全脊椎切除与腰骶段重建治疗腰5肿瘤2例报告

对于未发生转移的脊柱原发恶性肿瘤及原发病灶控制良好的孤立性椎体转移瘤行肿瘤椎体切除可降低肿瘤局部复发率、延长生存期~([1,2]).但椎体切除后需重建脊柱稳定性.L5椎体前方毗邻大血管等重要结构,从活动度大、前凸的腰段过渡到固定、后凸的骶椎,生物力学上存在明显的剪切力.     

经骶前入路轴向椎间融合术微创治疗腰骶椎退行性疾病的应用进展

目的对经骶前入路轴向椎间融合术(axial lumbar interbody fusion,AxiaLIF)微创治疗腰骶椎退行性疾病的特点、早期疗效和临床应用进展进行综述。方法通过广泛查阅近年来国内外有关AxiaLIF微创治疗腰骶椎退行性疾病的特点、早期疗效和临床应用的相关文献,对其研究进展进行综述。结果 AxiaLIF主要在美国和欧洲等西方国家率先应用,后引入中国,全球有近9 000例手术经验,与传统椎间融合术相比椎体融合率高、住院时间短和医源性并发症少,临床应用安全有效。结论 AxiaLIF是治疗腰骶椎退行性疾病的一种新的微创手段,术后远期疗效、生物力学稳定性及其扩展应用有待深入研究。     

骶骨螺钉固定方式的应用解剖学及生物力学研究进展

腰骶椎短器械内固定技术在治疗脊柱创伤、腰椎滑脱等退行性腰骶椎病变等疾病中,用于复位和重建脊柱稳定性方面已得到广泛应用,并取得了显著疗效.由于骶骨具有独特的三维解剖结构,腰骶部承受较大的载荷和腰骶角的存在引起局部剪切应力,故骶骨螺钉植入的牢固度相对较差,再加上腰、骶椎前面重要的血管、神经走行及变异.术后并发症发生率较高,致使骶骨螺钉的植入很难取得牢固有效的固定.因此,骶骨螺钉的固定方式成为国内外骨科医师研究的热点.该文就骶骨螺钉固定方式的应用解剖学和生物力学的最新研究进展作一综述.     

TSRH-3D在高位骶骨肿瘤切除和腰椎骨盆稳定性重建中的作用

目的评价TSRH-3D在高位骶骨肿瘤切除、腰椎骨盆重建中的作用和效果。方法经前后联合入路或腰骶椎后路手术治疗61例高位骶骨肿瘤患者。肿瘤切除方式：L5～S1椎节切除4例，L5-S2椎节切除7例，全骶骨切除17例，骶骨部分切除33例。肿瘤切除后应用TSRH-3D系统进行腰椎骨盆重建，并给予相应的放疗与化疗。结果术中出血量500—6000（2700±800）ml。手术时间150～380（220±80）min。未出现手术相关的死亡。61例均获随访，时间3～50（18±15）个月，近期疗效均较满意。腰骶部疼痛均减轻或缓解，神经功能有不同程度的改善。2例出现一侧髂骨螺钉断钉，7例出现排尿困难，4例出现脑脊液漏，2例切口延期愈合，复发7例，因肿瘤复发转移出现全身衰竭死亡3例。结论TSRH-3D腰椎骨盆重建系统安装方便，手术操作容易，创伤小，对脊柱的稳定性破坏小，便于植骨，容易获得植骨融合而达到长期稳定的效果，适合在高位骶骨肿瘤切除和腰椎骨盆稳定性重建中应用。     

髋臼周围肿瘤切除后的重建

髋臼周围肿瘤切除后的重建仍是骨科的一大难题，存在很多争议。目前肿瘤切除后重建方法很多，每一种方法都有一定优缺点。旷置术与关节融合术治疗引起的创伤相对较小，但手术后功能较差。人工假体在恢复骨盆环的解剖连续性及髋关节功能方面有明显优势，但存在远期稳定性不足的问题。随着技术的进步，新型人工假体可提供更大的机械稳定性、更好的生物力学性质及更强的锚着力，有望在骨盆重建中取得更好的结果。该文就旷置术、关节融合术、人工半骨盆假体置换术等重建方法及其治疗中的若干问题作一综述。     

脊柱恶性纤维组织细胞瘤临床诊治16例报告

目的：探讨脊柱恶性纤维组织细胞瘤的临床特点及其手术方式。方法：1996～2001年收治16例脊柱恶性纤维组织细胞瘤患者(平均年龄47岁)，经临床及影像学诊断确诊后采取手术治疗。肿瘤位于颈椎者1例，行前路肿瘤切除钢板同定；位于胸椎者6例，采用经胸人路行肿瘤切除、植骨或骨水泥椎体重建加Z—plate内固定；位于腰椎者3例，采用后路、侧方入路或胸腹联合入路行肿瘤切除、植骨或骨水泥椎体重建、后路椎弓根、Kaneda等内固定方法；位于骶椎者4例，采用TSRH腰椎骨盆内固定重建术，2例患者仅行肿瘤切除术。术前、术后均进行化疗。术后对患者疼痛情况、影像学表现等进行随访，平均随访2．5年。结果：术中平均出血量2306ml，所有患者平均疼痛下降2．19级，7例有肿瘤复发(43．75％)。未发现椎体塌陷和内固定失败。随访中全组均存活。结论：在胸腹腔等部位生长的肿瘤容易形成巨大软组织肿块，术中出血较多。根据肿瘤的不同部位，在肿瘤切除后，可以采用不同形式的椎体重建和内固定。术前术后应联合化疗。     

胸锁关节重建在胸骨柄受侵纵隔肿瘤外科治疗的意义

<正>纵隔肿瘤侵犯胸骨柄临床上较为少见，常预示围手术期更高的并发症发生率^[1]。手术切除是主要治疗手段，切除胸锁关节常涉及复杂胸壁重建。胸锁关节连接胸骨柄与锁骨，是上肢与中轴骨之间唯一的滑膜关节。锁骨通过此关节完成升降、伸收和轴向旋转活动^[2],其稳定性异常和功能障碍对病人有负面影响。随着对胸锁关节解剖、生物力学的进一步研究以及内固定材料的改进，重建并恢复胸锁关节结构和功能的理念也有新的进步。     

高位颈椎管内肿瘤显微手术切除及颈椎稳定性重建

高位颈椎(C1～4)管内肿瘤在临床并不少见,由于肿瘤所处部位解剖结构复杂,毗邻重要神经血管组织,生物力学情况特殊,手术治疗难度高、风险大.目前治疗上多单纯应用显微手术方法进行切除,早期疗效满意,但常并发晚期高位颈椎不稳、鹅颈畸形及脊髓迟发性损伤等并发症,远期疗效欠佳.我们在显微手术切除肿瘤同时,应用颈椎后路内固定技术重建颈椎稳定性,临床效果满意,现报告如下.     

CroweⅡ、Ⅲ型发育性髋关节发育不良常用髋臼重建方式的生物力学研究进展

目的 总结CroweⅡ、Ⅲ型发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip,DDH）行人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）时，常用髋臼重建方式特点及其生物力学研究进展，为临床选择恰当髋臼重建方式提供参考。方法 查阅国内外CroweⅡ、Ⅲ型DDH髋臼重建生物力学研究的相关文献，就常用髋臼重建方式生物力学研究结果进行总结分析。结果 目前CroweⅡ、Ⅲ型DDH患者THA术中髋臼重建方式有多种，存在生物力学差异且各有特点。其中，臼顶重建技术能使臼杯获得满意初始稳定性，增加髋臼骨储备量，为二次翻修奠定了骨量基础。髋臼内侧壁突出技术能减小髋关节负重区应力，降低假体磨损量，延长假体使用寿命。小臼杯技术是以浅小髋臼匹配小臼杯来获得理想臼杯覆盖率，但臼杯单位面积应力增加，不利于远期预后。旋转中心上移技术可以重建接近正常力学性能的髋臼。结论 CroweⅡ、Ⅲ型DDH患者THA术中髋臼重建方式尚无统一选择标准，临床上应根据患者髋关节发育不良类型来选择合适重建方式。     

腰骶椎管及其内容物三维图像重建的实验研究

重建腰骶椎管及其内神经组织结构的三维图像，对临床诊断及手术效果的评价，有积极意义。作者以二具年青人新鲜尸体腰骶椎标本为实验模型，应用ＣＴ分别自Ｌ３～Ｓ２平面段实施层厚２ｍｍ、层距１ｍｍ薄层连续ＣＴＭ扫描。将摄像机按序拍摄所获二维ＣＴ图像并输入计算机，通过ＶＩＤＡＳ图像分析系统进行了三维图像重建的实验研究。结果发现，重建的脊椎管及管内神经组织三维图像重建逼真，既能精确显示其三维空间结构和形态，亦能沿Ｘ、Ｙ、Ｚ轴完成连续旋转变换和任一方位、断面的切割、组合。作者认为，由二维ＣＴ图像重建的三维图像所表达的视觉效果，可在解剖学、影像学和临床医学领域，对脊柱进行多项目立体形态学、生物力学等方面的研究中发挥重要作用     

累及骶骨的骨盆恶性肿瘤切除及重建

目的 探讨累及骶骨的骨盆恶性肿瘤合理的手术切除及重建方式.方法 1999年7月至2007年7月,共有19例累及骶骨的骨盆恶性肿瘤患者在北京大学人民医院骨肿瘤科接受肿瘤切除重建手术.平均年龄37岁(12～78岁);男性12例,女性7例. 其中,软骨肉瘤5例、尤文肉瘤4例、骨肉瘤4例、恶性纤维组织细胞瘤(MFH)1例、骨巨细胞瘤1例、转移癌4例.切除髂骨翼及部分骶骨、保留髋臼手术10例,采用了钉棒系统内固定,其中5例患者同时进行了自体腓骨或髂骨植骨;切除部分骶骨、髂骨翼及髋臼手术9例,应用组配式人工半骨盆重建骨盆环完整性.结果 肿瘤学结果:7例出现局部复发(7/19,36.9%),其中骨肉瘤2例、软骨肉瘤2例、尤文肉瘤2例及转移癌1例.19例患者随访时间为1至7年,平均4.5年.功能结果:9例保留髋臼、钉棒重建的患者术后正常行走,无步态异常.9例行Ⅱ区肿瘤切除、人工半骨盆重建的患者中,8例术后2个月能够扶拐行走.ISOLS评分平均20分以上,其中,良好3例,一般5例,较差1例.人工半骨盆重建的患者中,术后脱位1例,行切开复位;因深部感染取出假体1例.结论 对于保留髋臼的髂骨肿瘤切除,采用钉棒内固定结合自体骨植骨是一种理想的重建骨盆环稳定性的方法,可使患者早期恢复行走功能.将股骨头颈植于骶骨侧方,将组配式人工半骨盆卡于质骨块的下方,重建累及骶骨及髋臼的骨盆切除,是一种可取的重建方式.     

髂内动脉栓塞后切除骶骨肿瘤

目的　探讨骶骨肿瘤手术前血管栓塞的临床价值。方法　用明胶海绵颗粒对 10只犬的双侧髂内动脉施行栓塞 ,分别于不同时间进行血管造影摄DSA片对比观察髂内动脉侧支循环重建情况。 5 4例原发骶骨肿瘤患者进行手术治疗。对 2 7例采用髂内动脉栓塞后再行骶骨肿瘤切除 ,并同期与另外 2 7例骶骨脊索瘤和其它类型的恶性肿瘤采用腹主动脉阻断及双侧髂内动脉结扎再行骶骨肿瘤切除进行比较。结果　髂内动脉栓塞后 12h内为最佳手术时机。术前血管栓塞组平均出血量为 80 0ml,未栓塞组平均出血量为 170 0ml。术前栓塞可使术中及术后并发症明显减少。结论　骶骨肿瘤术前采用血管栓塞可明显减少术中出血并相对减少并发症 ,具有较高的临床应用价值。     

骶骨肿瘤的分区切除与重建方式的选择

目的：探讨对骶骨肿瘤按其发生部位进行分区切除，选择相应重建方式的方法及疗效。方法：1988年2月-2005年1月手术治疗43例骶骨肿瘤患者，按肿瘤侵及部位（即上段骶骨、骶髂关节及骶髂关节水平向外的髂骨是否被破坏）对骶骨肿瘤进行分区切除并重建，相应的手术及重建方式包括单纯切除、钢针加塑形骨水泥（CPC）重建骶骨、钢板螺钉固定或骶骨螺钉固定重建骶髂关节、不同长度的Luque棒或髂骨棒加钢丝缠扎或TSRH或Isola或CGWS腰椎骨盆内固定。并给予相应的放疗与化疗。结果：术后出现脑脊液漏2例，切口感染及延期愈合3例，切口皮肤边缘坏死1例，下肢深静脉血栓形成1例，经积极处理后均治愈。随访1-17年，平均75个月，43例患者中39例（90．7％）术后疼痛得到缓解，视觉模拟疼痛评分由术前平均8．5分降低到术后3.4分（P〈0．01）。14例有神经功能损害的患者中，11例术后症状改善，3例无改善。20例行自体和或异体植骨的患者术后1年16例获得骨性融合。3例脊索瘤、3例恶性纤维组织细胞瘤和4例骨巨细胞瘤患者于术后1年因复发而进行1次或多次手术，其中有5例和1例骨髓瘤、1例转移癌患者于术后17-50个月因肺部和全身转移死亡。发生断棒2例，均再次手术更换断棒。结论：按肿瘤部位进行分区切除，选择相应的重建方式，达到尽可能广泛切除肿瘤组织和维持脊柱及骨盆稳定性的目的．是取得良好疗效的重要保证。     

Decancellation Sacral Osteotomy in Iliosacral Tumor Resection: A Technique for Precise Sacral Margins

En bloc resection of iliosacral sarcomas is a surgical challenge. There are substantial risks of inadequate margins, local recurrence, and nerve root loss when pelvic sarcomas involve sacral root canals and foramina. The decancellation technique uses principles similar to transpedicle decancellation in spinal deformity correction to perform the sacral osteotomy in iliosacral tumor resection. The technique aims at improving sacral margins and minimizing loss of neural function. We performed a decancellation osteotomy in five patients with sarcomas requiring difficult oblique or sagittal sacral osteotomies and selective root sacrifice. Through laminectomy and without anterior exposure, a precise full-thickness osteotomy of the sacrum was performed without major technique-related morbidities or complications. This was followed by formal pelvic resection and reconstruction. Surgical margins were adequate in all patients and all tumor-free nerve roots were preserved.     

腹主动脉球囊临时阻断技术在骨盆及骶骨肿瘤切除术的应用进展

骨盆和骶骨肿瘤由于其解剖复杂,周围毗邻重要的血管、神经、内脏器官,且肿瘤发病相对隐蔽,早期症状不明显,发现时肿瘤体积巨大,肿瘤血供丰富。因此手术切除和重建的难度大,最主要的困难仍是大出血的问题,在某些情况下,失血量会危及生命,巨大的手术风险使很多骨肿瘤大夫望而却步。受到战伤腹主动脉球囊成功发挥"血管内止血带"的启示,国内外逐步将其应用于非战伤躯干部位创伤出血救治和外科手术中。北京大学人民医院自2003年开始将低位腹主动脉球囊临时阻断技术应用于骨盆及骶骨肿瘤切除术,至今有超过1500例使用经验,为全世界应用球囊最多的医疗机构。腹主动脉球囊阻断技术的使用主要是针对预计术中出血量较多的患者,参考因素包括患者年龄、肿瘤血供、肿瘤体积大小、肿瘤累及范围、血管条件等。腹主动脉球囊临时阻断的应用大大减少了术中出血,缩短手术时间,增加了手术安全性。但腹主动脉球囊的使用也带来了相应的并发症,如穿刺点血肿、急性动脉血栓形成、假性动脉瘤、动脉闭塞等。本文旨在通过文献回顾,并总结十余年的腹主动脉球囊应用经验,对腹主动脉球囊在骨盆及骶骨肿瘤切除术中的适应证、操作流程、安全性、有效性、并发症预防措施及研究进展进行综述,以期腹主动脉球囊更好的临床推广应用。     

Three-dimensional images for surgical plan of giant sacral schwannoma

OBJECTIVE: Documentation of three-dimensional (3D) images of a giant sacral schwannoma with intrapelvic expansion. SETTING: Nagoya University, Nagoya, Japan. RESULTS: 3D computed tomography (3D CT) showed a destructed bony region clearly. 3D CT angiography clarified the positional relationship between tumor and iliac arteries. Resection procedure was safely completed based on these 3D evaluations. CONCLUSION: 3D images were helpful to make a surgical plan and to complete this complicated resection combined with sacroiliac reconstruction.     

保留对侧骶神经孔的部分骶骨及骶髂关节整块切除术

 目的 探讨累及部分骶骨及一侧骶髂关节的骶骨恶性肿瘤采用保留对侧神经孔、纵行半侧或超半侧骶骨整块切除的手术入路及切除方式。方法 2005年2月至2010年7月间,共有16例累及部分骶骨及一侧骶髂关节的骶骨恶性肿瘤患者接受矢状位纵行半侧或超半侧骶骨(保留对侧骶神经孔)肿瘤整块切除及功能重建手术。男10例,女6例;年龄17~70岁,平均37.9岁。软骨肉瘤5例、Ewing肉瘤3例、恶性神经鞘瘤2例、骨肉瘤2例、恶性骨巨细胞瘤1例、淋巴瘤1例、转移瘤2例。结果手术时间4.0~11.5 h,平均6.5h;术中出血量1500~5500 ml,平均3600 ml 。5例患者为Ⅰ型切除,11例患者为Ⅱ型切除。随访时间21~59个月,平均34.4个月。术后3个月进行功能评估,除3例患者保留患侧S1神经根者外,其余13例均出现患侧足踝跖屈功能障碍。所有16例患者均不同程度地保留了括约肌功能。无围手术期死亡患者。4例(25%)术后出现切口并发症,经手术清创、引流后愈合。7例(43.8%)出现局部复发,6例病灶内手术者中5例局部复发,4例为骶骨侧复发,1例为软组织复发。8例(50.0%)无瘤生存,2例(12.5%)患者带瘤生存,6例(37.5%)患者死于肿瘤。结论 保留对侧神经孔、纵行半侧或超半侧骶骨整块切除具有可操作性,相对于全骶骨切除有着较好的功能学结果。     

Analysis of risk factors for recurrence after the resection of sacral chordoma combined with embolization

Background contextAlthough several authors have already reported on the high local recurrence rate of sacral chordomas after surgical resection, there are no reports on the risk factors for recurrence after resection when combined with preoperative tumor-related blood vessel embolism by digital subtraction angiography (DSA) technique.PurposeTo investigate the factors related to the continuous disease-free survival time (CDFS) after the resection of sacral chordomas combined with embolization.Study design/settingRetrospective review of the signs, images, and immunohistochemical data of patients with sacral chordomas treated with an initial operation combined with transcatheter arterial embolization.Patient sampleTwenty-two patients with sacral chordomas received initial resection combined with transcatheter arterial embolization.Outcome measuresRecurrence, proliferating cell nuclear antigen (PCNA) expression, basic fibroblast growth factor (bFGF) expression, CDFS.MethodsAll cases were selected and followed for an average of 39.2 months. The roles of gender, age, tumor size, tumor location, surgical method, radiation therapy, PCNA expression, and bFGF expression in local recurrence were analyzed using the log-rank test.ResultsSacral chordomas recurred in eight of 22 cases. The CDFS was significantly greater in tumors located below S3 as compared with those above S3. When evaluating PCNA and bFGF expression levels, the CDFS was greater in low expressions rather than high expressions. It was determined that the surgical method used was of prognostic significance to the CDFS.ConclusionsHigher tumor location and higher expressions of PCNA and bFGF will lead to a shorter CDFS. Resecting the tumor as completely as possible will decrease the chances of local recurrence of sacral chordomas.     

Preoperative risk assessment for gastrostomy tube placement in head and neck cancer patients

BACKGROUND: The presentation and definitive surgical treatment of head and neck malignancies have varying impact on postoperative recovery and return of swallowing function, which heretofore has not been well defined. METHODS: We performed a retrospective chart review of 142 patients who underwent extirpative surgery for head and neck cancer. RESULTS: Factors significantly associated with the need for long-term postoperative nutritional support (p < .05) included heavy alcohol use, tongue base involvement and surgery, pharyngectomy, composite resection, reconstruction with a myocutaneous flap, radiation therapy, tumor size, and moderately-to-poorly differentiated histology. Heavy alcohol users were at an absolute risk for gastrostomy tube dependence; patients who underwent radiation therapy, flap reconstruction, tongue base resection, and pharyngectomy were at a two to sevenfold increased risk for gastrostomy tube dependence, respectively. CONCLUSIONS: High-risk patients based on these criteria should receive a feeding gastrostomy at the time of their initial surgical therapy.     

The use of vascularized fibular grafts for the reconstruction of spinal and sacral defects

Background: Large segmental defects of the spine may result from tumor resection as well as infection. The surrounding soft tissue in these situations is often compromised due to radiation exposure or infection. In these situations, in which conventional bone grafting has often failed, we have found vascularized fibular grafts an effective method of achieving bony union. The purpose of this study was to review the results of vascularized bone grafting for complex spinal reconstruction using free fibular transfer. Methods: We performed a retrospective chart review of all patients who underwent multisegmental spinal reconstruction and pelvic reconstruction using posterior instrumentation and free fibula vascularized bone transfer. Results: Twelve patients underwent 14 free fibula transfers (7 anterior and 5 posteriorly placed) for reconstruction of lumbosacral spinal defects. Preoperative diagnoses included tumor, osteomyelitis, and nonunion. Average number of vertebral body resections was four and posterior instrumentation was used for all arthrodeses. Average duration of follow up was 45 months. Two flaps failed (14%), one resulting in nonunion and the other required salvage with an external hemipelvectomy. All remaining flaps healed at a mean time of 4.5 months (range, 3–10 months). Conclusion: Free fibula transfer for complex spinal reconstruction is a reliable means of obtaining bony union for complex lumbar or sacral resections where traditional bone grafting techniques may not be technically feasible. © 2009 Wiley‐Liss, Inc. Microsurgery, 2009.