关于社会医疗保险付费制度的思考

国内外医疗保险制度改革的实践表明，付费制度的改革和完善是控制医疗保险费用支出的有效办法。医疗保险付费制度通过对医疗机构（以下简称供方）和参保人（以下简称被保险方）行为的监督、控制，使基本医疗消费保持适当水平，从而合理、有效地使用有限的医疗保险基金，确保医疗保险基金的抗风险能力。如何借鉴国际上的经验，建立科学的医疗保险付费制度，而在供方、被保险方、医疗保险管理部门三方之间形成有效的利益约束机制，既调动供方的积极性，又合理使用医疗费用，是一个值得深入探讨的问题。     

医疗保险中的风险管理

医疗保险制度中的风险管理策略包括对疾病风险的识别态度，估测和度量疾病风险的技术，选择疾病风险的管理方式，以及对疾病风险管理效果的评价和认识，它对于促进卫生资源的公平分配和有效利用有重要的意义。本结合医疗保险制度中的“三角四方”关系对国内外医疗保险制度中宏观、中观和微观层次的风险管理策略进行了概要分析，指出了我国医疗保险制度改革中存在着对市场功能的局限性认识不足、基层医疗机构的预防功能日益萎缩和缺乏对医院进行监督和制约的有效机制等问题。提出了将医疗保险逐步从社会保险中分化出来，并从筹资总量、基本医疗服务的界定、保险金的偿付比例和限额等方面确保基本医疗的保障水平等方案及下一步的研究重点。     

医务人员对医疗保险制度改革政策了解程度影响因素分析

南京市城镇职工基本医疗保险制度改革自2000年12月底正式启动实施，到2006年已有6年多的时间，改革的步伐仍在继续，每一年都有相关政策的制定和调整。制定政策的目的是为了通过执行政策来实现政策目标，政策的有效传播有利于政策的有效实施。对政策不了解，会影响政策的顺利实施，引起政策负功能的产生，影响改革达到应有的效果。本文在查阅文献基础上，通过对南京市医疗保险政策实施情况的分析，设计了专门的针对医院医务人员的调查问卷，以期了解医务人员对医疗保险制度改革的认识、看法，发现医疗保险制度改革中需要重点关注的问题，以完善基本医疗保险制度的改革与建设。     

加强定点医院医保管理的思考

定点医院是医疗保险制度改革的载体，它与医疗保险制度存在着相互依赖和相互制约的对立统一关系。医疗保险制度改革的各项政策规定，只有通过定点医院的实施，才能落实到参保人员身上，因此定点医院是医保改革的最前沿。只有加强对定点医院的管理工作，将定点医院监督管理工作置于基本医疗保险的核心部位、中心环节来抓，才能不断促进医疗服务质量的提高，有效制止不规范医疗服务行为，从而维护参保人员权益，保障参保者的切身利益。     

农村医疗保险的探索和发展

该文通过对部分地区试行农村医疗保险制度的典型分析，对不同医疗保险制度模式的管理体制、筹资渠道、保障项目和水平、制度运行机制等方面的比较，对进一步推进农村医疗保险制度，实现2010年农村医疗保险基本覆盖农村居民的目标提出对策建议。     

DRGs付费对天津市医保制度改革的启示

目的总结按病种编码付费方式在全国的应用情况,及其对天津市医疗保险制度改革的启示。方法以全国医疗保险制度从统筹支付过渡到DRGs按病种支付改革为例,通过查阅相关文献,全面梳理DRGs付费制度支付方式在天津市医疗保险制度改革中的前景和预期成效,同时对天津市医疗保险机构推进DRGs付费制度改革提出针对性建议,借鉴国内外DRGs付费制度改革的相关经验,推动天津市DRGs按病种付费改革试点工作的健康开展。结果 DRGs付费制度可以有效规范医疗卫生机构行为,节省医疗保险基金,减轻患者的经济负担,降低患者的住院总费用。同时,该制度可以帮助医疗保险资金监督机构监控医院行为。结论 DRGs付费制度可以有效帮助医疗保险监督机构规范医院诊疗行为,在今后的医疗保险制度改革中应大力推广应用。     

社会医疗保险费用约束机制的构建——基于费用支出增长过快背景的分析

社会医疗保险制度的平稳运行和可持续发展，离不开行之有效的医疗保险费用的约束机制。费用控制一直是我国社会医疗保险制度所面临的一大挑战，在缺乏有效的费用支出约束机制的情况下，社会医疗保险费用急剧攀升。基于这一背景，文章集中分析了导致社会医疗保险费用不合理增长的原因，以寻求构建有效的社会保险费用支出的约束机制。     

医疗保险费的控制

目前正在运行的职工医疗保障制度改革试点工作的目的之一，是要遏制医疗费用过快增长的趋势。通过各种途径，控制不合理开支，最大限度减少浪费，对提高医疗保险的运行效率，促进医疗保险制度良性运行和持续发展起积极作用。控制医疗保险费的主要途径有：对需方的控制；对供方的控制；对医疗保险各要素进行有效的监督；加强预防保健，防止、减少疾病的发生和政府履行控制费用的职责等。     

从健康管理走向健康治理：基本医疗保险与公共卫生服务体系协同发展路径研究

推进健康领域治理体系和治理能力基本实现现代化是我国“十四五”时期国家战略层面的重点任务。基本医疗保险制度与公共卫生服务体系实现有效协同是新时期的迫切要求，也是从健康管理走向健康治理的关键一步。文章通过对基本医疗保险与公共卫生服务体系协同的现实迫切要求、面临的困境进行深入剖析，探讨了基本医疗保险与公共卫生服务体系协同发展的理论基础和基本内涵，并基于健康治理视角从制度协同、资金协同、服务协同三个维度探究基本医疗保险与公共卫生服务体系有效协同发展路径与实施策略。     

医保持卡就医及实时结算的常见问题及处理方法

我国医疗保险制度的改革,是一项完善社会保险制度的非常重要的举措。随着医疗保险制度的不断改革和完善、医疗保险费用结算方法的改变更新,持卡就医,实时结算为医疗保险经办机构有效控制医疗费用、保证医疗统筹基金收支平衡、规范医疗服务、保障参保人员有效的享受基本医疗保险的关键手段。     

甘肃省补充医疗保险问题初探

城镇职工基本医疗保险制度运行后，补充医疗保险引起了广泛的关注，本文对补充医疗保险问题进行了初步的探讨。补充医疗保险属于社会保险的范畴。我国已出现的补充医疗保险的形式有：国家对公务员实行的医疗补助、社会医疗保险机构开展的补充医疗保险、商业保险公司开办的补充医疗保险。建立补充医疗保险的直接目的在于，解决职工超过医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用问题。一个地区补充医疗保险制度的建立情况将直接影响到整个医疗保险制度改革是否能够顺利推进，补充医疗保险必须接受政府宏观政策的指导和制约，国家对补充医疗保险应进行宏观调控。     

完善支付制度

完善医疗保障监管。加强对医疗保险经办、基金管理和使用等环节的监管，建立医疗保险基金有效使用和风险防范机制。强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。加强商业健康保险监管，促进规范发展。     

浅析医疗保险三方间的委托代理关系

因为专业分工带来的委托代理关系,因为信息不对称带来的委托代理问题,在医疗保险市场中同样存在.委托代理理论在医疗保险中有何特殊之处,怎样通过制度安排来有效解决医疗保险中的委托代理问题,如何对保险各方进行有效激励和约束,以达到控制医疗费用,提高群众的健康水平的目的.对此,文章认为采用预付制度和医疗审查制度的制度设计便可以解决.     

基本医疗保险保障范围分析

在我国医疗保险制度改革的过程中，如何界定基本医疗保险的保障范围一直是理论界争论的焦点。文章运用经济学理论知识，从医疗保险消费者效用最大化和提高制度效率的角度出发，对医疗保险应该对消费者医疗费用补偿的范围进行了分析，然后将这一分析结果与基本医疗保险制度保障范围进行了比较分析，指出了基本医疗保险保障范围存在的偏差。并提出了一些改进设想。     

当代四大医疗保障制度模式比较及借鉴

通过对全民医疗保险、社会医疗保险、商业医疗保险、储蓄医疗保险4种医疗保障制度模式特点比较及其评价，文章指出我国的医疗保障制度取向必须坚持政府与市场相结合，在坚持公平与效率相结合的原则下，借鉴国际惯例和成功经验，建立符合我国国情的“低水平、广覆盖”的全民性基本医疗保险。     

对医疗保险制度改革的几点思考

医疗保险规划和医疗保险政策的制定是否科学客观。医疗保险制度的建设是否规范，制度管理执行的是否严肃认真，医疗费用分担及制约机制是否切实可行是医疗保险制度改革的关键。只有从制度上、机制上建立和完善与社会主义市场经济相适应，与社会生产力发展水平以及各方面的能力相适应的医疗保险制度，建立起解决医疗保险问题的长期稳     

居民基本医疗保险中管理保健的应用研究

通过对相关理论的研究和对全国医疗保险改革试点城市——镇江市在居民基本医疗保险中管理保健方案的实证分析，阐述了在我国的居民基本医疗保险制度实施过程中，管理保健在居民基本医疗保险中的应用能够以相对较低的筹资标准在一定程度上提高医疗保障水平，并能够增强居民基本医疗保险制度的吸引力，从而“多快好省”地推动我国医疗保障制度的完善及全民健康水平的提高。     

医保基金的粗算及其启示

截至目前，城镇职工基本医疗保险制度已在全国范围内基本建立。由于维系医疗保险制度正常运行的关键是医保基金收支平衡，而影响其平衡的相关因素较多，如何做好医疗保险基金的预测逐渐成为困扰各医疗保险经办机构的难题，同时也限制了医疗保险事业健康发展。因此，紧密结合我国实际和医疗保险自身特点对医保基金进行测算，具有重大的现实意义和应用价值。     

深圳市两种医疗保险模式的比较研究

１９９２年８月深圳市在全国率先对公费医疗制度进行改革，建立了新的职工医疗保险制度。该模式以社会统筹互助互济为主，其医疗保险基金由用人单位缴交，医疗保险待遇的费用实行＂定额内节余有奖，超定额少量自付．自付总额适当控制＂的支付方式。经过近四年实践，该模式已不适应深圳经济发展、劳动用工制及广大职工对医疗保险发展的需求。为此，１９９５年又研究制定了＂深圳市医疗保险制度深化改革的方案＂。新模式以保障广大职工基本医疗需求，实行多层次医疗保险为主，医疗保险费用由国家、集体和个人三方共同负担，综合医疗保险实行社会统筹与个人帐户相结合模式。本文将在总结实践经验的基础上对两种医疗保险模式做一比较研究，阐明各自特点与共性所在。     

减轻医疗保险参保人员个人经济负担的探索

减轻参保人员个人经济负担是实现医疗保险制度和谐发展的重要内容。夷陵区医疗保险制度改革实施过程中，始终坚持以人为本的科学发展观，通过强化基金征缴，不断提高基金保障水平，加快建立多层次医疗保障体系，逐步扩大医疗保险覆盖面，合理使用卫生资源，有效降低医疗服务成本，强化医疗保险服务管理，切实减轻了参保人员的个人负担。至2006年底，全区参加基本医疗保险的人数已达3．96万人，医疗保险统筹基金累计结余5680万元，参保人员住院人均个人负担比例降至24．09％。