电子病案应用中存在的问题与改进措施

抽查我院3年来住院电子病案,发现在复制病历、粘贴病历时出现姓名、年龄、病变部位粘贴错误;使用电子病历模版时出现同病种患者记录内容雷同;处理医嘱时间和电脑后台记录时间不一致等问题。通过对上述问题进行分析,探讨改进病案书写质量的措施。提出采取完善制度管理,上级医师对下级医师书写的病案进行审签;并组织法律法规、病历书写等相关培训;增强法律意识、加强网络建设等相应措施,准确的把握病案书写质量的各个环节,确保电子病案质量的稳定和提升。     

电子病历与手写病历缺陷比较及对策分析

目的通过电子病历和手写病历的比较分析,探讨电子病历运行过程中存在的问题及对策。方法本研究随机抽取1 200份电子病历作为试验组,同时随机抽取1 200份手写病历作为对照组,汇总缺陷项目,分析比较2组缺陷率的差异。结果电子病历缺陷率明显高于手写病历(P<0.05),项目记录缺项或不全、项目记录内容方面电子病历缺陷率要明显高于手写病历(P<0.05),记录时间缺陷率电子病历低于手写病历(P<0.05)。结论电子病历能够提高时限性病程记录的完成率,但更易出现漏填、内容不清楚或错误情况,应加强医生的相关培训和监督。     

3963份运行电子病历质量分析

目的通过实时监控,提高运行电子病历书写质量。方法应用电子病历系统随机抽取3963份运行病历进行实时监控,对发现缺陷进行统计分析。结果在入院记录中基本信息填写缺陷频率占37.4%,其次为时限性问题和复制粘贴错误等。通过实时监控,运行病历缺陷率不断降低,分别为18.92%、17.68%和15.55%。结论电子病历实时质控是提高病历质控工作效率、促进病案质量提升的高效方法。     

电子病历和传统手写病历的质量比较及评价

目的通过电子病历和传统手写病历质量的比较分析,探讨电子病历运行过程中存在的问题并评价应用效果。方法随机抽取某院2012年1月—6月电子病历600份以及该院电子病历实施前半年手写病历600份进行对照分析,比较分析两种病历的甲级病案率和各环节的质量评分。结果电子病历缺陷率高于手写病历,甲级病案率低于手写病历。电子病历的入院记录、病程记录的质量评分显著低于手写病历;书写基本要求环节的评分高于手写病历。结论电子病历虽然提高了书写的规范性和统一性,但更易出现操作失误,应加强网上实时监控、医生相关计算机知识的培训和医务人员对易犯错误的认识。     

某三级综合性医院478份住院病历质量分析

目的分析住院病历质量及其影响因素,针对性地提出改进措施。方法应用随机数字表法抽取某三级综合性医院2017年10月至2018年6月的478份归档病历,运用SPSS 24. 0对病历书写缺陷、书写者情况等资料进行分析。结果该院无丙级病历;病历缺陷前3位分别为病程记录(33. 33%)、入院记录(32. 47%)和医嘱、辅助检查报告单及体温单(10. 06%);男性医师、手术科室及无转科患者的病历质量分别好于女性医师、非手术科室和转科患者。结论病程记录、入院记录、医嘱、辅助检查报告单及体温单的缺陷是影响医院病历质量的主要因素,应加强对女性医师、非手术科室及转科患者住院病历的关注。     

发生医院感染的病历质量问题与对策

目的了解发生医院感染病历质量存在的主要问题,探讨提高病历质量办法。方法根据《病历书写基本规范》、《医院感染诊断标准》等相关制度要求,制定发生医院感染病历质量控制标准,对960份发生医院感染病历进行检查。结果病历书写医院感染内容普遍不完整、不规范。缺陷率较高的前五项分别为未进行相应病原学检查,缺陷率46.46%;手术前讨论（或小结）未提及医院感染,缺陷率45.10%;特异性检查提示有医院感染情况,有治疗医嘱,病程记录无分析、无诊断,缺陷率32.08%;医嘱中围手术期用药不规范缺陷率25.83%;病程记录对医院感染症状、体征描述不规范缺陷率25.00%。结论加强医师医院感染知识培训,提高认识,规范病历中医院感染内容的书写,并开展发生医院感染病历专项质控,能促进病历质量持续改进,提高医院感染管理水平。     

4856份急诊留观病历书写质量分析

目的 分析某三甲医院急诊留观计算机打印病历的质量缺陷,探讨急诊留观病案的现状,为向电子病历过度做好准备.方法 以卫生部病历书写基本规范为标准,对某三甲医院急诊留观2013年1月-2014年4月16个月的病案进行质量分析.结果 4856份急诊留观病案中,缺陷病案1235份,缺陷率25.43％.主要存在问题包括病程记录中使用复制粘贴现象严重,不同上级医师查房记录雷同,占23.08％.另外,医师审签工作滞后,占31.4％,病历归档时间滞后,占21.13％.结论 现阶段急诊留观病案与真正意义上的电子病历还有一段距离,通过开发使用真正意义的急诊留观电子病历系统,.从根本上解决存在的问题,切实提高病案质量.实现病案为临床、科研等方面服务的目的.     

电子病历实时质量控制研究

目的：评价电子病历实时质量控制模式对降低在架病历缺陷率的控制效果。方法：以2002年国家卫生部制定的《病历书写规范》对病历时限性、完整性要求为理论依据,采用专家咨询法形成病历实时质量控制模式的指标及实现方法,在医院原结构化电子病历的基础上二次开发。以随机抽样的方法对实验前后828份在架病历进行统计分析。结果：编制了病历首页、入院记录、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、转科（转入科与转出科）记录、阶段小结、手术前讨论记录、手术记录、术后首次病程记录、出院记录、死亡记录、入院医患谈话记录13项记录,在时限、完整性、逻辑关系三个纬度进行控制。实验组干预前、后在架病历零缺陷率由32.21%提升到59.22%,其中时限性缺陷率由22.6%下降到12.14%,完整性缺陷由干预前的34.13%下降到干预后的17%。结论：病历实时质量控制模式可以提高在架病历的质量,特别是降低时限性缺陷与完整性完陷。     

病历互查质控法在产房护理病历质量管理中的应用

目的:综合分析病历互查质控法(Quality control of medical records)在产房护理病历质量管理中的应用,为护理方向提供科学的数据参考.方法:选取在2013年12月~2014年12月本院实施病历互查质控法前后的102例临床患者资料,并按照不同的时间段随机分为实验组和对照组,每组均为51例.实验组为实施病历互查质控法后(2014年12月至今),对照组为实施病历互查质控法前(2014年12月之前),采用SPSS13.0统计学软件进行统计学分析实验组与对照组两组患者的病历质量.结果:实验组的体温单缺陷率为11.22%,医嘱单缺陷率为6.85%,产前记录缺陷率为11.63%,产程图缺陷率为9.68%,产时记录缺陷率为11.03%,婴儿记录单缺陷率为8.39%;对照组的体温单缺陷率为25.39%,医嘱单缺陷率为18.74%,产前记录缺陷率为27.63%,产程图缺陷率为20.56%,产时记录缺陷率为34.15%,婴儿记录单缺陷率为29.12%,两组数据比较差异有统计学意义(P<0.05).结论:病历互查质控法在产房护理病历质量管理中的应用比较理想.     

从管理角度剖析病历书写缺陷产生的原因与对策

目的从管理角度剖析病历书写缺陷产生的原因并提出对策.方法随机抽取某医院6120份住院病历,按照《湖北省病历质量考评标准(2010)》给予评价与评分.结果6120份病历中甲级病历率为85.61%;乙级病历率为14.36%;丙级病历率为0.03%.分析书写缺陷产生的原因主要有医务人员对相关法律法规及《病历书写基本规范》不熟悉,部分医师超负荷工作,少数医师人文素质不高,电子病历设计有缺陷以及质量管理体系不健全.结论加强对医务人员医事法律法规教育和《病历书写基本规范》培训,强化医务人员素质教育,合理分配医师工作量,完善电子病历功能建设,健全医院三级医疗质量控制体系,以期持续提升病历书写质量.     

临床用血相关记录缺陷分析及管理

目的分析临床输血相关记录的缺陷,提高临床用血医疗文书的完整性和内涵质量。方法对1252份归档输血病案的病案首页填写、临床输血治疗知情同意书、输血前检验项目报告单、医嘱、输血病程记录、输血记录单、术中输血麻醉和护理记录进行检查,对缺陷次数和存在的问题进行分析。结果缺陷率最高的是输血病程记录（43.1%）,其次分别是临床输血治疗知情同意书（36.7%）、病案首页（21.8%）、医嘱（28.0%）,输血前传染病检验报告单缺陷率为0。主要存在的缺陷问题是病案首页填写内容与实际输血量或输血成分不一致、临床输血治疗知情同意书中未记录输血成分、输血医嘱中未注明输血成分或不准确、无输血病程记录或记录不完整、输血记录单不全。结论医疗机构要充分发挥部门职能,加强输血知识培训和各质控环节的监督作用,进一步强化医护人员对临床用血医疗文书内涵质量的重视程度,促进临床用血医疗文书书写质量与管理标准化、规范化。     

探讨电子病案的管理

电子病案成为现代化病案管理的必然产物和必然趋势。文章提出在电子病案的管理中存在诸多问题。如缺乏统一标准、电子签名的可靠性、真实性易受质疑,有信息泄露和破坏的风险,以及医师责任心欠缺等问题。针对这些问题,应完善相关法规、制定电子病案统一标准,加强医护人员安全教育和病案质量培训,提高硬件设施等措施,保障电子病案的顺利实施。     

484份死亡病案中危重患者护理记录缺陷分析与对策

目的通过分析死亡病案中危重患者护理记录单存在的缺陷,探讨改进对策。方法对2012年484份死亡病案中危重患者护理记录进行终末质量检查。结果危重患者护理记录中主要缺陷为:护士对主观、客观的概念与判断有混淆(37.6%);病情描述不准确,记录不及时,缺乏连续性(29.7%);抄袭医师的病程记录或医护记录不一致(21.6%);忽视对患者的整体评估等(11.1%)。结论护理管理者应重视和加强危重患者护理记录的检查与质控,注重专科业务素质的培养,规范危重患者记录的书写与培训,以提高护理记录书写质量。     

病历质量控制体系运行情况分析

目的 分析病历质量控制体系运行情况,持续加强病历质量管理。方法 回顾性分析2013 年各项病历质量检查记录,分析病历质量控制体系运行存在的问题。结果 病历质量控制体系运行情况良好,其中,1100 份运行病历存在缺陷;检查并跟踪危重患者病案632 份;检查死亡病历1406 份,平均分85.64 分;甲级病案抽查507 份,甲级率89.74%;不合格输血病案89 份,不合格率33.7%;恶性肿瘤化疗病案抽查134 份,平均分89.7 分,缺陷率72.4%;医保大额病案检查120 份,不合格率67.2%。结论 不断完善病案质量控制体系运行机制,运用信息化管理手段,提高病历质量控制能力和水平。     

内科住院病案书写质量调查分析

目的 针对内科住院病历书写中存在的问题进行调查与分析,提出改进的策略.方法 按照2010年3月卫生部颁布的《病历书写基本规范》和《住院病案（终末）书写质量检查表》对其进行终末病案质控,并根据调查结果进行分析.结果 2014年1月～3月和2013年1月～3月我院内科住院病案分别为1992份和1721份,甲级病案率分别为94.2％和87.8％,发现缺陷病案1029份,占28.7％.结论 2014年1月～3月和2013年1月～3月相比,我院内科病房住院病案甲级病案率有所提高.院领导应加强对病案质量的重视,认真落实三级医师责任制,统一标准、规范培训,加强病案质量控制管理以及全院医务人员的法律意识,从而促进内科住院病历书写质量及医疗质量的提高.     

电子病历对实习生病史采集与病历书写能力影响的研究

目的 了解电子病历对实习生病史采集和病历书写培训质量的影响。方法 选择南通大学、苏州大学、徐州医学院临床医学专业本科195名实习生为研究对象,其中2007年级实习生81名为对照组（手写病历组）,2008年级实习生114名为研究组（电子病历组）。手写病历组书写病历由带教教师指导并修改后,实习生重新誊写成正式病历;电子病历组由带教教师指导并直接修改保存提交为正式病历。教学结束后,对两组实习生病历书写质量进行集中考核,分析电子病历对实习生病史采集与病历书写能力培养的利弊。采用SPSS18．0软件进行统计分析,计数资料采用百分比表示,计量资料采用均数±标准差表示。两组病历书写成绩差异比较采用t检验,检验水准为α=0．05。结果 手写病历组病历书写成绩明显高于电子病历组,两组比较差异有统计学意义（t=6．33,P〈0．001）。两组实习生病历书写存在问题汇总分析中,研究组在现病史、体格检查、辅助诊断和初步诊断等方面存在问题较多,高于对照组。结论 电子病历对实习生病史采集与病历书写能力有负面影响。电子病历培训应与手写病历培训相结合,并将病历书写质量日常检查与重点检查相结合,建立反馈督查整改机制,才能确保实习生病史采集、病历书写能力的培养质量。     

体格检查记录用语问题及改进措施

体格检查记录需按系统循序、客观真实且用规范化用语进行书写。在记录过程中,存在主要用语问题：⑴使用不规范医学用语;⑵错误描述;⑶记录顺序颠倒;⑷记录不全;⑸用词模棱两可;⑹用病名或症状学名称代替体征;⑺非客观真实记录;⑻勉强将体征分度;⑼笼统描述;⑽存在争议记录。只有关注和重视每一环节,齐抓共管,通过提高书写者对记录用语规范化的重要性认识、重视临床技能规范化培训、不断更新医学和人文知识、完善制度管理、出版社出版精品教材和医学期刊的编辑率先垂范等,体格检查记录用语规范化才能成为现实。     

电子病历使用中存在的问题及对策

电子病历系统的使用是医院信息化建设发展的必然趋势。它的应用,一定程度上缓解了医务工作者的工作负荷,提高了工作效率。自2010年医院推行电子病历系统以来,在工作实践中发现,管理不到位、医疗行为的不规范及信息化建设的不完善等因素,使得电子病历使用过程中存在的问题逐渐暴露。医院及科室应逐层推进电子病历使用进度,加强质控监督;医师要加强自身素养的提高,规范医疗行为;同时,要完善系统流程设置,优化信息整合,以逐步推动电子病历的发展,使其更好的为临床服务。     

门诊电子病历系统在医院中的应用

随着《电子病历系统功能规范》和《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》等规范的发布,越来越多的医院使用了电子病历系统,但大部分医院只局限于使用住院电子病历,门诊电子病历还在沿用手写的传统模式。基于门诊电子病历系统在某三甲医院上线的过程为背景,介绍了门诊电子病历特点,以及门诊电子病历帮助门诊医生解决的模板病历书写等一些实际问题。最后对新一代门诊电子病历系统提出一些新颖的病历自动形成等功能点,门诊电子病历的应用需要尽量符合门诊医生思维习惯,贴近门诊医生看诊过程,起到对门诊医生的辅助指导作用,为门诊电子病历系统的建设和应用提供指导。