护理记录书写规范的研究

目的:探讨既符合《医疗事故处理条例》要求,又充分体现整体护理内涵的护理记录方法.方法:深入研究功能制护理记录与PIO(PIO为整体护理病历中记录护理工作的形式.P:Problem即护理问题;I:Intervention即护理措施;O:Objective即评价.以下简称“PIO“)记录的特点,将两者融合,制定新的护理记录书写规范,并应用于临床.结果:新的《护理记录书写规范》在临床应用三年多,结果显示该规范既充分体现护理程序的科学思维,又全面地体现了病人住院全过程的护理工作,使护理记录成为举证的有力依据.结论:新的《护理记录书写规范》符合临床护理工作实际,记录方法简便、易行、科学,达到了护士正确、规范书写护理记录的目的,使护理记录成为保护护患双方合法权益的有力证据.     

两种护理病历记录方法的比较研究

目的：比较整体护理病历两种记录方法，探索一种较为理想的记录方式。方法：选择12个整体护理病区，其中6个病区采用PIO记录，另6个病区采用记叙文式记录，1a后采用自行设计的量表，对相关病区的护士、医生、医院行政管理工作者及社会政法工作者进行调查。结果：记叙文式较PIO式记录范围全面、连贯，反映病人生理状况全面，能有效提供法律依据；医生认为记叙文式记录内容明确，对治疗方案有重要参考作用；PIO式记录版面整齐、美观。结论：记叙文式记录优于PIO式记录，但PIO式记录版面书写方式对于记叙文式记录的完善有一定的参考价值。     

整体护理病历中书写PIO记录的体会

整体护理病历中书写PIO记录具有记录形式清晰、便于质量考核等优点同时可锻炼护士按护理程序进行工作,另一方面也存在一些问题。我们从整体护理的特征及护理人员的现状,讨论PIO记录的优点及不足,并提出相应的措施。     

整体护理病历中书写PIO记录的体会

整体护理病历中书写PIO记录具有记录形式清晰、便于质量考核等优点同时可锻炼护士按护理程序进行工作,另一方面也存在一些问题.我们从整体护理的特征及护理人员的现状,讨论PIO记录的优点及不足,并提出相应的措施.     

浅析护理程序的应用对护士能力的提高

护理程序是一种系统、科学地安排护理活动的方法,是护士通过科学的解决问题的方法确定服务对象的健康状态,明确健康问题的身心反应,并以此为依据,制订适合护理对象的护理计划,采取适当的护理措施以解决确认的问题的过程[1]。自1994年7月美国弗尼吉亚州乔治梅森大学护理博士袁剑     

产科护理病历的设计与管理

护理病历是护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程与其结果的具体体现及凭证[1].护理记录反映了护理人员的文化素养、思维方法、知识范围和工作能力等,它不仅反映了护理工作的内涵,更显示了护理工作的价值.     

260份PI0记录分析

整体护理强调护士应用护理程序独立地解决病人的健康问题并体现在护理记录上,因此,护理记录是护士对病人的护理问题进行干预的过程和干预后病人的反应/结果的动态记录,也反映了负责护士的水平,是护理服务方式的一个依据.为了加强这方面的指导和管理,我院护理部调查了1999年2～8月260份护理病历,累计护理诊断1048个,针对其中的PI0记录进行了质量分析.     

渗出性多形性红斑的整体化护理

目的以整体化护理工作模式，对病人实施从单纯的生活和疾病的护理、扩展为全面照顾和满足病人的生理、心理、社会方面的需要，帮助病人恢复健康和预防、保健服务从而达到最佳健康状态。方法收集和整理信息资料，是解决问题的关键，估计护理对象的健康状况（发现问题），确定护理诊断（明确问题）制定护理计划，包括确定预期结果（确定目标），制定护理措施（制订方案），实施措施（实施）评价护理结果（信息反馈）。及时书写护理记录，按PIO记录形式，包括病人的健康问题、护理措施、护理结果及时间等。结果及时评估病人健康状况和实施反应。提高了护士业务知识及自身专业形象。增加了医患之间的感情交流。解除了患儿及家长的疾病知识缺乏及焦虑。结论明确护理工作方向和目标，发挥了护士最大潜能和创造性。赢得了患儿家长的信任与尊重，缩短了住院时间，自我护理自我保健能力得到提高，掌握了疾病的健康教育和保健知识。     

把握护理记录的“四性”提高专科护理水平

护理记录是护士对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映,也是医生诊疗活动的依据和法律的依据,要求具有“四性”,即客观真实性、连续完整性、准确及时性、规范统一性。临床护士在护理记录方面的问题反映了护士临床护理能力和专业知识的差距,对记录内容系统准确的描述,也反映了护士的专科护理水平。1护理记录的内容护理记录的内容有:患者从入院到出院的T、P、R、BP、意识、瞳孔、出入量、各种治疗处置和用药,患者的病情动态,护理措施和效果,以及患者对治疗护理的接受程度[1]。2把握护理记录“四性”的措施2.1把握客观真实性护理记录是…     

开展门诊健康教育 提供优质护理服务

门诊护士以现代的护理观，运用护理程序，满足病人的健康需要，用科学的方法解决病人的健康问题，是提高护理质量的重要环节，使病人在就诊过程中掌握有关疾病防治的知识，改善不良卫生习惯，提高自我保健的能力，促进身体健康水平。通过开展健康教育，提高了护士素质，改善了服务态度，体现了护士的自身价值，健康教育贯穿在门诊整个过程，为病人提供了优质的护理服务，病人的满意度不断提高。     

P DCA循环结合P IO形式在非糖尿病专科护士糖尿病教育培训中的应用

目的：探讨PDCA管理循环结合PIO形式在院内非糖尿病专科护士糖尿病教育培训中的应用效果。方法2013年3月～2014年2月在院内成立糖尿病专科教育培训小组,建立组长负责制PDCA循环管理模式架构。将研究对象随机分为实验组和对照组,每组各78例。实验组采用PDCA管理循环结合PIO形式对院内非糖尿病专科护士进行培训,对照组采用一般护理培训模式,评估并比较两组非糖尿病专科护士的培训效果。结果利用PDCA管理循环对院内非糖尿病专科护士培训后,非糖尿病专科护士对糖尿病相关知识、操作技能及健康教育的掌握情况等方面均优于一般护理培训模式,差异有统计学意义（ P＜0．05）。结论 PDCA管理循环结合PIO形式是一种以参与培训者为中心的全程、互动、动态、有效的教育培训及管理模式,值得推广。     

精神科护理记录缺陷与对策

护理纪录是住院患者医疗、护理文件中的一个重要组成部分,它记载了患者医疗、护理的全过程,反映了病人病情的演变,具有法律效应;也反映护士在观察、诊疗护理病人过程中的行为;是护理工作质量具体化的一个记录,是衡量工作质量、责任心和技术水平的主要依据。随着护理记录与医疗病历一起纳入患者的病案管理,护理记录的科学性、规范性越来越受到护理工作者的重视。目前,护理记录全国尚无统一的书写标准和具体的要求,为了科学、规范地书写精神科护理记录,解决临床存在的实际问题,     

开展门诊健康教育提供优质护理服务

门诊护士以现代的护理观 ,运用护理程序 ,满足病人的健康需要 ,用科学的方法解决病人的健康问题 ,是提高护理质量的重要环节 ,使病人在就诊过程中掌握有关疾病防治的知识 ,改善不良卫生习惯 ,提高自我保健的能力 ,促进身体健康水平 ,通过开展健康教育 ,提高了护士素质 ,改善了服务态度 ,体现了护士的自身价值 ,健康教育贯穿在门诊整个过程 ,为病人提供了优质的护理服务 ,病人的满意度不断提高。1　健康教育程序1 1　收集门诊病人健康知识问题。由护士在病人就诊过程中了解其疾病情况、心理问题、生活习惯、文化及其职业对疾病的认识等问题 ,…     

论整体护理与护士群体素质优化

1　整体护理势在必行整体护理模式是新型科学护理模式 ,它以现代护理观为指导 ,以护理程序为核心 ,以服务对象的“开放性”整体为问题的思想框架 ,从而解决人的整体健康问题。整体护理实质上是责任制护理的深化与继续 ,它纠正和弥补了责任制护理的不足 ,使护理模式更加完善 ,更适应现代医学科学发展的需要和社会对整体健康的需要 ,因此 ,整体护理势在必行。2　优化护士群体素质个体优化是前提整体化护理必须建立在护士群体素质优化的基础上 ,而群体素质优化必须先优化个体素质 ,个体素质优化是群体优化的前提。群体是由若干人采用一定结构形…     

运用护理程序进行护理表格设计的探讨

护理表格、护理记录是贯彻护理程序的依据,是护士运用护理程序的方法为病人解决实际问题与具体护理工作的体现。我们从简单、规范、能真实全面反映病人病情及现存的潜在的健康问题出发,按照护理程序的步骤设计护理表格记录如下。１评估：评估是护理程序的第一步,是整个...     

影响护理记录质量的因素与干预措施

护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列活动的真实反映,它不仅为是衡量护理质量和提供诊疗依据,同时也是法定的法庭依据。因此对护理记录提出了很高的要求,也给护理工作带来了沉重的压力和严峻的挑战。但现阶段护理记录质量不容乐观,因护理记录引发医疗纠纷并不少见,本文重点阐述了影响护理记录质量的因素及干预措施,以保证护理记录符合病历书写的要求。1影响护理记录质量的主要因素1.1护士对护理记录认识的高度不够护理记录的重要性已被大多数的人所认识,91.3%的人认为护理记录很重要。护理记录作为护理过程的真实反映和处理医患纠纷的…     

100份整体护理病历质量分析

通过对100份整体护理病历的质量分析,总结出目前我院整体护理病历书写中存在的主要问题,护理诊断概念不清、诊断主次不分、评价不及时、PIO护理记录不符合要求、出院指导缺乏针对性,针对存在的主要问题,作者认为:实行分级管理,加强护士继续教育,可以提高护理病历的书写质量。     

护理病历在临床护理工作中的应用体会

新的《医疗事故处理条例》为了保护弱势群体，规定在医疗纠纷发生时，家属有权要求封存并复印部分病历资料。护理记录是允许复印的内容之一。整体护理病历PIO记录形式，对记录患者情况及护士的护理活动有一定的局限性，致使在某些情况下护士难以用合适的护理诊断引导护理活动。卫生部护理中心要求各地可根据自己的实际情况制定适合自己的护理表格和护理病历。     

中医整体护理病历书写存在的问题及对策

护理记录是护士针对护理对象进行的一系列护理活动的真实反映，是衡量护理质量的重要医疗文件。护理记录质量不仅反映护士个人业务水平，同时也反映医院的整体护理水平。护理管理者应充分利用持续质量改进方法，通过评估、计划、实施、评价、改进、再实施、再评价的循环改进过程，使护理病历的书写不断得到完善。     

浅谈书写护理记录的体会

我院2007年全院共抽查护理病历600份,通过检查发现护士在护理记录中存在不少问题,主要问题是护理记录的原则性不强,格式、内容、专科术语的叙述不恰当;其次是没有采用PIO的格式记录,有的只记录病人每天的主诉、病情,采取的措施不及时记录,有时在记录中的措施没有真正实施到病人的身上,也投肴相应的效果评价,不符合整体护理病历的格式.为了提高护理记录的质量,现笔者就如何书写护理记录总结如下.