交界区并行心律伴Ⅱ°传出阻滞心室夺获显示Ashman现象1例

患者男,65岁;临床诊断:冠心病。附图示:异位心搏呈rs形与窦性心搏形态相同,为交界区心律。窦性P波规律出现,大部分P波落在异位T波升支,P—P间期0.79s与R'—R'间期呈等频竞争;由于交界区起搏激动较窦性激动略提前故呈主导节律。窦性激动唯在异位搏动脱漏一次尚能夺获心室(见封三梯形图)。心室夺获未扰乱异位心律,证明交界区起搏点有传入阻滞保护;异搏间距呈整数倍数关系脱漏,     

房袖传导对期前刺激表现出递减传导一例(摘要)

目的：报告一例肌袖性房颤患者在电隔离上腔静脉过程中，房袖传导对期前刺激表现出递减传导。资料与方法：患者，女43岁，发作性心悸气短一年入院，心电图及动态心电图示：频发房早（呈“P ON T”样）；短阵房速。完善术前准备征得书面同意后，行常规电生理检查及射频消融术。于冠状窦口起搏，上腔静脉内记录。预设温度55度，能量30瓦，放电共240秒。结果：术中未能诱发房颤，但根据动态心电图特点，且上腔静脉内LASSO电极记录肌袖电位高大、明显，故先行隔离上腔静脉。LASSO电极在窦律下记录到肌袖电位位于心房电位之后，部分与心房电位融合，且LASSO1，10肌袖电位最提前。于冠状窦电极窦口起搏，行S1S2刺激，可见房袖呈递减传导，且肌袖组织较心房组织传导延迟程度严重。随S2提前，心房电位预肌袖电位之间距离间拉开，肌袖电位更加清晰明显。此外，肌袖电位最提前处（LASS01，10）传导延迟程度较其余电极轻，故随S2提前，各电极心房电位与肌袖电位间传导时间差异更明显，肌袖电位传导顺序更显著。于LASS0 1，10极附近放电共240秒，肌袖电位渐渐消失，于上腔静脉内起搏无上腔静脉－心房传导，即传出阻滞。成功隔离上腔静脉。结论：上腔静脉肌袖组织对期前刺激表现出递减传导，且较临近心房组织程度更严重，可使肌袖电位现实更清晰。同时，各电极心房与肌袖间传导时间差异随S2提前程度而加剧，一部分肌袖表现出传导上的“优越”，提示肌袖与心房间存在某种“传导通路”。     

碎裂电位消融对迷走神经功能及心房颤动易感性的影响

目的探讨碎裂电位消融对心房迷走神经调节功能及心房颤动易感性的影响。方法10条成年杂种犬,全麻下行颈交感一迷走神经干剥离术。经右颈内静脉穿刺放置冠状静脉窦导管,经左股静脉穿刺放置右心室导管(房室结消融后,行临时右心室起搏)及右心房导管(Hallo导管),经右股静脉穿刺放置房间隔穿刺鞘管,经房间隔穿刺途径放置消融导管及左心房标测导管(Lasso导管)。静脉应用美托洛尔阻断交感神经活性。通过双侧颈部交感-迷走神经干刺激诱发并维持心房颤动,在心房颤动过程中标测并记录碎裂电位的分布部位。测量碎裂电位消融前后基础状态及迷走神经刺激下的窦性周长(SCL)及右心耳(RAA)、左心耳(LAA)、冠状静脉窦近端(CSp)和冠状静脉窦远端(CSd)的有效不应期(ERP)及心房易感窗口(VW)。消融后应用甲醛固定心脏标本,对消融区域的心脏标本进行连续切片,应用苏木精-伊红染色观察消融对心房肌的影响,并选择相同区域未消融的犬心脏标本做对照。结果①窦性周长的变化:消融后迷走神经刺激导致的SCL为(18±8)次／min,较消融前[(107±19)次／min]明显缩短(P<0．001)。②有效不应期的变化:消融前、后迷走神经刺激导致的ERP缩短值在右心耳分别为(65±22) ms及(17±24)ms,冠状静脉窦远端分别为(63±23)ms及(9±10)ms,冠状静脉窦近端分别为(61±21) ms及(4±16)ms,左心耳分别为(41±19)ms及(6±14)ms,差异均有统计学意义(P值均<0．001)。③心房易感窗口的变化:消融前、后基础状态下测得的VW的差异无统计学意义(P>0．05)。消融前、后迷走神经刺激诱发心房颤动的能力:右心耳分别为(18±29)、(58±13)ms,冠状静脉窦远端分别为(11±20)、(52±28)ms,冠状静脉窦近端分别为(7±15)、(62±35)ms,左心耳分别为(19±22)、(31±24)ms,差异均有统计学意义(P值均<0．05=。组织病理学分析显示碎裂电位区域心外膜脂肪垫存在大量自主神经纤维的分布,碎裂电位区域消融明显损伤了神经纤维。结论碎裂电位消融能导致迷走神经介导的窦房结抑制、心房不应期缩短效应及心房颤动易感窗口增加效应明显下降。提示碎裂电位的发生与迷走神经密切相关,针对碎裂电位消融能引起心房局部去神经反应,进而减少迷走神经对心房的支配,抑制迷走神经介导的心房颤动的发生。     

右束支传导阻滞影响旁道靶点判断2例

例1.男,52岁,因反复阵发性心慌、心悸15年于2009年3月15日入院,在外院记录到了发作时心电图提示阵发性室上性心动过速、窦性心律及心动过速发作时心电图均呈完全性右束支传导阻滞,在介入室行心内电生理检查和射频消融术,常规穿刺血管,放置冠状窦、希氏束及右室起搏电极,右心室S1S1刺激,500 ms →230 ms室房1∶ 1逆传,无递减传导,His的A波领先,但VA不融合,His的S-A约158 ms;右心室S1S2刺激500/450→230 ms 以10 ms步长负扫,无递减传导,未见跳跃;右心房S1S1刺激,320 ms房室结文氏下传,270 ms房室结2∶ 1下传;右心房S1S2刺激500/450→280 ms 以10 ms步长负扫,房室结递减下传,500/270 ms心房不应期,以上均未诱发心动过速.静脉滴注异丙肾上腺素使心率增快约20%后,右心室S1S1刺激,320 ms →300 ms稳定诱发室上性心动过速,His的A波领先,CS12、CS23、CS34的VA基本相等.     

易误诊为感知障碍的VVI起搏器心电图2例

例1 患者男性,76岁。因窦性心动过缓、左前分支阻滞、右束支阻滞于1995年10月安装VVI起搏器。程控参数:VVI方式,频率71bpm,输出电压2.5mV,脉宽0.5ms,心室不应期312bpm。附图1为门诊所描记的Ⅱ导联心电图:窦性心律,P_(2,4,6.13,16)为提前出现的P-QRS-T波,其P波形态与窦P相似,P_8～P_(11)之间为正常窦性周期,其大于早搏的联律间     

射频消融术对室上性心动过速患者冠状窦及心房间电传导的影响

目的探讨射频消融对室上性心动过速患者冠状窦激动时间及心房间电传导的影响.方法室上性心动过速患者38例,其中左侧旁路20例,房室结折返心动过速18例.消融前,分别于高位右心房、低位右心房、冠状窦各电极(CS9,10、CS7,8、CS5,6、CS3,4、CS1,2)以500ms周长发放连续刺激.消融成功后,重复以上刺激.观察最早激动部位、最晚激动部位、冠状窦电极上的心房激动顺序、冠状窦激动时间(CSo-CSd). 结果①射频消融可造成经冠状窦传导的延迟及心房间电传导的延迟.左侧旁路组,射频消融前后对比,在低位右心房、CS7,8、CS3,4、CS1,2起搏时,冠状窦激动时间由(34.56±4.63)、(26.56±2.28)、(24.11±4.07)和(35.56±3.22)ms分别延长至(39.56±6.90)、(29.78±5.59)、(27.56±3.11)和(39.78±3.66)ms,均有显著差异(P＜0.05).②低位右心房起搏是观察冠状窦及心房间电传导的较佳部位.③冠状窦中段起搏时冠状窦激动时间最短.④心房下部起搏时冠状窦是优势传导通路.结论在低位外侧右心房起搏下,左侧旁路消融造成冠状窦激动时间延长.     

冠状静脉窦和左房电传导特性的研究

目的：通过冠状窦近端和远端起搏，比较阵发性房颤组和对照组冠状窦电图波形的改变、有效不应期的变化，探讨发生房颤的电学特征改变。方法：39例因心律失常行导管射频消融的患者，其中17为阵发性房颤患者，对照组22例。置入10极电生理导管至冠状窦，在X线下使导管的9～10极位于冠状窦口。固定程序S1S2400／360ms起搏冠状窦的近端和远端，2倍的起搏阈值，记录冠状窦电图。测定远端和近端起搏局部的有效不应期。结果：在冠状窦电图上有双电位和碎裂电位房颤组占13／17，对照组占5／22（P〈0．05）。房颤组CS1～2局部有效不应期（ERP）明显较对照组短（P〈0．05）；房颤组CS9-10处ERP和对照组比较无明显差异。结论：在房颤组冠状窦电图记录到双电位和碎裂电位，同时在冠状窦远端起搏时其ERP缩短，这些可能是房颤发生的基质。     

阵发性心房颤动患者左右心房电传导特点的临床研究

目的 探讨阵发性心房颤动患者左右心房电传导的特点。方法 选取2012年4月-2013年5月广西医科大学第一附属医院住院行射频消融术的阵发性心房颤动患者19例为心房颤动组,另选取同时期住院的阵发性室上性心动过速或室性期前收缩患者23例为对照组,应用固定程序SIS,500、400、350、300、280 ms分别起搏高位右心房、低位右心房,分别测量冠状窦近端、远端不应期,高位、低位右心房到冠状窦近端、远端传导时间。结果 对照组与心房颤动组冠状窦近端、远端不应期比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）。对照组与心房颤动组不同起搏时间高位右心房到冠状窦近端传导时间比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）;对照组与心房颤动组起搏时间500、400、350 ms时高位右心房到冠状窦远端传导时间比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）;心房颤动组起搏时间300、280 ms时高位右心房到冠状窦远端传导时间较对照组延长（P＜0.05）。心房颤动组起搏时间500、400 ms时低位右心房到冠状窦近端、远端传导时间较对照组延长（P＜0.05）;对照组与心房颤动组起搏时间350、300、280 ms时低位右心房到冠状窦近端、远端传导时间比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论 阵发性心房颤动患者冠状窦组织和冠状窦心房交界处存在传导延缓,可能参与心房颤动的促发及维持。     

房室结慢径区域消融对迷走神经功能及心房颤动易感性的影响

目的探讨房室结慢径区域消融对心房迷走神经调节功能及心房颤动易感性的影响。方法11条成年杂种犬,全麻下行颈交感一迷走神经干剥离术。经右颈内静脉穿刺放置冠状窦导管,经左股静脉穿刺放置右心室导管及右心房标测电极导管(Hallo导管),经右股静脉穿刺放置消融导管和希氏束导管。静脉应用美托洛尔阻断交感神经活性。测量慢径路区域消融前后基础状态及迷走神经刺激下的窦性周长(SCL)及高位右心房(HRA)、低位右心房(LRA)、冠状静脉窦近端(CSp)和冠状静脉窦远端(CSd)的有效不应期(ERP)及心房易感窗口(VW)。结果①窦性周长的变化:消融前、后迷走神经刺激导致的SCL缩短值的差异无统计学意义[(107±19)比(108±8)次／min,P>0．05]。②有效不应期的变化:消融前、后迷走神经刺激导致的ERP缩短值在HRA分别为(69±37) ms、(55±34)ms,两者间差异无统计学意义(P>0．05);CSd分别为(55±30)ms及(42±32)ms,LRA分别为(66±24) ms及(19±21)ms,CSp分别为(46±24)及(7±18) mS,差异均有统计学意义(P值分别<0．05、0．01)。③心房易感窗口的变化:消融前后基础状态下各个部位刺激均较难诱发心房颤动(VW接近0)。消融前、后HRA迷走神经刺激诱发心房颤动能力的差异无统计学意义[(63±31) ms比(63±25) ms,P>0．05],CSd的VW有一定程度的降低[(35±37) ms比(57±28) ms,P=0．07],LRA及CSp的VW明显降低(LRA:(1±3)ms比(49±36) ms;CSp:(10±12) ms比(45±34)ms,P值均<0．05)。结论慢径区域消融未直接改变窦房结区域及高位右心房的迷走神经支配,部分削弱了冠状静脉窦远端的迷走神经功能。导致了低位右心房及冠状静脉窦口区域的去迷走神经效应。降低了低位右心房及冠状静脉窦区域早搏刺激诱发迷走神经介导房颤的易感性。     

高度房室传导阻滞呈假性交替性反向文氏型心室夺获1例

1　病历报告患者 ,男 ,2 4岁。病毒性心肌炎。附图为 导联连续记录 ,窦性心律的频率约 75～ 97/ min,夹有 QRS的 P- P短于不夹有 QRS的 P- P。 QRS慢而较为匀齐 ,除几次提前发生的 QRS外 ,频率均约 42次 / min,其与 P波无关 ,为交界性逸搏心律 ,提前发生的 QRS为心室夺获 (R5、9、1 3)。综上分析 ,本图诊断 :室相性窦性心律不齐 ,交界区逸搏心律 ,部分窦 P下传发生心室夺获 ,以上共同构成高度房室传导阻滞。2　讨论2 .1　初读本图 ,a行似乎呈 2∶ 1房室传导 ,下传的 P- R间期逐次缩短 (P2 - R、P4- R 和 P6 - R 分别为 0 .2 8s…     

体表窦房结电图的再论证

10例心律失常患者同步记录腔内窦房结电图(SNE_c)、体表窦房结电图(SNE_b)和EKG或高位古房电图(HRAE),发现SNE_b与SNE_c结果一致。窦律时SNE_c与SNE_b的A波前均有P前波,形态相似,体表窦房传导时间(SACT_b)与腔内窦房传导时间(SACT_c)高度相关(r=0.96,P<0.005);心脏起搏点移位时,SNE_c与SNE_b的A波前均无P前波,同时A波形态改变。SNE_c的P前波只在上腔静脉、右心房交界处窦房结解剖部位记录到,右心房的其它部位记录不到,在无心室活动的A-A波间,SNE_b、SNE_c的A波前仍有P前波;交界性逸搏V波前则无P前波。结论:SNE_c的P前波是窦房结电位,SNE_b与SNE_c的P前波系同一来源,是窦房结电活动在不同记录部位的反映。SNE_b无创伤,方法简便,可代替SNE_c在临床使用。     

主动脉窦造影及局部电生理特点的临床应用

目的 探讨主动脉窦造影特征和局部电生理特点的临床应用。方法 选取因快速性心律失常而行射频导管消融(RFCA)治疗患者40例,标测导管经逆行主动脉途径测量窦性心律下3个主动脉窦的心房电位(A)和心室电位(V)的振幅,计算心房和心室电位的振幅比率(A/V)。结合主动脉造影的X线影像,分析各主动脉窦的相对位置关系。结果 所有患者左冠窦(LCC)和右冠窦(RCC)心房电位振幅均小于心室, LCC的A/V(0.41±0.15)和RCC的A/V(0.10±0.07)均<1.0。而无冠窦(NCC)心房电位振幅均大于心室,A/V>1.0(5.13±2.56),明显大于另外两个主动脉窦的A/V值(P<0.0001)。LAO45°和RAO30°主动脉造影图像显示RCC位于右前方,LCC位于左上方,NCC位于下后方。结论 在射频导管消融过程中,主动脉窦X线影像和局部电生理特点对消融靶点的寻找具有定位作用,使主动脉窦内的消融更准确、安全和有效。     

Bachmann束冠状窦肌束对心房电生理特性和心房间电传导的影响

目的　比较阻断犬Bachmann束和冠状窦肌速心房肌不应期、心房激动模式的影响。方法　对 12只犬心房间Bachmann速和冠状窦肌束行射频消融 ,并对阻断前后心房间传导时间、心房不应期 ,以及P波时限进行测量对比。结果　心房不应期和频率适应性不随心房间传导通道的阻断而发生明显改变 ,可使心房间传导时间明显延长 (P <0 0 1) ,体表心电图P波间期延长 (P <0 0 5 )。结论　心房间传导通道阻断使心房激动模式改变 ,体表心电图P波间期延长可作为成功消融阻断的一个辅助判断标准。     

胺碘酮在房颤复律后维持窦律与左心房内径相关性

目的研究胺碘酮在房颤（Af）复律后维持窦性心律的疗效与左心房内径（LA）的相关性。方法 75例慢性Af患者,经同步直流电击复律或药物复律后,用胺碘酮200-300mg/d维持治疗,根据左房内径分成三组。A组：LA31-35mm32例;B组：LA36-40mm25例;C组：LA≥41mm18例。观察1年,终点为Af复发。结果窦性心律维持率,A组为81.2%;B组为60.0%（与A组比P〈0.01）;C组为38.8%（与A组比P〈0.01）。结论临床可根据左心房大小预测房颤复发的危险性大小,从而指导房颤的治疗。     

Effect of ablation of complex fractionated atrial electrogram on vagal modulation in dogs

Background Clinical observations have shown that the complex fractionated atrial electrogram （CFAE） associates with ganglionated plexus activity in the cardiac autonomic nervous system. This study aimed to investigate the impact of CFAE ablation on vagal modulation to atria and vulnerability to develop atrial fibrillation （AF）. Methods Ten adult mongrel dogs were involved. Cervical sympathovagal trunks were decentralized and sympathetic effects were blocked. CFAE was color tagged on the atrial 3-dimensional image and ablated during AF induced by S1S2 programmed stimulation plus sympathovagal trunk stimulation. Atrial effective refractory period （ERP） and vulnerability window （VW） of AF were measured on baseline and at vagal stimulation at 4 atrium sites. Serial tissue sections from ablative and control specimens received hematoxylin and eosin staining for microscopic examination. Results Most CFAE areas were localized at the right superior pulmonary quadrant, distal coronary sinus （CS~） quadrant, and proximal coronary sinus （CSp） quadrant （21.74%, separately）. Sinus rhythm cycle length （SCL） shortening did not decrease significantly after ablation at the sites, including right atrial appendage, left atrial appendage, CSd, and CSp （P 〉0.05）. ERP shortening during vagal stimulation significantly decreased after ablation （P 〈0.01）; the VW to vagal stimulation significantly decreased after ablation （P 〈0.05）. The architecture of individual ganglia altered after ablation. Conclusions CFAE has an autonomic basis in dogs. The decreased SCL and ERP shortening to vagal stimulation after CFAE ablation demonstrate that CFAE ablation attenuates vagal modulation to the atria, thereby suppressing AF mediated by enhanced vagal activity. CFAE ablation could suppress AF mediated by enhanced vagal activity.     

Primary studies on transesophageal atrial activation mapping

A method of transesophageal atrial activation sequence determination was created by using simultaneous recording with two unipolar esophageal leads and V1, as well as by the bipolar esophageal lead. Based on the assumption that the peak of P wave in the uni-polar esophageal lead (PE) reflects roughly the activation time of the left posterior atrium wall, and so as to the peak of P wave in V1 (PV1) for the right anterior atrium wall, four items were used as indicators of atrial activation sequence: 1. PV1-PE interval; 2. PEp-PED interval (measured from the peak of P wave in the proximal to that in the distal esophageal lead); 3. Morphology of the bipolar esophageal P wave (PEB); 4. PEp-PED-PV1 sequence; In 190 cases having undergone transesophageal atrial pacing with sinus rhythm, PV1-PE measurement was 28.0 +/- 13.9 ms and PEp-PED was 3 +/- 12 ms. During atrioventricular reciprocating tachycardia in 17 cases with type-A preexcitation and 18 cases with left-sided concealed accessory pathway, PV1-PE was -63.3 +/- 19.0 and -63.7 +/- 27.5 ms, with PEp-PED -17.1 +/- 22.0 and 16.4 +/- 16.7 ms respectively. Transesophageal atrial activation sequence determination is helpful in raising the diagnostic accuracy for arrhythmia.     

风湿性心脏病慢性心房颤动f波振幅的电生理研究

目的:对风湿性心脏病(风心病)慢性心房颤动(房颤)的房波电振幅特点进行研究,以探讨其在房颤产生和持续中的意义.方法:选择44例风心病慢性房颤患者在术前作16导左、右房同步心外膜标测图并进行分析,同时与10例室上速(对照组)心内电生理检查结果进行比较.结果:风心病慢性房颤患者A波,左房后壁中、下部f波振幅明显低于对照组A波,左房后壁上、中、下部位f波振幅明显低于右房(P＜0.05). 14例房颤电复律后心房各部位的A波幅明显大于术前f波振幅(P＜0.01),左心耳f波振幅显著大于左房后壁上、中、下部,左房后壁上部f波振幅显著大于左房后壁中部.风心病慢性房颤患者f波振幅与心房内径和容积无相关.结论: 左房后壁中、下部f波振幅最低,在左房心耳、左房上和左房中、下部之间存在明显电位差,提示左房中、下部是最易产生各向异性传导的部位,推测为AF起源,在明显电位差的部位易形成折返环.     

预激综合征的心外膜标测及问题的探讨

本文对12例预激综合征并心动过速进行心外膜标测定位。在窦性节律或起搏下重点标测房室环两侧、测量A-V或V-A间期及参照电图R波起点与标测图R波起点距离,最短者为旁道定位点。本文12例均经手术治疗。笔者认为对合并器质性心脏病者,为保证安全宜先行插管不开放循环下进行标测。     

培哚普利对老年房颤患者窦性心律维持作用的研究

目的探讨血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）培哚普利能否改善老年心房颤动（AF）患者转律后窦性节律维持的有效性及安全性。方法56例老年（≥65岁）AF患者,药物或电复律后,在继续口服胺碘酮基础上,分为培哚普利组和非培哚普利组,随访1年。分别于3、6、9、12个月统计窦律维持情况;于转律后24小时、3、6、12个月分别做同步12导联心电图检查,测取最大P波、最小P波,计算P波离散度（Pd）;于转律即刻、9、12个月做心脏超声检查,测定左房内径（LAD）、左室舒张末内径（LVEDD）、左室射血分数（LVEF）、舒张期二尖瓣口前向血流速度比值（E/A）。结果在随访第9和12个月,培哚普利组窦性心律的维持效果显著优于非培哚普利组;于随访的第6、12个月培哚普利组较非培哚普利组Pd显著缩小;心脏超声随访发现,9、12个月时培哚普利组左房内径显著缩小,左心室舒张功能显著改善（E/A比值）。结论培哚普利有助于老年AF患者转律后窦性心律维持,可显著减少左房内径,缩小P波离散度,并且有较高的有效性和安全性。