结构化门诊电子病历的构建

本文简介我院以电子病历（EMR）为核心,自主研发的结构化门诊EMR系统。在使用过程中,提取医院信息系统（hIS）中病人基本信息,辅以相关专科疾病模板,规范了门诊病历的书写格式,实现了门诊病历的电子结构化。     

推行门诊电子病历的实践与思考

通过以门诊电子病历为核心的门诊医生站实践，论述纸质门诊病历的缺点以及门诊电子病历的优势，总结在推行门诊电子病历过程中的重点和难点。同时指出在实施过程中应注意和其他信息系统的集成、数据标准化、完善管理制度、集成会诊系统等问题。     

门诊电子病历系统推广经验与体会

门诊电子病历是医院信息系统的重要组成部分,但是其使用情况却不甚理想。北医三院采用分阶段推广策略,优化系统功能,提高使用率。门诊病历质量得到提高,门诊流程得到优化,科室间的信息共享得到广泛应用。就门诊电子病历系统项目推进过程中的困难和解决方案,浅谈其中的经验与体会。     

门诊医生工作站及电子病历在中医临床的应用

门诊医生工作站及电子病历是数字化的医疗服务门诊部分的核心内容,不仅是门诊医生完成诊疗工作的工具,同时也完整地记录居民在医疗机构历次就诊过程中产生的完整、详细的临床信息资源。电子病历不仅可记录纸病历的全部内容,还可记录CT、MRI、X线、超声波等影像图片和声像动态等信息,医护人员在阅读病历时更加直观和全面,本文探讨门诊医生工作站及电子病历在中医临床的应用。     

门诊病历原迹捕获、识别、检索、重绘信息系统的研究

目的研究门诊病历原始笔迹的存储、识别、检索和重绘,以实现门诊病历原始笔迹的电子化管理.方法通过计算机数码纸笔技术,使医生在书写门诊病历的同时,将医生的原始笔迹的书写轨迹记录下来,并通过点阵矢量存储、识别和重绘等计算机技术,实现门诊病历数字影像的存储和检索.结果通过该研究建立的门诊病历原迹数字存储系统在一家三级甲等医院使用.该系统解决了现有纸张门诊病历生命周期无法连续保存和目前电子病历存在的录入瓶颈、无法律效力等缺陷的问题,从而达到规范门诊病历管理的目的.结论 该系统是解决目前门诊病历主诉、病史等文字较多内容无法数字化存储的有效方法.     

门诊病历有效使用率调查分析

门诊病历是医生在门诊诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。门诊病历是医生门诊诊疗工作的客观记录，也是患者或医疗机构某一时间段医疗情况的定格．通过这些定格信息的不断叠加形成医疗资料。利于患者对自己的病情转归及诊疗情况有一个全面了解，还可为患者就诊不同的医院提供医疗信息，为医生制定治疗方案提供依据。可在实际工作中，多数医院的门诊病历是交与患者保管。门诊病历的使用情况存在许多不足，就其有效使用率方面达不到应有的效果。现针对我院专家门诊门诊病历的使用情况做了调查分析，报道如下：     

医院深入开展电子病历评级工作的体会

以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一。2011年卫生部下发了《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》,要求医院开展电子病历系统应用水平分级评价。通过电子病历系统评级让医院更快地明确医院信息化建设中的不足之处,逐步提升了电子病历的应用水平。简要总结了医院进行电子病历系统评级过程中对医院信息化的认识和体会。     

电子病历模板的设计应用简

电子病历是医院信息系统建设的重要组成部分,电子病历系统构建的基础是电子病历模板,而大量创新性电子病历模板又将电子病历系统提高到崭新的高度,因此电子病历模板的设计与应用是电子病历系统建设成败的关键.本文初步探讨电子病历模板的构建及其功能扩展后的应用,明确其设计实施方案为医生确立示范病历,软件公司进行分析,双方配合完成电子病历模板制作与优化,应用过程中实现其功能性扩展,其结果总体收到事半功倍的效果.通过规范构建电子病历模板,研发实施运行其扩展功能,提高医疗服务质量.     

颌面外科向导式门诊电子病历系统的设计与实现

目的：为提高领面外科门诊电子病历的撰写速度和病历质量,设计部署向导式门诊结构化电子病历系统。方法：系统采用客户端、中间逻辑层和数据库层三层架构。主要功能模块包括“病历基本元素定义模块、病历模板管理模块、病历向导设计模块、系统综合查询与统计模块”。结果：开发完成的颌外门诊电了病历系统包括7大类,28个向导模块。支持某个症状与20颗乳牙（22个乳牙间隙）以及28颗恒牙（30个恒牙间隙）任意组合的描述。系统实施后,医生撰写病历地速度及病历本身的质量显著提高。结论：大型口腔专科医院的门诊量较大,颌面外科向导式门诊电子病历系统可以减轻医生撰与门诊病历的负担。该系统设计还可以推广到其它病种及治疗方法较规范的科室。     

智能化急门诊护理电子病历的研发与应用

目的：研发智能化急门诊护理电子病历系统在急门诊工作中的应用.方法：根据临床护理电子病历结构模式,研发适合在急门诊护理电子病历结构化病历模式及功能,及时解决研发中存在的问题及处理过程,并在具体实践中应用和评价.结果：智能化急门诊护理电子病历系统的研发能很好地在急门诊应用.结论：通过不断探索和改进,节省了急门诊护士书写病历时间,更好地服务于急门诊患者.     

搜索处理技术在医院非结构化文档（电子病历）的应用

随着医院信息化的发展,电子病历（Electronic Medical Record, EMR）在当前受到越来越多的关注,尤其在各级医疗院所及其健康体检中心,然而在医生需要正确获取患者资料时,确是件费力的事。尤其是在海量信息进行患者模糊查询,效率非常低下,同时全结构化电子病历仍然达不到医生看病的日常状态,大部分医院仍在使用非结构化的电子病历系统或SOAP诊断模式,围绕文本信息检索和电子病历相结合,旨在为信息查询提供思维的速度。除此之外,搜索处理技术对影像文件也可以进行处理,达到快速定位影像。     

病案回收管理电子化

目的采用电子化管理病案回收过程,提高病案及时回收率。方法在医院信息系统（HIS）的平台上,研发“病案回收管理系统”,实现病案回收电子化管理。结果“病案回收管理系统”可监控每份病案的回收情况,并能追踪到责任科室、医生,可自动生成各科室及时回收率报表,配合奖惩措施,我院已将病案72小时回收率不足50％提高到48小时回收率98．5％。结论电子化管理病案回收能提高病案及时回收率,是解决病案回收难的有力措施。     

电子病案带来的思考

电子病案正在我国各级医院逐步推广。相对于传统的手工书写病历,电子病案有其书写方便快捷、信息传输及时安全、信息查找便捷、利于医院管理等优点,但在其应用过程中也渐显现出一些负面影响,如病案信息的真实性和准确性令人担忧,导致信息使用价值降低,耗资巨大,不利于青年医生的培养等,因此在建设和应用电子病案过程中,尚需考虑投资成本,应用科学完善的电子病案系统,循序渐进,分阶段实施,设第三方监管,保证病案信息的安全性,完善数据统计、分析功能等,以保证电子病案系统顺利开展。     

血液透析信息管理电子病历的研究与应用

近三年来,随着我国医疗改革的深入推进,医疗数字化建设发展迅速,不少省市建立了居民健康档案中心,全民健康信息在诊疗过程中的跨医院、跨地域共享已经逐步实现。针对目前我国血液透析病历仍未采用标准电子病历技术,造成血液透析病历信息不能纳入数字化居民健康档案中,在研究血液透析信息管理系统的同时,根据血液透析病历特点,研究标准化的“血液透析电子病历系统”,为血液透析中心提供完整的数字化临床信息系统。     

基于互联网环境下的电子病历档案系统

建立互联网环境下的电子病历档案系统,达到病历档案信息资源共享、服务网络化。通过对电子病历档案涉及的各子系统（HIS、PACS、LIS、病案统计系统等）进行整合,建立数据库接口与对接互联,实现数据共享,开发互联网环境下的电子病历档案系统。各子系统成功对接互联。研发的电子病历档案系统实现了病历档案信息共享和服务网络化。电子病历档案系统可为病历档案信息使用者提供不受时间和地域限制的、方便灵活、高效质优的服务,进而提高病历档案信息价值和社会经济效益。     

电子病案与纸质病案共存的探讨

病案是诊疗过程中具有法律效力的文字记录,也是各个医疗单位的重要档案资料,随着网络信息技术的不断发展,在医院信息系统已经广泛应用电子病案,与纸质病案比较,电子病案的应用和发展是一个非常大的进步。但目前,我国不能实现真正无纸化电子病案,纸质病案不能被完全的电子病案所取代,在今后一定时间内,电子病案与纸质病案将共同存在。本文分析了纸质病案的优劣势、电子病案的优劣势、纸质病案与电子病案并存的优劣势,并阐明随着医院不断深入发展信息化建设及计算机技术发展的日新月异,电子病案的应用成为医院医疗信息化发展的必然趋势,我们要将病案管理的观念更新,使病案管理的能力显著增强。