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目的:为了提高精神科护理文书书写质量,减少护理文书书写缺陷。方法:笔者对在院的200份运行中护理病历书写质量进行检查。结果:发现护理文书书写存在记录不及时,前后记录不一致,主观描述多,记录内容不准确,操作行为不规范等缺陷,分析原因主要有:护士法律观念和责任意识淡薄,护理文书书写重视不够,在护理管理上检查和监督的力度不够。结论:培养护士崇高的职业道德,增强护士的法律观念和责任意识,管理上加强检查和监督,对发现的问题及时进行点评干预,把好环节质量关,才能使护理文书书写达到客观、真实、准确、及时、完整的质量要求。 相似文献
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本文列举了临床护理记录中存在的常见相关法律责任问题,如医护记录不符,护理记录书写不及时、不完整、书写不规范等,对以上问题进行了分析,提出防范对策,加强护理人员的法律意识和自我保护意识,加强医护沟通,强化护理记录质量,重视护士继续教育,提高护士自身素质,以减少护理记录中存在的问题,为医疗举证责任倒置提供客观、真实资料。 相似文献
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护理记录作为护理文书是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录。护理工作者记录患者生命体征、病情观察、医嘱及护理措施的客观资料。病人在住院期间出现医疗纠纷时,护理记录有重要的举证作用。书写记录应当客观真实,准确,及时,完整。写好护理记录成为完善病历及提高护理质量的必要手段。以下共同探讨书写记录时应注意事项: 相似文献
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<正>护理文件是病案资料的重要组成部分,既反映了患者的病情变化和治疗情况,又为日后医疗纠纷提供了直接证据,是客观、真实、及时、连续记录病人在住院期间护理过程和病情转归的情况,也是护理质量安全控制中的重要组成部分。所以我院特别重视护理文件书写中的细节管理,定期对护理病例书写进行检查,对护理病历记录中存在的缺陷进行分析并提出整改措施,最大限度地减少了护理记录缺陷。1护理病历中存在的缺陷1.1一般病人护理病历记录单新入院病人观察记录不详细。例如:肝硬化腹水病人,只记录入院经过和健康教育指导,而不记录 相似文献
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曲剑平 《中华中西医学杂志》2007,5(5):105-106
通过对护理记录书写质量检查结果与分析,指出护理记录书写不规范、存在不真实、不客观现象,没有体现因人施护、因需施护,医护记录相脱节问题。提出了要加强法制观念,规范护理记录书写标准,把好护理文件书写自控关,加强护理记录质量管理、加强护士素质教育,加强医护间密切配合、及时沟通等对策。 相似文献
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目的报道护理记录中存在客观、真实、准确、及时、完整“五性”缺陷,分析原因,主动干预,杜绝因护理工作而引发医疗纠纷.方法进行护理记录书写规范教育培训,增强对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识,规范医疗护理行为.结果护士的法律法规和自我保护意识增强,诊疗护理常规落实,护理基本功、规范化记录水平提升,体现里护理记录的客观、真实、准确、及时和完整,提高了医疗质量.结论主动负责的干预措施能有效地预防医疗纠纷. 相似文献
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目的重视护理书写的法律认知,提高护士自我保护意识。方法选取2005年本院外科、内科、儿科、妇产科病历共220份,进行护理文书正确性、真实性、完整性进行评估。结果护理文书存在如字迹欠清楚、病情评估欠真实、客观数据漏记、护理措施记录不完整等潜在法律问题。结论重视护理文书的书写,提高对潜在法律问题的认识,对维护自身利益有着极其重要的现实意义。 相似文献
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护理文件书写不规范:①字迹欠清晰,有涂改。在医疗事件有争议时,存在着举证不力的缺陷。②病情评估欠真实。由于医护人员沟通少,医生和护士的记录出现差异,护理记录中对病情描述与医生的病程记录不一致,抢救措施、用药、死亡时间也会不一致。③客观数据漏记。责任护士执行长期医嘱后漏写执行单,核对时发现后非执行护士补记,并且在护理记录中有客观数据记录错误的现象。如西地兰0.2mg写成0.2;危重病人有时未按要求,漏记生命体征。④医嘱开出时间与护士执行医嘱时间不符。医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据,有时医生疏忽将医嘱时间开错,护士又忽视了核对医嘱开出的具体时间;或是医生开好医嘱后, 相似文献
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目的分析临床输血相关记录的缺陷,提高临床用血医疗文书的完整性和内涵质量。方法对1252份归档输血病案的病案首页填写、临床输血治疗知情同意书、输血前检验项目报告单、医嘱、输血病程记录、输血记录单、术中输血麻醉和护理记录进行检查,对缺陷次数和存在的问题进行分析。结果缺陷率最高的是输血病程记录(43.1%),其次分别是临床输血治疗知情同意书(36.7%)、病案首页(21.8%)、医嘱(28.0%),输血前传染病检验报告单缺陷率为0。主要存在的缺陷问题是病案首页填写内容与实际输血量或输血成分不一致、临床输血治疗知情同意书中未记录输血成分、输血医嘱中未注明输血成分或不准确、无输血病程记录或记录不完整、输血记录单不全。结论医疗机构要充分发挥部门职能,加强输血知识培训和各质控环节的监督作用,进一步强化医护人员对临床用血医疗文书内涵质量的重视程度,促进临床用血医疗文书书写质量与管理标准化、规范化。 相似文献
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目的实践持续性改进策略,提高心内科运行病历质量。方法随机抽查2012年1月-3月400份运行病历为对照组,2012年7月-9月400份运行病历为观察组,综合采用培训、考核、抽查、监督、奖惩等方式,对运行病历质量持续性改进3个月,比较整改前后的运行病历质量。结果对照组与观察组单项否决病历份数分别为5份(1.3%)和1份(0.3%),甲级病历数分别为330份(82.5%)和385份(96.3%),乙级病历数分别为56份(14.0%)和12份(3.0%),丙级病历14份(3.5%)和3份(0.8%),差异均具有统计学意义(P均<0.01)。对照组与观察组病历平均分分别为(86.3±6.8)分和(95.9±3.1)分,差异具有统计学意义(P<0.01)。结论综合采用培训、考核、抽查、监督、奖惩等方式对心内科运行病历进行持续性改进,可显著提高病历质量。 相似文献
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目的探讨护理文件书写质量现状及其干预对策。方法选择2011年1月~2012年1月温州市平阳县中医院永新分院150份病历作为对照组,选择同期总院的150份病历作为研究组,对照组采用传统的护理文件书写终末质量检查方法,观察组采用改进的护理文件书写文件书写质量与终末质量同时监控的方法,比较两组护理文件书写质量评分、患者满意度、不良事件发生率、体温单、医嘱单、护理记录单检查结果。结果①对照组文件书写质量评分、患者满意度及不良事件发生率与研究组相比,差异具有统计学意义(P〈0.05,P〈0.01);②体温单方面:两组版面涂改、项目填写、未按规定测定生命体征以及记录不准确等方面具有统计学意义(P〈0.05,P〈0.01);③医嘱单方面:两组版面涂改、项目填写、未按规定测定生命体征以及记录不准确等方面具有统计学意义(P〈0.05,P〈0.01);④护理记录单方面:两组在版面涂改、记录不够及时、医护描述情况不相符、未使用医学术语、病情动态变化未体现以及执行时医嘱与护理记录时间不一致等方面的差异均具有统计学意义(P〈0.05,P〈0.01)。结论将改进的护理文件书写方法应用于护理文件书写质量控制之中,能够明显提高护理质量及患者满意度,值得加以推广并应用。 相似文献
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目的分析近一年我院全面实施电子病历系统后的部分住院电子病历存在的问题,探讨其的改进措施。方法随机抽取2011年7月-2012年6月的住院电子病历3000份,三位检查员检查选取的电子病历资料的质量,并填写调查表,分析电子病历中存在的问题。主要问题:(1)电子记录的拷贝和粘贴,(2)过度使用的电子模版,(3)缺少的患者或医师的签名,(4)记录的时间不准确,(5)未及时记录,以及(6)其他。按电子病历缺陷成因分为以下四组:医师、护士、患者或亲属以及一般工作人员例如基本信息记录员和病案编码员。结果六类主要问题中,抽取的电子病历缺陷率分别占16.5%,27.8%,9.2%,3.9%,2.7%和5.5%。不同的成因组内记录缺陷率也明显不同。电子病历的使用权限对其缺陷率也有一定的影响。结论在电子病历的生成过程中,各组人员都应该认真按照工作要求尽职尽责,电子病历系统可以针对专业性人员进行使用权限管理、修改权限管理、专业性模版设计以方便使用并减少错误。建立电子病历管理系统应包括完善的系统管理应用程序、上级医师审阅并签署电子病历、有关电子病历书写法律和法规的培训,电子病历评审流程的确立,不断的完善电子病历的制度建设和网络建设。 相似文献
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目的对内科实习境外生进行临床技能培训,探讨其临床技能强化培训的效果。方法针对我院2009年6月-2011年5月共26名在本院内科实习的境外临床医学生,进行96学时的集中培训。结果26名境外实习生的理论、穿刺操作、体格检查及完整病历书写成绩在培训后均有所提高(P〈0.05),且提高幅度较境内生大(P〈0.05);四项操作中,体格检查成绩提高最显著,穿刺操作成绩提高相对较小。结论境外实习生在内科实习期间接受临床技能的强化培训,可有效提高临床技能水平,且成绩提高较境内生明显。 相似文献
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利用医院信息标准规范电子病案 总被引:2,自引:1,他引:1
目的探讨利用医院信息标准化,指导电子病案标准化。方法文献查阅法结合个人总结。结果归纳出与电子病案发展相关的标准如HL7医院电子信息交换标准、医学数字化影像通信标准DICOM、SNOMED编码、国际疾病分类、ASTM制定的有关医疗标准、NDC国家药品编码、统一的医学语言系统等,对电子病案发展提供了规范化和标准化依据。结论我国医院信息标准化可借鉴发达国家医院信息标准化,在相对成熟的医院信息标准的基础上结合本国医院信息的现状制定出适合我国医院信息标准,加快电子病案的发展,解决电子病案在标准化方面的瓶颈问题,更有效地为临床、教学、研究、管理服务。 相似文献
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目的通过分析死亡病案中危重患者护理记录单存在的缺陷,探讨改进对策。方法对2012年484份死亡病案中危重患者护理记录进行终末质量检查。结果危重患者护理记录中主要缺陷为:护士对主观、客观的概念与判断有混淆(37.6%);病情描述不准确,记录不及时,缺乏连续性(29.7%);抄袭医师的病程记录或医护记录不一致(21.6%);忽视对患者的整体评估等(11.1%)。结论护理管理者应重视和加强危重患者护理记录的检查与质控,注重专科业务素质的培养,规范危重患者记录的书写与培训,以提高护理记录书写质量。 相似文献
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目的分析病案首页填写缺陷,提出改进措施。方法根据前卫生部《病案首页部分项目填写说明》的要求,制作《病案首页质量检查评分表》,抽查我院2014年1月至2月份出院病案中病案首页2236份,对病案首页填写缺陷情况进行分析。结果病案首页填写无缺陷率49.41%(1105/2236)、缺陷率50.58%(1131/2236);病案首页合格率为94.49%(2113/2236);不合格率为5.50%(123/2236);病案首页信息缺项错项和书写不规范问题较多。结论病案首页质量问题堪忧,应采取多种方法加强临床医生对2011版病案首页填写要求等相关知识培训学习,加强编码员对编码的审核作用,提高病案首页质量,确保医疗信息统计的准确性和真实性。 相似文献