临床医学专业实习生书写血液科病历的常见问题与对策

为提高临床医学专业实习生书写血液科病历的质量,考核评价100份实习生书写的血液科病历后发现：现病史、既往史、个人史及血液科临床操作、输血、化疗病程记录书写存在的缺陷,是影响血液科实习生病历书写质量的主要原因;临床实习中不重视病历书写、教学管理相对滞后、血液科疾病的特殊性及法律意识淡薄等因素,也是导致病历书写质量不高的原因。因此加强教学管理,提高临床带教教师的综合素质,对实习生进行病历书写的岗前培训,培养实习生的问诊及医患沟通能力,利用血液科的典型病历结合讨论等多种途径;以加强实习生的临床病历书写技能和法律意识,不断提高其病历书写质量。     

实习医生书写血液科病历的常见问题与对策

为提高实习医生书写血液科病历的质量,考核评价100份实习医生书写的血液科病历后发现：现病史、既往史、个人史及血液科临床操作、输血、化疗病程记录书写存在的缺陷是影响血液科实习医生病历书写质量的主要原因;临床实习中不重视病历书写、教学管理相对滞后、血液科疾病的特殊性等因素也是导致病历书写质量不高的原因。因此加强教学管理,提高临床带教老师的综合素质,对医学实习生进行病历书写的岗前培训,培养实习医生问诊及医患沟通的能力,利用血液科的典型病历结合病历讨论法等多种途径以加强实习医生的临床病历书写技能,不断提高血液科实习医生的病历书写质量。     

探讨病历书写对实习医师思维能力的培养

病历书写是临床实践中不可缺少的工作，也是实习医师必须掌握的临床技能。重视实习医师的病历书写质量是培养优秀的临床医师的重要过程。实习医师应养成良好的思维习惯，学习科学的思维方式，并融汇于临床实践及病历书写中，不断开拓临床视野，提高综合业务素质。     

实习医师病历书写的常见缺陷及防范对策

目的规范实习医师的病历书写,提高整体写作水平。方法提取实习医师书写的1950份病历进行检查,总结出常见缺陷,找出防范对策。结果实习医师书写的病历缺陷主要为内容不规范、信息不准确和随意涂改等问题,经过实习生的岗前培训、激发学生对病历书写的重视及病历书写的质量监控,使实习医师的病历书写水平逐年提高。结论正确的学习方法,先进的教学理念,规范的质控过程,是实习医师书写病历的能力提高的有效措施。     

浅谈医学生临床实习

临床实习是医学生从理论走向实际,从课堂走向病房,从学校走向社会的重要阶段,是医学教学的重要组成部分。因此如何规范实习生管理,保证教学质量,从而为社会培养合格的医学人才是医院教学管理的一项重要内容。现就本人在带教过程的体会谈一些对临床实习的看法。1制定实习计划根据医学院校的要求,结合本院实际情况,教务部在医学生进入临床实习之前即制定好实习轮转表,使学生来医院后能初步了解自己一年的实习安排,以便于实习生有针对性地进行预习。实习生进人病区前,进行岗前培训,重点是职业道德规范、各项规章制度、医疗质量管理、医疗安全管理等。2重视病历书写病历书写是临床医师的一项基本功,其质量直接反映医务人员乃至医院的基础医疗质量和学术水平。病历书写也有助于培养实习医师细致严谨的科学态度、良好的表达和书写能力。因此,加强病历书写的培训是培养实习医师临床素质的一项主要内容。但是由于目前《职业医师管理办法》的出台,实习生不能书写住院病历及首次病程,为此会造成实习生缺乏病历书写的能力。因此我们要求每个实习医师在轮转期间至少书写两份住院病历,由带教老师对病历进行认真修改,针对查出的问题与他们进行面对面的分析辅导。3培养实践能力实习的目的是将理论应...     

实习医师怎样提高病历书写技能

病历书写是对患者病情和诊疗经过进行归纳、分析、整理的过程。按病历书写的规则和要求对医疗过程产生的信息进行归纳、分析并整理成文后,能使病历书写者对患者的病情有更高层次的了解,使体现在病历中的临床思维过程更科学和合理,所以病历书写是临床医师对患者病情认识程度提高和自我整理临床思维的过程,是理论与实践相结合的过程,是临床医师得到锻炼和业务水平提高的过程。掌握和提高病历的书写技能是临床实习医师的最重要的任务之一。根据笔者多年的临床带教经验和我院实习同学进入临床科室前培训的讲课的经验,从下例四个方面着手,循序渐进,提高实习同学的病历书写技能效果非常显著,现介绍如下。1主观上深刻领会提高病历书写技能的意义医学生在学校接受的关于病历书写的课程较少,对病历重要性的认识不深,进入临床前对病历书写方面的思想准备普遍都不充分,而病历书写是实习同学提高医学生业务素质重要的平台,是展示工作能力和工作状态的过程,只有在主观上深刻领会病历的重要作用和意义,把自己所写的每一份病历当成一个作品来看待,才能激发实习医师主动写好病历的兴趣和热情,才能使学习病历书写的效率达到最佳的状态,否则就会不知不觉地错过实习阶段许多宝贵的学习机会。病历书写在临...     

探讨临床实习的病历书写带教

临床实习中病历书写带教是非常必要的,因为实习医师缺乏临床经验和书写病历的经验,病历书写同样需要有一个从理论到实践的过程,这个过程需要由带教来完成。病历书写的带教内容主要是教会实习医师书写病历,包括书写病历对应的理论知识、书写病历的具体方法等,同时要教会实习医师分析问题和解决问题的方法。病历书写的带教方法主要是要有专人负责,并且要有详细具体的带教计划和要求,同时让实习医师不断的实践,再配合带教老师对病历的讲评。只有在临床实习中很好的进行病历书写带教,才能提高病历书写的内涵质量。     

1318份终末病案质量分析

目的各临床科室病历书写质量影响因素评价;方法依照《住院病历质量评价标准》进行评分,对某一个月全部出院病案普查,统计缺陷;结果甲级病案率95．68％,缺陷总数2352频次;结论提高病历书写质量,要注重医师临床思维的培养和提高上级医师的管理水平。     

质控医师与临床医师的沟通

质控医师在环节质控和终末质控中发现病历书写的缺陷,应与临床医师及时沟通,耐心地与他们交谈,协助他们纠正错误,以提高病历书写及医疗质量。常见的病历书写缺陷及纠错如下。     

在学习实践《病历书写基本规范》中提高实习医师综合素质

目的以新规范颁布实施为契机,观察在学习实践中提高实习医师综合素质的效果。方法对62名实习医师以讲座形式分析新规范特点,并应用到实践中,时间10个月,检查实习医师书写病历质量及问卷调查从医感受。结果病历书写质量较上届实习医师明显提高,多数实习医师对今后从医充满信心。结论认真学习《新病历书写规范》,并应用到实践中去,有效提高实习医师综合素质。     

标准化病人问诊培训对儿科实习医生病历书写质量的影响分析

目的 探讨标准化病人(standardized patient,SP)问诊培训对儿科实习医生病历书写质量的影响.方法 将160名五年制临床医学专业实习医生分为实验组和对照组,教师采集典型病案,对实验组实习医生进行6次教师模拟SP的问诊培训,即采取教师模拟患儿家长、实习医生向教师询问病史的方法进行问诊培训.培训后教师进行总结,指出实习医生在问诊方面的优点和缺点.对照组实习医生不进行SP问诊培训.最后对两组实习医生书写的病历进行统一评分及比较.结果 实验组实习医生病历书写总成绩高于对照组;实验组实习医生书写的病历在格式、现病史、既往史、个人史、家族史、诊断和鉴别诊断等方面的单项评分也高于对照组.结论 SP问诊培训能够提高儿科实习医生问诊的完整性,使实习医生的思路明确,培养了实习医生与患儿家长沟通交流的能力,进而提高了实习医生儿科病历书写的质量.     

标准化病人问诊培训对儿科实习医生病历书写质量的影响分析

目的 探讨标准化病人(standardized patient,SP)问诊培训对儿科实习医生病历书写质量的影响.方法 将160名五年制临床医学专业实习医生分为实验组和对照组,教师采集典型病案,对实验组实习医生进行6次教师模拟SP的问诊培训,即采取教师模拟患儿家长、实习医生向教师询问病史的方法进行问诊培训.培训后教师进行总结,指出实习医生在问诊方面的优点和缺点.对照组实习医生不进行SP问诊培训.最后对两组实习医生书写的病历进行统一评分及比较.结果 实验组实习医生病历书写总成绩高于对照组;实验组实习医生书写的病历在格式、现病史、既往史、个人史、家族史、诊断和鉴别诊断等方面的单项评分也高于对照组.结论 SP问诊培训能够提高儿科实习医生问诊的完整性,使实习医生的思路明确,培养了实习医生与患儿家长沟通交流的能力,进而提高了实习医生儿科病历书写的质量.     

心内科实习医生书写入院病历的缺陷分析和策略探讨

目的 分析心内科实习医生书写入院病历的缺陷,探讨提高实习医生书写心内科入院病历质量的策略.方法 对2013年5月～ 2013年12月我科69份实习医生书写的入院病历进行回顾性分析,检查依据2010年卫生部颁布的《病历书写基本规范》要求.结果 有缺陷的病历占82.6％（57/69）,其中一般项目填写不准确的占21.7％（15/69）,主诉存在问题的占26.1％（18/69）,现病史存在问题的占62.3％（43/69）,既往史、个人史、月经婚育史、家族史有缺项或描述不准确的占20.3％（14/69）,体格检查存在问题的占46.4％（32/69）,初步诊断存在问题的占56.5％（39/69）.结论 大部分实习医师书写入院病例存在多项缺陷,提高实习医生法律意识,加强三基训练和岗前培训,充分发挥临床带教老师“传、帮、带”的作用,对提高实习医生书写心内科入院病历的水平至关重要.     

追踪方法学在实习医师病历书写培训中的应用

目的：探讨追踪方法学对实习医师病历书写培训的效果。方法将2012年7月接受病历书写培训的实习医师50名设为对照组,采用传统培训方法,即在实习医师的岗前培训期间开展病历书写培训。将2013年7月接受病历书写培训的实习医师58名设为调查组,采用追踪方法学培训,即在实习医师的岗前培训前开展病历书写问卷调查,然后根据调查情况有针对性地开展病历书写培训。培训结束后,再次采用基于卫生部《病历书写基本规范》的问卷对2组实习医师进行调查。数据采用Excel软件录入整理,应用SPSS 21.0统计软件进行分析,计数资料行χ2检验。结果培训后病历书写相关知识调查考核中,调查组对病历书写的基本要求、基本原则、病史采集、病历书写记录的时限、实习医师需掌握病历书写的内容、需要患者签署的医疗文书等问题回答的正确率与对照组比较,差异有统计学意义（P＜0.05）。结论追踪方法学在实习医师病历书写培训中效果明显,值得在临床教学中推广应用。     

呼吸内科实习医师入院病历书写的问题与分析

目的：回顾性分析呼吸内科实习医师书写入院病历的问题,探讨提高实习医师书写质量的方法。方法对2013年3—12月382份呼吸内科轮转实习医生书写的入院病历进行回顾性分析,根据2010年颁布的《病历书写基本规范》要求检查。结果检查的入院病历中,各个部分（一般信息、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、初步诊断）均存在相应的问题,其中存在问题最多是现病史部分（36．1％）,存在问题最少的是辅助检查部分（4．2％）。结论实习医师书写呼吸内科入院病历仍存在问题,因此加强法律法制知识教育,培养专业能力和素质,提高带教老师教学意识,对提高实习医师书写入院病历的质量非常重要。     

第五届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛的思考

通过对第五届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛试题内容进行总结,认为该竞赛内容丰富,试题紧密联系临床实际,不是单纯考查临床技能操作,其主要考查医学生分析临床问题的能力、临床动手能力、临床思维能力和综合素质。提出应该重视临床教学工作,在临床技能培训和临床医疗实习中发挥教师的重要作用,医学生也应该积极主动进行临床医疗实习,真正做到“以赛促改,以赛促学”。     

教师标准化病人问诊培训在儿科实习教学中的效果评价

目的 评价教师标准化病人（teacher simulate standardized patient,TSSP）问诊培训在儿科实习教学中的效果。方法 以2015级五年制临床医学专业的120名实习生为研究对象,分为试验组和对照组。试验组60名实习生入科后采用TSSP进行问诊培训,培训后对临床的患儿家长进行问诊并在教师指导下对患儿进行体格检查。对照组60名实习生按照同样要求实习,但不包括TSSP问诊培训。实习结束时对实习生的平时成绩、操作技能、病历书写能力进行对比,并对试验组进行满意度调查。采用SPSS 25.0软件进行t检验和卡方检验。结果 试验组的病历书写成绩为（96.15±3.00）分,高于对照组的（81.02±3.29）分,差异有统计学意义（t=26.38;P<0.001）。迷你临床演练评估（mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX）中病史采集、沟通技巧与人文关怀、体格检查得分均高于对照组,差异有统计学意义（t=15.41、17.67、15.39,均P<0.001）。试验组实习生对TSSP问诊培训的教学方式满意度高。结论 TSSP问诊培训提高了实习生病历书写能力、医患沟通能力、临床操作能力,激发了实习生的学习兴趣,培养了实习生的人文素养意识,融入了思政教育,有效地保证了儿科实习教学质量,得到了实习生的认同,值得推广。