05）。结论腹腔镜下直肠侧方膜解剖完整全直肠系膜切除术对RC患者的治疗效果显著,可加快患者康复速度,促进患者生活质量改善,值得临床借鉴。     

骨盆断层解剖在直肠癌手术中的应用

目的明确盆腔内直肠与直肠周围组织结构之间的解剖毗邻关系,为合理化手术平面的设计奠定基础.方法断层解剖1例尸体骨盆,观察不同层面上直肠与周围脏器关系.结果直肠、直肠系膜与周围的组织结构如膀胱、前列腺、精囊腺以及盆自主神经等都存在着明确的组织间隙.结论直肠癌手术时只要沿着正确的手术层面进行,不但能够降低局部的复发率,而且能够最大限度地改善病人手术后的生活质量.     

全直肠系膜切除结合盆腔自主神经保护对排尿功能影响的初步研究

目的:初步探讨在全直肠系膜切除基础上保留盆腔自主神经,治疗直肠癌的方法以及对近期排尿功能的影响.方法:我科2005年的直肠癌患者20例,手术以全直肠系膜切除原则为基础,主要保留的神经有:上腹下丛、腹下神经、盆丛、盆内脏神经.20例患者手术前7天,手术后14天分别行尿流率、尿动力测定,收集尿流率、残余尿、逼尿肌收缩压、排尿压等指标.结果:比较手术前后最大尿流率、残余尿、逼尿肌收缩压、排尿压,差异无统计学意义(P＞0.05).结论:全直肠系膜切除结合盆腔自主保护对排尿功能影响较小,能够保护直肠患者的排尿功能.     

腹腔镜直肠癌根治术的操作要点

目的探讨腹腔镜全直肠系膜切除术的操作要点。方法收集2008年8月-2011年8月期间36例腹腔镜全直肠系膜切除术的临床资料,对其手术规律和经验进行总结分析,进而归纳出操作要点。结果 36例接受腹腔镜全直肠系膜切除术的患者,除1例中转开腹外,其余均顺利完成手术,无手术死亡,无严重的手术并发症。操作中应遵循以下几点:把握适应症和禁忌症,筛选合适病例;洞悉解剖层次,避免损伤输尿管;优先处理肠系膜下血管并高位结扎,彻底清扫第三站淋巴结;保护盆腔自主神经,提高术后生活质量;于正确层面进行锐性分离,避免直肠破损及致命性大出血;严格遵循无瘤原则,行全结肠系膜切除并准确定位肿瘤下切缘。结论正确理解和掌握其操作要点对顺利开展腹腔镜直肠癌手术至关重要。     

应用染色法行全直肠系膜切除根治直肠癌

目的　探讨在直肠上动脉注射美兰后行全直肠系膜切除术 (totalmesorectalexcision ,TME)治疗低位直肠癌的临床疗效。方法　对收治的 12例中低位直肠癌患者采用直肠上动脉注射美兰 ,行TME。结果　 12例直肠癌患者均完整地切除了直肠系膜 ,无盆壁血管及神经损伤 ,术后亦无明显排尿困难及性功能丧失。结论　采用直肠上动脉注射美兰行TME治疗直肠癌是安全、合理和可行的 ,易于在基层医院开展、推广     

全直肠系膜切除治疗直肠癌60例体会

1993～ 1997年对 6 0例中下段直肠癌行全直肠系膜切除 ,发现该手术保肛率高 ,并发症少 ,局部复发率低 ,是治疗中下段直肠癌较为恰当的手术操作方式 ,现报道如下。1　临床资料1 1　一般资料　本组距肛 8ｃｍ以下的直肠癌 6 0例 ,男 2 8例 ,女 32例 ,年龄 2 3～ 87岁 ,平均年龄 5 4 3岁。病理分类 :腺癌5 8例 ,平滑肌肉瘤 1例 ,类癌 1例。Ｄｕｋｅｓ分期 :Ａ期 7例 ,Ｂ期12例 ,Ｃ期 38例 ,Ｄ期 3例。1 2　方法　常规肠道准备 ,用双管硬膜外麻醉或全麻 ,开腹探查后用带灯拉钩暴露盆腔 ,处理肠系膜下动静脉后 ,紧靠腹下神经内侧剪开盆筋膜脏层 ,…     

直肠癌手术治疗的方法与进展

随着科学技术的快速发展．人们对直肠癌的认识不断加深，对直肠癌的治疗方法和观念均发生了很大的变化。传统的经腹、会阴直肠癌（Miles）根治术是外科手术治疗直肠癌的金标准。自20世纪70年代随着对直肠癌淋巴结转移的规律、盆腔自主神经的作用与解剖位置认识的深化，手术技术的进步，器材的发明创新，微创外科的发展，以及现代人们对直肠癌术后的效果、生存质量有了更高的要求，经典的经腹、会阴直肠癌根治术受到冲击。特别是近加年来直肠系膜全切除已成为目前直肠癌术中必须遵循的原则之。腹腔镜技术，经肛门内窥镜手术．直肠癌根治术中保留盆腔自主神经的手术以及保留自丰神经的侧方淋巴清扫术作为既能保证根治又能保证病人生理功能的手术存直肠外科中取得了许多令人鼓舞的成果。本文仅就直肠癌手术的方法与进展进行论述。     

腹腔镜全直肠系膜切除外科入路的解剖观察

目的 探讨腹腔镜直肠癌根治的可行性和安全性.方法 对符合腹腔镜全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)适应证的28例直肠癌患者进行TME手术肿瘤学结果评价;观察腹腔镜下直肠癌全直肠系膜切除解剖学特点及外科入路.结果 手术平均时间173 min(120-245 min);术中平均失血量67 ml(20-200 ml);术后3-7 d(平均5 d)拔除导尿管;术后48-120 h排气,平均72 h;术后3 d腹腔平均引流量133 ml(20-475 ml).肠管标本切除长度16.2 cm(10-26 cm);肿瘤近端切缘间距平均13.0 cm(10.5-16.5 cm);肿瘤远端切缘间距平均3.5 cm(2-6 cm);淋巴结清扫数目12-20枚,平均16枚;阳性淋巴结平均数目1枚(0-6枚).腹腔镜下以Toldt's交界线、乙状结肠粘连带及骶岬、腹膜折返等固有解剖标志可逐步游离进入左侧Toldt's间隙、骶前间隙、Denonvillier's筋膜间隙及直肠侧间隙,实现直肠癌的规范化TME.结论 腹腔镜直肠癌TME具有可行性及安全性,遵循"无瘤触碰、肿块切除、系膜完整切除、合理清扫淋巴范围"基本原则下,肿瘤学结果可达到2010NCCN直肠癌根治标准.腹腔镜具有术野放大效应,利于直视下锐性游离依次进入左侧Toldt's间隙、骶前间隙、Denonvillier's筋膜间隙及直肠侧间隙所组成的直肠外科平面实施规范化TME.     

腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术143例报告

目的 探讨腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术(TME)的手术方法、操作要点、治疗效果及经验体会.方法 回顾本院143例腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术,分析手术及术后疗效资料.结果 直肠前切除术126例,Mlies术17例.平均手术时间150分钟(100 ～240分钟),术中出血平均60m1(30～250ml).术中髂动脉损伤1例(0.3％),直肠管分离破裂2例(1.4％),无输尿管损伤,中转开腹5例(1例为髂动脉损伤,4例为盆腔广泛转移,腔镜下无法切除),术后吻合口瘘1例(0.7％),术后性功能障碍2例(1.4％),无死亡病例.平均术后4天(3～6天)进食流质,术后平均住院日9.5天(8～13天).术后1周左右拔除导尿管,9例(6.3％)病人出现尿潴留.行直肠癌前切除术的病人均能自主控制排便,约2/3低位直肠癌患者术后有大便次数增多表现.结论 腹腔镜直肠癌TME切除术手术的关键是找准正确的解剖层面.在正确的平面中紧靠结直肠系膜解剖并保持其完整是直肠癌根治术中贯彻TME原则和避免盆腔自主神经损伤的关键.     

盆底序列解剖对肛门外括约肌复合体中间环的立体构象观察

目的通过盆底序列解剖,观察肛门外括约肌复合体中间环的立体构象特点,进一步分析肌肉收缩力的方向及特点.方法采取自行设计的盆底序列解剖方法,对18具无直肠肛门疾患尸体及1具先天性直肠肛门畸形新生儿尸体实施盆底局部精细解剖,获得完整的肛门外括约肌复合体标本,使用放大镜、解剖显微镜对肌肉的走形、分布特点进行观察.结果盆底序列解剖获得如下组成部分:完整骨盆及其全部连带结构,骨盆及其连带的全部盆底肌群,半开放的骨盆,盆底肌与骨盆骨性结构完全分离,肛门外括约肌复合体.外括约肌复合体中间环纤维环绕肛管前壁后于肛管后方交叉,两侧肌束于肛管两侧壁形成小U型结构;肛管前方肌纤维粗大,与肛管前壁附着疏松,后方肌纤维纤细含有纤维结缔组织,与肛管后壁附着紧密.结论序列盆底解剖可以确保获得完整的肛门外括约肌复合体标本.外括约肌复合体肌中间环纤维环绕肛管前壁后于肛管后方交叉,两侧肌束终止于肛管两侧壁,呈现出特有的小U型构象,对肛管侧壁形成压迫;肌纤维与肛管后壁紧密附着形成肌肉的作用止点,决定了中间环肌纤维向后的收缩力.     

高分辨磁共振评估直肠癌术前系膜筋膜受累的临床价值

【摘要】目的 探讨高分辨磁共振（MRI）评估直肠癌术前系膜筋膜（MRF）有无累及的临床价值,以指导直肠癌治疗方式的选择。方法 收集我院2015年~2019年76例经病理证实的进行盆腔磁共振检查的76例直肠癌患者,MRI常规扫描序列包括失状位FRFSE T2WI、斜冠状位FRFSE T2WI、斜轴位FRFSE T2WI。结合所有序列对直肠癌做出术前T、N分期,评估直肠系膜筋膜有无受侵,然后与病理结果TN分期进行对照。结果 在76例直肠癌中,T分期中磁共振术前诊断正确64例,错误12例,准确率为842%。N分期中磁共振术前诊断正确52例,错误24例,准确率为684%。MRI判断MRF有无侵犯的准确率、特异度、敏感度、阴性预测值及阳性预测值分别为934%、947%、900%、963%及857%。结论 高分辨率磁共振成像可对直肠癌术前的系膜筋膜有无侵犯进行精准评估,还可做出准确的局部分期,用于指导临床治疗及判断预后。